资源描述
,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,1,门脉高压症,:是指门静脉压力增加,门静脉系统血流受阻和,/,或血流量增加,导致门静脉及其属支血管内静力压升高,伴侧支循环形成的一组临床综合征,包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血(,Esophegeal variceal bleeding,EVB,)等。,EVB,的病死率最高,预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要 。,门脉高压症:是指门静脉压力增加,门静脉系统血流受阻和/或血流,2,控制急性,EVB,预防食管胃静脉曲张出血,分为,:,一级预防主要针对首次出血,二级预防主要针对再出血,改善肝脏贮备功能,控制急性EVB,3,12-24,小时内胃镜检查是诊断,EVB,唯一可靠的诊断方法。,非侵入性评估方法:,Child-Pugh,、,MELD,、血小板计数、纤维蛋白原等,腹部彩超及超声内镜检查,螺旋,CT,及门静脉血管成像,磁共振血管成像,肝脏弹性检测,肝静脉压力梯度,(HVPG),12-24小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的诊断方法。,4,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是:,使,HVPG,下降至,12mmHg,以下和,/,或从基线水平下调至少,20,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此,治疗目标是:,5,Step1,预防首次出血,Step2,Step3,控制急性活动性出血,防治再出血,Step1预防首次出血Step2Step3 控制急性活动性出,6,1.EGD,检查是诊断,GOV,和,EVB,的金标准,能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断(,A1,)。,2.B,超、,CT,、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断(,B1,)。,1.EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准,能对曲张静脉所在,7,3.,初次确诊肝硬化的患者均应常规行,EGD,检查以筛查其是否存在,GOV,及其严重程度(,B1,)。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每,2,年,1,次胃镜(,C1,)。轻度静脉曲张每年,1,次胃镜。失代偿期肝硬化患者,0.5-1,年,1,次胃镜(,C1,)。,4.,有条件的医院可进行,HVPG,检测,,HVPG5mmHg,存在门脉高压,,HVPG10mmHg,可发生静脉曲张,,HVPG12mmHg,可发生,EVB,,,HVPG20mmHg,提示预后不良(,A1,)。,3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在,8,防止曲张静脉的形成,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。,预防中等,-,大的曲张静脉破裂出血。,防止并发症发生。,防止曲张静脉的形成,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。,9,5.,非选择性,受体阻滞剂:中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(,A1,)。非选择性,受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选,EVL,(,B2,)。,6.,不推荐,无食管静脉曲张者使用非选择性,受体阻滞剂用于一级预防(,B1,)。,5.非选择性受体阻滞剂:中、重度食管静脉曲张、出血风险较大,10,7.,普萘洛尔起始剂量为,10mg,、每日,2,次,可渐增至最大耐受剂量;,卡维地洛,起始剂量为,6.25mg,、每日,1,次,如耐受可于,1,周后增至,12.5mg,、每日,1,次;纳多洛尔起始剂量,20mg,、每日,1,次,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。,8.,应答达标的标准:,HVPG,下降至,12mmHg,以下或较基准线水平下降,20%,。若不能检测,HVPG,,则应使静息心率下降到基础心率的,75%,或静息心率达,50-60,次,/min,(,A1,)。,7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次,可渐增至最大耐受剂,11,禁忌症,:,窦性心动过缓,支气管哮喘,慢性阻塞性肺部疾病,心力衰竭,低血压,房室传导阻滞,胰岛素依耐性糖尿病,肝功能,Child-PughC,级,急性出血期。,副作用:,头晕、乏力、,嗜睡、,呼吸困难、,腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、,性功能障碍,等,。