胸腔积液诊断与处理进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液诊断与处理进展,46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。,胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。胸腔积液诊断与处理4/15/20212胸腔积液诊断中的几个问题在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标,鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用,在病因诊断中最有价值的指标有哪些,诊断结核性胸膜炎哪些指标最好,充分认识肺炎性（旁）积液的诊断4/15/20213,要上好一堂初中体育课并不难，但要上好一堂农村初中体育课就有难度了，因为农村初中体育课它要受场地、器材、设施设备、环境等因素的影响，体育教师按教材内容上课，好多内容就无法完成，为了解决矛盾问题，体育老师就只有自制一些体育器材，根据本校实际和具体情况安排教学内容，在工作中不断地进行了各种教学方法的尝试，下面将近三十年的农村体育教学工作作一个简单的探讨。,一、认真讲解,讲解法是是教师用语言向学生说明动作名称、要领和方法等的一种教学方法。教师带有启发性地讲解，不仅能使学生获得知识，了解动作的要领和方法，而且还能促使学生进行思维，培养学生认识事物、分折问题和解决问题的能力。教师必须具有运用语言进行教学的能力，并逐步提高语言的艺术水平。,1、 教师在备课时要认真阅读大纲，研究教材，确定本课堂所讲内容，切不可灵机一动，想起什么讲什么。讲解要根据课的任务、教材、学生情况的不同来安排。讲解要抓住教材的关键，突出重点。如100m短跑的教材重点是途中跑，而途中跑的重点是后蹬，教学中教师就应着重讲解后蹬技术。讲解时应运用简明扼要的语言，概括出动作的要领。如教起跑，用抬（臀）、移（身）、压（起跑器）、听（发令声）几个字概括了动作的要领，又如篮球教学中的三步上篮，可概括为：一大二小三抬腿。语言简明扼要，生动形象，条理清楚，学生喜欢听，容易懂，记得住。但是一个好的教学口诀，要经过长期认真地总结、提炼才能形成。,2、讲解要符合学生实际，启发学生思维，教师讲解深浅、语言的运用都要符合学生的实际。对高年级的学生，可以运用他们已经有的知识进行讲解，如讲解弯道跑为什么要求身体向内倾斜时，可以联系“离心力”的物理知识进行分析。对低年级学生可以联系生活常识进行讲解，如利用火车轨道在拐弯处外侧高于内侧的道理来说明人在跑弯道时也应向内倾斜。,3、讲解要注意时机和形式。体育教学当中，大部分时间是让学生练习，在学生练习过程中，教师要针对具体情况，随时提出要求，给予指导。如在做支撑跳跃练习时，应提醒学生快推手；在跑的时候，要提醒学生放松肩部，用力后蹬。但是，在学生做静止用力动作或者做危险性较大的动作时，如单双杠，头肘倒立，教师不要做过多的讲解，以免分散学生的注意力，引起伤害事故。课上的讲解除集中进行外，要加强个别讲解。,二、多示范,示范法是指教师通过具体动作范例，使学生直接感知所要学习的动作的结构、顺序和要领的一种教学方法。,由于体育教学是教师向学生教动作技术，发展学生身体的过程，所以示范法是体育教学的重要方法之一。教师的正确示范不仅能使学生直观的建立正确的动作概念，而且也能引起学生学习的兴趣，调动学生学习的积极性。,运用示范法要注意以下几点：,1、有明确的目的。教师每一次示范必须有明确的目的。在备课时，要根据课的任务、教材特点、学生情况来安排什么时间示范、示范多少次、重点示范什么。在教新教材时，为了使学生建立完整的动作概念，一般可先做一次完整动作的示范，然后根据教材情况做重点示范。动作的关键环节还应尽量放慢示范的速度，边示范边讲解。在进行复习教材时，则应根据学生对教材掌握的具体情况，做有针对性的示范。对低年级学生，由于他们的抽象思维能力差，模仿能力强，应多示范，少讲解。对高年级学生，由于他们的认识已由具体形象思维过渡到抽象思维，可适当减少示范的比重，加强对动作的技术分析。为了达到示范的目的，要向学生明确地讲清楚看什么、怎样看、使学生边看边想。必要时，还可以用正误对比的方法进行示范，加深学生对动作的理解，防止和纠正错误动作。,2、示范要正确，力争每次示范成功。学生掌握动作的过程，从生理学角度讲，其本质都是条件反射的建立与巩固的过程，是条件刺激物（示范、讲解等）和无条件刺激物（肌肉感觉）相结合的结果。教师示范不正确，就会使学生对动作概念理解不清楚，就会出现错误动作，错误动作经过多次重复，就会形成错误的动力定型。所以教师必须认真地做好每一次示范时，每次示范力争做到正确、熟练、轻快、优美。由于学生对新事物感兴趣，在教师第一次示范时，他们的注意力特别集中，留下的印象也最深刻，所以教师应特别注意做好第一次示范。,3、注意示范的位置和方向。示范的位置和方向如何，会影响示范的效果。示范位置的选择要根据学生的队形（为了使学生看得清楚，调动队形也是必要的，但应尽量减少调动）、动作结构的特点和安全要求而定。一般示范者要站在学生的正面，与学生视线垂直，使全部学生都能看清楚。,示范位置与方向的选择，还应考虑到阳光、风向、周围环境等情况，不要使学生面向阳光或迎风，尽量避开繁华和有特殊物的方向，以便集中学生的注意力。,4、示范与讲解相结合，与学生练习相结合。示范与讲解相结合，能使学生的直观（看到的）和思维（通过示范和讲解使学生思考动作的技术要求）结合起来，收到更好的效果。,教师领着学生练习（如武术），把教师的示范与学生的练习结合起来，使学生把看到的（条件刺激）立即与肌肉活动联系起来，能提高学生掌握动作的速度。但是，有些动作（如器械体操）在学生练习时，教师不宜进行示范，否则会引起伤害事故。,5、除了教师亲自做示范之外，也可由动作掌握较好的学生做示范，这样不仅可以起到与教师示范的相同作用，还能增强学生学习的信心。如果有条件，还应利用直观教具（如照片、画片等）进行教学。但使用时要防止学生注意力的转移，或流于形式。,三、体育课怎样运用完整教学法和分解教学法,完整法是从动作开始到结束，不分部分、段落，完整地进行教学的方法。