黄疸意识障碍课件

, ,2005-11-28 , , , ,*,西医内科学教研室,岳阳临床医学院,黄疸,Juandice,西医内科学教研室,黄疸Juandice西医内科学教研室,1,定义：血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜发黄的症状和体征。,1.正常总胆红素1.7,17.1mol/L,结合胆红素(,CB)03.42mol/L,非结合胆红素(,UCB)1.713.68mol/L,2.,隐性黄疸:17.134.2,mol/L(,临床不易察觉),3.出现黄疸:=34.2,mol/L,定义：血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜发黄的症状和体征。1.正,2,二.分类,1.按病因学分类：,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,先天性非溶血性黄疸,2.按胆红素性质分类：,以非结合胆红素增高为主的黄疸,以结合胆红素增高为主的黄疸,二.分类1.按病因学分类：2.按胆红素性质分类：,3,三.病因、发病机制和临床表现,西医内科学教研室,三.病因、发病机制和临床表现西医内科学教研室,4,（一）,溶血性黄疸,西医内科学教研室,（一）溶血性黄疸西医内科学教研室,5,1.病因和发病机制,凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸：,1.先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症）；,2.后天性获得性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病等）。,机制,：红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力；,溶血造成的贫血、缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，非结合胆红素在血中潴留,黄疸,。,1.病因和发病机制凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸：,6,2.临床表现,黄疸为轻度，呈浅柠檬色。,急性溶血：,发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，伴不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。,慢性溶血,（多为先天性）：伴贫血和脾肿大。,2.临床表现黄疸为轻度，呈浅柠檬色。,7,3.实验室检查,1.血清,TB，UCB，CB,基本正常。,2.,UCBCB,形成代偿性增加肠道内,CB,尿胆原粪胆素粪色加深；,3.肠内尿胆原重吸收至肝内者，肝处理能力血中尿胆原从肾排出尿中尿胆原 （无胆红素）。,4.急性溶血，尿中血红蛋白排出，隐血试验（+）。,5.血液检查：贫血、网织红细胞、骨髓红细胞系列增生旺盛。,3.实验室检查1.血清TB，UCB，CB基本正常。,8,（二）肝细胞性黄疸,西医内科学教研室,（二）肝细胞性黄疸西医内科学教研室,9,1.病因和发病机制,各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。,1.病因和发病机制各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸：病,10,2.,临床表现：,皮肤粘膜浅黄色至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向 。,3.,Lab：,血中,CB、UCB,黄疸型肝炎：,CB,幅度多高,于,UCB,尿中,CB,定性试验（+），尿,胆原因肝功能障碍而,血检：不同程度肝损。,2.临床表现：皮肤粘膜浅黄色至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者,11,（三）.胆汁淤积性黄疸,西医内科学教研室,（三）.胆汁淤积性黄疸西医内科学教研室,12,1.病因和发病机制,肝内性,肝内阻塞性胆汁淤积,肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（华支睾吸虫病）,肝内胆汁淤积,毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（氯丙嗪、,甲基睾丸酮）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发,性黄疸,肝外性,胆总管结石、狭窄、炎性,水 肿、肿瘤及蛔虫等阻塞,1.病因和发病机制 肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积,13,2.临床表现,1.皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色；,2.皮肤瘙痒；,3.心动过缓；,4.尿色深；,5.粪色变浅或呈白陶土色。,2.临床表现1.皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿,14,3.实验室检查,血清CB,尿胆红素试验（+）,尿胆原、粪胆素或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇,3.实验室检查血清CB,15,（,四）先天性非溶血性黄疸,系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见。,（四）先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄,16,1.,Gilbert,综合征：,肝细胞摄取,UCB,功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，血中,UCB,黄疸（肝功能正常）。,2.Crigler-Najjar,综合征：,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，,UCB,不能形成,CB，,血中,UCB,黄疸；,UCB,核黄疸，见于新生儿，预后极差。,3.,Rotor,综合征：,肝细胞对摄取,UCB,和排泄,CB,存在先天性障碍血中胆红素黄疸。,4.,Dubin-Johnson,综合征：,肝细胞对,CB,及某些阴离子（靛青绿、,X,线造影剂）向毛细胆管排泄发生障碍血清,CB,黄疸。,1.Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内,17,四.辅助检查,1.,B,型超声波检查,2.,X,线检查,3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影（,ERCP）,4.,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC）,5.,电子计算机体层扫描（,CT）,6.,磁共振成像（,MRI）,7.,放射性核素检查,8.肝穿刺活检及腹腔镜检查,四.辅助检查1.B型超声波检查,18,五.伴随症状,1.,伴发热,：,急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、,败血症、大叶性肺炎。,先发热后黄疸：,病毒性肝炎、急性溶血。,2.,伴上腹剧烈疼痛：,胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；,伴右上腹剧痛、寒战、高热、黄疸,Charcot,三联征：,急性化脓性胆管炎；,持续性右上腹钝痛或胀痛：,病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝癌。,3.,伴肝肿大：,轻度或中度，质地软或中等硬度，表面光滑：病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞；明显肿大、质地坚硬，表面凹凸不平有结节者：原发性或继发性肝癌；,肿大不显，质地较硬边缘不整，表面有小结节感者：肝硬化。