,16,20,患者出现药物副作用,其中,6,12,的患者因严重的副作用而被迫终止治疗 。,禁忌症:窦性心动过缓,支气管哮喘,慢性阻塞性肺部疾病,心力衰,12,9. D1.0,:择期,EVL,,或每半年一次内镜检查(,B1,)。,10. D1.5-2.0,:食管静脉曲张择期,EIS+,贲门部组织胶注射,或每,3,个月到半年一次内镜检查;食管以外曲张静脉组织胶注射,或每,3,个月到半年一次内镜检查(,C2,)。,11. D2.0/Rfl,,,3,个月内进行治疗(,C2,)。,12.,不推荐,EVL,用于一级预防(,B1,)。不推荐各种门体分流手术和,TIPS,用于一级预防(,A2,)。,不推荐,EVL,联合非选择性,受体阻滞剂同时用于一级预防(,C2,)。,9. D1.0:择期EVL,或每半年一次内镜检查(B1)。,13,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治课件,14,病史与体征,病因线索,出血严重程度评估,-,血流动力学是否稳定,出血病因的确诊,-,急诊胃镜,有无基础肝病存在及严重程度,有无感染等并发症存在,病史与体征病因线索,15,一般治疗:,卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路,药物治疗:,液体复苏(,使血红蛋白维持在,8g/dl,以上,)、输血,血管活性药物:,生长抑素,/,奥曲肽,抗利尿激素,/,特利加压素,抗生素,(三代头孢,/+,喹诺酮),PPI,内镜治疗,(,EBL,、,EST,)、三腔二囊管压迫止血,外科手术,(,TIPS,),一般治疗:卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路,16,轻度,1000ml,1,、每日出血量,510ml,,隐血试验阳性,2,、每日出血量,50-70ml,可引起黑便,3,、胃内积血,250300ml,以上可引起呕血,4,、一次出血量,400ml,,一般无全身症状,5,、出血量,400500ml,,可出现全身症状,6,、出血量,1000ml,,周围循环衰竭,轻度 1,17,血容量的恢复要适当保守,,Hb,下降,1,克,失血量约为,400ml,,过度输血或输液可能导致继续或重新出血,避免仅用盐溶液补足液体,否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积,必要时应及时补充血浆、血小板等,血容量充足的指征,收缩压,90mmHg120mmHg,脉搏,100,次,/,分,尿量,40ml/H,临床表现: 神志清楚,/,好转;无明显的脱水貌,血容量的恢复要适当保守, Hb下降1克,失血量约为400ml,18,间断呕血或,/,和便血,收缩压降低,20mmHg,以上或,HR,增加,20,次,/,分,继续输血才能维持,Hb,稳定,1,6h,内输血,4,单位以上,生命体征不稳定,(,收缩压,70mmHg,HR,100,次,/,分或,HR,增加,20,次,/,分,2,3,药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,,Hb,下降,3g/dl,以上,72h,内出现以下表现之一者,为继续出血,间断呕血或/和便血,收缩压降低20mmHg以上或HR增加2,19,出血控制后再次有活动性出血,呕血或,/,和便血,收缩压降低,20mmHg,以上或心率增加,20,次,/,分,在没有输血的情况下,,Hb,下降,3g/dl,以上,早期再出血,出血控制后,72h,6,周内出现活动性出血,(30-40%),最初,5d,内再出血的风险最高,发生率达到,40,尤其在最初的,48h,72h,内再出血风险最高,迟发性再出血,6,周后出现活动性出血,(32-84%),出血控制后再次有活动性出血,20,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治课件,21,13.,急性,EVB,,生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似,作为一线治疗方法,疗程,3-5,天(,A1,)。,14.,抗生素,降低,EVB,再出血率及病死率,作为肝硬化,EVB,的辅助治疗(,A1,)。(旧版推荐用喹诺酮,耐药者用头孢类,新版相反,首先头孢三代),13.急性EVB,生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似,作,22,15.,生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜治疗的安全性和效果,降低内镜治疗后近期再出血率,一般应用不超过,72,小时(,A1,)。,16.,PPI,可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率,作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗(,B1,)。,15.