完整法的优点是一般不会破坏动作结构，不会割裂动作与动作之间的内在联系，便于学生完整地掌握教材；缺点是不易使学生较快地掌握教材中比较关键和较难的要素和环节（即重点、难点）。完整法多用于动作比较简单，学生容易掌握的教材。有些教材虽然比较复杂，但是用分解法会明显地破坏动作结构，这样的教材一般也用完整法进行教学。,众所周知，“教育是立国之本，科技是强国之路”。伴随着21世纪的来临，一场以高科技、信息为主导的知识经济革命浪潮即将到来。在这场充满着机遇和挑战的浪潮中，对教育提出了新的要求。与应试教育完全不同的素质教育改变传统的教育思想，面向全体学生，充分发展学生个性，真正使学生在德、智、体、美、劳等方面全面发展，切实提高学生素质，不仅教给学生文化知识，更重要的是教会学生如何求知、如何做人、如何健体、如何审美，使学生走向社会能适应当地经济建设发展的需要。在语文教学中，我们教育工作者应当怎样运用创新手段对学生进行素质教育，怎样在创新中培养学生的素质和能力呢？,一、教法创新培养语言素质,语文是各门学科的基础学科，语言素质是语文综合能力的体现，包括正确理解和运用祖国语言文字知识，进行听、说、读、写的基本技能训练。培养学生的语言素质主要包括掌握汉语语音、汉字的书写、形近字的区别、多音、多义字使用，语汇、语法规则，能辨别和造出符合汉语语法要求的规范句子，在书面表达及口头表达时，注意所使用语言的准确性、严密性、逻辑性。为了能达这一目的，在实际教学中可引入新的教学方法注意处理好以下关系：,1. 掌握知识与培养能力的关系。,我们的汉字是表意文字，形声字大约占90%，但是每个形声字所用的“音”仍是一个象形的符号，并非直接标出读音，在学习中不可一概“有边读边，无边读中间”。在积累知识时，要注意与培养能力相结合，教学时不仅要让学生“活学”，而且要“活用”。在教学中注意做到精讲多练，在特定语言环境下通过多种形式和直观手段理解和运用语言。,2. 坚持普通话教学，创设语言环境，处理好方言与普通话的关系。,培养学生的语言能力，听说与读写不可偏废，但长期以来，语文教学往往只侧重对学生读写能力的训练，而忽视了在实际生活中更为频繁运用的听说能力的培养。农村小学更为突出，一方面受当地方言影响一一教师语音不准；另一方面受应试教育影响一一听说不考。事实上每个地区的方言都有其自身特点，作为语文教育工作者只要稍加留意，与普通话比较，找出其特点，在教学中有意识地教学生纠正并不难。例如：有的地区方言中声母比普通话少了舌尖后音zh，ch，sh，r，多了一个普通话中没有的声母（厄音）；韵母中不少地区没有后鼻音，声韵配合也有出入。以致于普通话常把“知识”读威“鸡习”音，“吃”该做“奇”，“爱”变成ai“名”“民”不分，“弹”“堂”难辨。,坚持普通话教学，不仅创议了语言环境，而且师生都会在这种环境下达到“教学相长”纠正方音，共同提高口头表达能力。,3. 语言文字与文化传统的关系。,语言文字是文化的载体，一个人不了解所学语言的文化背景，那么他就不能学好和使用好这种语言。我们的汉语作为一种方块字，具有特别的稳定性。古代四大文明古国，巴比伦、古埃及早就被波斯所灭，古印度早就被回回所灭，唯有中国源远流长不断发展、不断强盛，这其中包含特定文化历史背景，一脉相承的汉字让今人读得懂祖先几千年留下的文化遗产，这是所有拼音文字无法比拟的。随着科技发展进入电脑时代，曾有人断言汉字将会遭到淘汰，但汉字凭借基本笔画偏旁部首及其他零部件，不但与电脑完美结合，而且发展极为迅速。此外，在联合国同样一份文件用汉字打印可节省纸张三分之一，更显汉字魅力，倍受世人推崇。因此，汉字虽然在学习上难学难认难记，想想其文化背景，作为中国人热爱祖国、热爱祖国语言文字，努力学好汉语又有何难呢？,二、手段创新培养智力素质,开发智力是语文教学中素质教育的又一重要内容。开发智力是培养特长发展学生个性的重要途径，主要包括注意、观察、记忆、思维等能力的培养。,1. 注意力的培养。,注意力不仅对学生掌推语言知识，训练技能有意义，而且对发展其个性也有着重要意义。为了让学生保持注意力，增强学习效果，提高课堂效益，“教学时尽可能使用直观教具，充分利用现代教学手段进行教学，有条件的可把有关语文内容制作成多媒体教学软件（课件CAI），或编排课本剧激发学生学习兴趣，培养学生有意注意。,2. 记忆力的培养。,古人云：“读书百遍真意自见”，学语文，对范文名篇名段不妨开展朗读比赛，多读、多记、多背；对于重要的语文基础知识，指导学生自己动手，按课按单元及时整理归类复习，只要坚持到读完中学，学生就有一本把知识点串在一起的复习笔记，通过强化训练定能不断提高学生的记忆力，在一定程度上纵横连贯，前后比较，加深理解，在理解的基础上记忆，学习也就变得有趣而充满情趣、活力。,3. 思维能力的培养。,思维是在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动，是认识结构中的核心成分。语文教学中，教师可根据学生的年龄和思维特征，结合教材的内容提出相应的要求，如在初中语文开始接触说明文的有关知识时，先从了解说明文体、说明要抓住事物特征开始，逐步深入到说明方法、说明顺序、说明语言等，这实际上是一种由低级思维上升到高级的思维的过程。,本文仅从以上两方面粗略谈了语文教学中的素质教育的一些认识，实际上素质教育具有丰富的内涵，远远不是这么简单，许多问题有待广大语文教育工作者不断研究、不断加深认识，以提高语文教学效益。,胸腔积液诊断与处理进展46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,胸腔积液诊断与处理进展课件,胸腔积液诊断与处理进展课件,胸腔积液诊断与处理进展课件,胸腔积液诊断与处理进展课件,寻找胸腔积液的病因,渗出液,的常见病因：,（一）结核性,胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。,胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。,胸膜活检的阳性率高。,PPD试验强阳性。