,4.,伴胆囊肿大：,胆总管梗阻（胰头癌、胆总管癌、壶腹癌）。,5,.,伴脾肿大：,病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤。,6.,伴腹水：,重症肝炎、肝硬化失代偿、肝癌。,五.伴随症状1.伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、,19,六.问诊要点,1.确定是否有黄疸,2.黄疸的起病,3.黄疸伴随的症状,4.黄疸的时间与波动情况,5.黄疸对全身健康的影响,总之：先确定高胆红素类型，再确定黄疸的病因。,六.问诊要点1.确定是否有黄疸,20,意识障碍,人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重者昏迷。,西医内科学教研室,意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由,21,意识：指中枢神经系统对体内、外刺激的应答力。,包括：觉醒状态和意识内容。,清醒的意识表现为觉醒状态正常，有良好的定向力（包括对时间、空间、人物的判断力）；意识内容正常，即精神活动正常（包括知觉、记忆、思维、推理、判断、情感等）。,意识：指中枢神经系统对体内、外刺激的应答力。包括：觉醒状态和,22,一.病因,1.,重症急性感染,败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）,2.,颅脑非感染性疾病,脑血管疾病,脑占位性疾病,颅脑损伤,癫痫,3.,内分泌与代谢障碍,尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症,4.,心血管疾病,重度休克、心律失常引起,Adams-Stokes,综合症,5.,水、电解质平衡紊乱,稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒,6.,外源性中毒,安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、,CO、,酒精、吗啡,7.,物理性及缺氧性损害,高温中暑、日射病、触电、高山病,一.病因1.重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹,23,二.发生机制,脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常,脑细胞代谢紊乱,网状结构功能损害、脑活动功能减退,意识障碍。,意识内容,记忆、思维、定向力、情感,（,大脑皮质功能活动）,通过视、听、语言和复杂运动,等与外界保持紧密联系的能力,意识,“开关”系统,经典的感觉传导径路（特意性上行,投射系统）,脑干网状结构（非特异性上行投射系统）,意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球的损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，可引起不同程度的意识障碍。意识开关系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，产生意识内容。,开关系统不同部位、不同程度的损害可发生不同程度的意识障碍。,二.发生机制脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑细胞,24,临床表现分类,1,、意识水平下降的意识障碍：,嗜睡；,昏睡；,昏迷（浅、深）。,2,、伴意识内容改变的意识障碍：,意识模糊；,谵妄。,临床表现分类1、意识水平下降的意识障碍：,25,三.临床表现,1.嗜睡：,最轻的意识障碍，病理性倦睡，陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后再入睡。,2.意识模糊：,意识水平轻度下降，较嗜睡为深，能保持简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,3.昏睡：,接近于人事不省的意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下（压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。,4.昏迷：,严重的意识障碍，意识持续的中断或完全丧失，可分三阶段。,三.临床表现1.嗜睡：最轻的意识障碍，病理性倦睡，陷入持续的,26,昏迷,1.,轻度昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。,2.,中度昏迷：,对周围事物及各种刺激均无反应，剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,3.,深度昏迷：,全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,4.,谵妄：,以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，见于急性感染的发热期间或某些药物中毒（颠茄类药物、急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）、循环障碍、中枢神经疾患。,昏迷1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无,27,特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）,表现为“觉醒状态”存在，如双眼睁开，开闭自如，眼球无目的地运动，“觉醒睡眠”周期保存或紊乱，而“意识内容”丧失，如知觉、语言、运动反应丧失。,特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）表现为“觉醒状态”存在，如双眼,28,1,、去皮质综合征,2,、无动性缄默症,3,、持续性植物状态,1、去皮质综合征,29,四.伴随症状,1.伴发热,2.伴呼吸缓慢,3.伴瞳孔散大,4.伴瞳孔缩小,5.伴心动过缓,6.伴高血压,7.伴低血压,8.伴皮肤粘膜改变,9.伴脑膜刺激征,10.伴偏瘫,四.伴随症状1.伴发热,30,五.问诊要点,1.起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；,2.有无相关伴随症状；,3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺心、外伤等病史；,4.有无服毒及毒物接触史。,五.问诊要点1.起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；,31,问诊,病史采集,西医内科学教研室,问诊病史采集西医内科学教研室,32,一.问诊的方法与技巧,1.从礼节性的交谈开始,2.由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问,3.避免暗示性提问和逼问,4.避免重复提问,5.避免使用有特定意义的医学术语,6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况,一.问诊的方法与技巧1.从礼节性的交谈开始,33,二.问诊的内容,（一）.一般项目,（二）.主诉,（三）.现病史,1.起病情况与患病时间,2.主要症状的特点,3.病因与诱因,4.病情的发展与演变,5.伴随症状,6.诊治经过,7.病程中的一般情况,二.问诊的内容（一）.一般项目,34,（四）.既往史 （七）.婚姻史,（五）.系统回顾 （八）.月经史,（六）.个人史 生育史,1.社会经历 140,4,8,24,2.职业及工作条件,（九）.家族史,3.习惯与嗜好,4.有无不洁性交史,（四）.既往史 （七）.婚姻史,35,三.特殊情况的问诊技巧,1.缄默与忧伤,2.焦虑与抑郁,3.多话与唠叨,4.愤怒与敌意,5.多种症状并存,6.文化程度低下或语言障碍,7.重危、晚期患者,8.残疾患者,9.老年人,10.儿童,11.精神疾病患者,三.特殊情况的问诊技巧1.缄默与忧伤7.重危、晚期患者,36,