生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜,23,17.,药物治疗失败者,根据医院现有的条件和医生经验,早期实施内镜或,TIPS,(,B1,)。,18.,三腔两囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜,/TIPS,的挽救治疗(,B1,)。,19.,麻醉插管及,ICU,可提高急诊内镜治疗的效果和安全性(,B2,)。,20.Child A/B,级患者,药物或内镜治疗失败者,早期外科手术仍是,EVB,有效方法(,A1,)。,17.药物治疗失败者,根据医院现有的条件和医生经验,早期实施,24,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治课件,25,急性,EVB,出血停止后再出血和死亡的风险很大,对未进行二级预防的患者,,12,年再出血率达,60%,,死亡率达,33%,早期再出血,出血控制后,72h,6,周内出现活动性出血,(30-40%),最初,5d,内再出血的风险最高,发生率达到,40,尤其在最初的,48h,72h,内再出血风险最高,迟发性再出血,6,周后出现活动性出血,(32-84%),急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大,对未进行二级预防,26,非选择性,受体阻滞剂:心得安、卡维地洛,内镜治疗,联合治疗,TIPS,外科分流手术,肝脏移植,非选择性受体阻滞剂:心得安、卡维地洛,27,与外科分流术比较,是微创手术,并发症少,与,EVL,比较,,1,年生存率高,再出血率低。,与药物治疗相比,TIPS,治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高(,13,VS.49,),而且,TIPS,治疗的费用高、肝性脑病并发症多,与外科分流术比较,是微创手术,并发症少,与EVL比较,1年生,28,21.,未接受一级预防的患者,二级预防可选择非选择性,受体阻滞剂或内镜单独治疗(,A2,)或二者联合治疗(,A1,)。,22.,对于已接受非选择性,受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者,可改为内镜治疗(,B1,)。,23.,肝硬化合并,顽固性腹水者,,无论一级或二级预防均慎用非选择性,受体阻滞剂,-,心得安(,B1,)。,21.未接受一级预防的患者,二级预防可选择非选择性受体阻滞,29,24.TIPS,、外科手术可作为,Child-Pugh A/B,级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗(,B1,),根据医院的条件和医生的经验选择。,25.Child-Pugh C,级患者优先进入肝脏移植等待名单,根据医院的条件和医生的经验,选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”(,B1,)。,24.TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级,30,26.,一级预防:内镜下组织胶注射比非选择性,受体阻滞剂一级预防,Lg,型胃静脉曲张出血更有效,应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法(,C1,)。,27.Child-Pugh A/B,级患者,内镜组织黏合剂注射(,B1,)、外科手术(,A1,)、,TIPS,(,B1,),均能有效的控制,Lg,型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。,28.Leg,型胃静脉曲张的一、二级预防同食管静脉曲张(,C2,)。,26.一级预防:内镜下组织胶注射比非选择性受体阻滞剂一级预,31,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治课件,32,29.,需重视原发病的治疗,如抗病毒治疗(,A1,)、抗纤维化治疗、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等(,B2,)。,29.需重视原发病的治疗,如抗病毒治疗(A1)、抗纤维化治疗,33,慢性肝病 肝硬化,食管胃静脉曲张出血,内镜检查,1.,补充血容量,抢救,2.,药物治疗,无或轻度静脉曲张,中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张,三腔二囊管压迫止血,EVL,EIS,继续药物治疗,剂量加倍或联合用药,每,2,年胃镜检查一次,非,受体阻滞剂,非,受体阻滞剂禁忌症者内镜套扎,出血控制,失败,预防出血:药物、内镜、介入或手术,考虑,TIPS,或外科手术,肝移植,效果不佳可加用硝酸酯类药物或内镜套扎,(EVL),一级预防,出血治疗,二级预防,慢性肝病 肝硬化食管胃静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量,,34,谢谢,谢谢,35,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治课件,36,谢谢观赏,谢谢观赏,37,
展开阅读全文