,8/15/2024,6,寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因：8/25/20236,寻找胸腔积液的病因,（二）类肺炎性,胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。,8/15/2024,7,寻找胸腔积液的病因 （二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿,外观,漏出液,透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018；,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018,血性,胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞,乳状胸水多为乳糜胸。,巧克力,色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色,胸水可能为曲霉菌感染。,黄绿色,胸水见于风湿性关节炎。,8/15/2024,8,外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.0,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。,漏出液的细胞数常少于10010,6,/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过50010,6,/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。,脓胸时白细胞多达1000010,6,/L以上。，,恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,8/15/2024,9,细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细,PH,正常,胸水PH接近7.6。,PH降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.4）,PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,8/15/2024,10,PH 正常胸水PH接近7.6。8/25/202310,病原体,胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,8/15/2024,11,病原体 胸水化验查找细菌及培养，有助于病,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。,漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。,8/15/2024,12,蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于,类脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。,甘油三酯含量1.24mmol/L。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。,8/15/2024,13,类脂 乳糜胸 8/25/202313,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量可3.3mmol/L。,8/15/2024,14,葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。8/2,酶,LDH,：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,腺苷脱氨酶,（,ADA,）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。,8/15/2024,15,酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血,免疫学检查,结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD,4,+为主,r-干扰素200g/ml。,恶性胸水：T淋巴细胞增高。,系统性红斑狼疮胸水：C,3,、C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。,类风湿关节炎胸水：C,3,、C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,8/15/2024,16,免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主8/,肿瘤标志物,癌胚抗原,（,CEA,）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,8/15/2024,17,肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比,区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透明、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,8/15/2024,18,区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观清澈透明、不凝固透明或,明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查,胸液分析 胸腔穿刺实验室检查, ,渗出液 漏出液 第一步, ,进一步检查 结合临床 第二步,明确病因 做出诊断,胸腔积液的诊断步骤,Light,之二部法,8/15/2024,19,明确有无胸腔积液 临床表现影,英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程,病史 临床检查 影像学,临床表现提示漏出液？,如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止,不是 ,胸腔穿刺 （超声引导）,查：细胞学、蛋白、LDH、PH,革蓝染色培养和药敏AFB和培养,疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯,不是, 血胸 红细胞压积,是漏出液吗？ 是治疗病因 脓胸 离心,不是,8/15/2024,20,英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程病史 临床检查,胸液分析能明确诊断？是给予治疗,不能,进行胸部增强CT, ,考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检 +/-置管引流缓解症状,或VATS, ,发现病因？是给予相应治疗,不是,重新考虑可治疗的疾病,如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤,密切观察下等待通常是合适的,8/15/2024,21,指南要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应,在临床评估中应采集准确的用药史,很多药物能引起胸腔积液,如 胺碘酮 呋喃妥因等,8/15/2024,22,指南要点 双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该行抽液，,指南要点,胸穿,用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中；,查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养,胸液分析,胸液外观、气味应给予记录,胸液红细胞压积对诊断血胸有用,鉴别渗出液和漏出液,8/15/2024,23,指南要点胸穿8/25/202323,指南之要点,PH,所有的非脓性积液都应检测,在感染性积液，PH7.2是胸导管引流的指证,葡萄糖,胸液葡萄糖1.6mmol/L,RA的可能性很小,淀粉酶,如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检查淀粉酶,8/15/2024,24,指南之要点PH8/25/202324,指南要点,乳糜胸和假乳糜胸,如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和胆固醇,乳糜胸的常见病因：,肿瘤：淋巴瘤 转移瘤,创伤：手术 穿透伤,其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病,肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性,假乳糜胸,结核 RA 治疗不彻底的脓胸,8/15/2024,25,指南要点乳糜胸和假乳糜胸8/25/202325,乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别,假乳糜胸 乳糜胸,甘油三酯 1.24mmol/L,胆固醇 5.18mmol/L 10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞,WBC 1万 化脓性炎症,N% 50 急性胸膜炎,GLU(mg/dl) 1000 肺炎性积液 恶性肿瘤,PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤,8/15/2024,28,胸液化验的有用指标 指标 异,典型病例,女，29岁，发热胸痛一个月,双侧胸腔积液，左侧为著,胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+）,细胞总数 8320 WBC 820 单核75%,LDH 320 U/L,蛋白 42 g/L,ADA 43 U/L,反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-）,免疫检查；ANA ENA ANCA (-),实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现,8/15/2024,29,典型病例女，29岁，发热胸痛一个月8/25/202329,典型病例,行内科胸腔镜检查,病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-）,诊断结核，出院继续给予抗痨治疗,出院后胸液反复出现，每周抽液两次,同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减少,两个月后复查超声， 极少量积液,8/15/2024,30,典型病例行内科胸腔镜检查8/25/202330,肺炎性积液的概念,肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液,脓胸:胸膜腔内脓液,复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液,8/15/2024,31,肺炎性积液的概念肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸,典型病例,患者，男性，40岁,主诉: 咳嗽10天 ，发热、胸痛3天,胸片：左侧胸腔积液,超声：左侧包裹性积液，多个分隔,胸液分析：黄色微浊 比重1.020,细胞数4000 白细胞3600 多核90%,蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/L,LDH 1552 U/L ADA 35U/L,8/15/2024,32,典型病例患者，男性，40岁8/25/202332,肺炎性积液概况,英国57%的肺炎患者发生胸腔积液,大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓原发性胸腔感染。,细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、厌氧菌等。,8/15/2024,33,肺炎性积液概况英国57%的肺炎患者发生胸腔积液8/25/20,肺炎性积液概况,进展过程：,单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液） 复杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是脓性） 脓胸。,诊断与评估：,积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液的化学性检查,8/15/2024,34,肺炎性积液概况进展过程：8/25/202334,肺炎性积液的特征,阶段 大体观 积液分析 说明,单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即,LDH2.2mmol/L 引流缓解症状,培养无细菌,复杂性 清亮或 PH1000iu/L,GLU2.2mmol/L,革兰染色/培养可阳性,脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流,胸液不需生化检查,8/15/2024,35,肺炎性积液的特征阶段 大体观 积液分析,胸腔感染诊治流程,病史、体检和CXR,胸腔积液以及感染证据?,是,抗生素,超声引导,取样失败？,考虑CT并,诊断性胸穿取样 积液太少？ 在影像引导,再次穿刺,脓胸？,8/15/2024,36,胸腔感染诊治流程病史、体检和CXR8/25/202336,脓液？,胸液PH和微生物学,不是 重复胸液取样,革兰染色和/或,是 培养阳性和/或,PH7.2 临床反应差,胸腔置管 观察 除非临床有,置管指证,是 不是,8/15/2024,37,脓液？8/25/202337,患者病情好转,（液体被引流脓毒症状改善） 拔除胸管,第57天,拍CXR检查胸管位置,增强CT检查评估胸管 继续抗菌治疗门诊复查,和残留积液,尽早与胸外科合作,病人适合根治疗法吗 不是,外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗,8/15/2024,38,患者病情好转8/25/202338,肺炎性积液的处理原则,1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取样?,所有患者,2、何时进行胸腔置管引流？,脓性积液或浑浊积液应立即置管引流,非脓性积液中革兰染色或培养发现病菌,所有非脓性积液怀疑感染时应检测PH值,如果PH7.2应予以置管引流,3、 不符合以上置管条件的肺炎积液如果临床改善满意，只用 抗菌素治疗。,如果 临床改善不佳，应重新评估，很可能需要置管引流。,8/15/2024,39,肺炎性积液的处理原则1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取,4、胸腔置管引流,引流管管径大小并没有统一认识,如果使用小口径可弯曲导管建议定期冲洗以 免堵塞，如果是脓液建议使用大口径导管,置管位置准确比管径更重要,置管引流后24小时，临床和影响表现明显改 善，否则考虑：引流不满意；抗菌素选用不合理。,8/15/2024,40,4、胸腔置管引流8/25/202340,抗菌素应用原则,所有患者都应接受抗菌素治疗,只要有可能应根据细菌培养结果知道用药,如果培养阴性，抗生素应覆盖社区获得性病原菌和厌氧菌,医院获得性脓胸需要更广谱的抗生素覆盖,青霉素和头孢类对胸膜腔都有很好的渗透性，不需要把抗生素直接注入胸腔,青霉素类对很多需氧菌和厌氧菌耐药,应避免使用氨基甙类抗生素，其对胸膜腔的渗透性差，在酸性环境中可能没有活性,8/15/2024,41,抗菌素应用原则 所有患者都应接受抗菌素治疗8/25/2,抗生素治疗疗程,没有临床试验证据，仍存在争议大约需要数周，如果引流好，治疗3周比较合适,如果需要长期治疗，在退热和脓毒综合征消退后，通常改为口服联合用药,8/15/2024,42,抗生素治疗疗程8/25/202342,培养阴性胸膜腔感染的初始抗生素方案,感染起源 静脉抗生素治疗 口服抗生素治疗,社区获得性 头孢夫辛1.5g tid iv+,甲硝唑 400mgtidpo 阿莫西林1g tid +,或500mgtid iv 克拉维酸125mg tid,青霉素G1.2g qid iv+,环丙沙星400mg bid iv 阿莫西林 1g tid +,美罗培南1g tid+ 甲硝唑400mgtid,甲硝唑400mg tid po,或者500mg tid iv 克林霉素300mg qid,医院获得性 哌拉西林+他唑巴坦4.5gtid iv,头孢他定 2g tid iv,美罗培南1g tid iv+,甲硝唑,8/15/2024,43,培养阴性胸膜腔感染的初始抗生素方案感染起源 静脉抗生,谢谢！,8/15/2024,44,谢谢！8/25/202344,谢谢！,61,、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。,CocoChanel,62,、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。,刘向,63,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,孔丘,64,、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。,海贝尔,65,、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。,杰纳勒尔,乔治,S,巴顿,谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoCha,