结直肠癌肝转移的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版,*,结直肠癌肝转移,-外科治疗决策,昆明医学院第三附属医院,云南省大肠癌临床研究中心,李 文 亮,1,整理版,结直肠癌肝转移 -外科治疗决策昆,概 述,肝脏是结直肠癌主要转移的器官，仅次于,肺癌,和,乳腺癌,III期结直肠癌,50,发生肝转移， II期为,20,2,整理版,概 述 肝脏是结直肠癌主要转移的器官，仅次于肺癌,未经任何治疗的肝转移,Stangl,总结19801990年484例肝转移患者,独立预后因素,：,肝转移的范围,肝外情况,年龄,CEA水平,肠系膜淋巴结转移,中位生存率412个月,Stangl R, et al.,Lancet,1994,343:14051410,3,整理版,未经任何治疗的肝转移Stangl R, et al. Lan,一项研究比较能,手术切除者病例,Wanebo HJ, et al. Am J Surg,1978,135:8185,手术有可能是唯一根治性治疗的方法,5年生存率,26%-50%,部分学者提出肝移植方法，但因术后的复发 而放弃,4,整理版,一项研究比较能Wanebo HJ, et al. Am J,能手术切除肝转移者仅占,1020,如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行决策，困扰着每位医师,困惑,新 药,新外科技术,局部治疗方法,转移癌的手术切除率,但都没有形成一个统一的最佳治疗策略,5,整理版,能手术切除肝转移者仅占1020困惑新 药新外,影响手术效果的因素,肝转移灶的大小与数量,:,5.0 cm 4个,肿瘤切缘 :,1.0 cm,肝转移时间,原发肿瘤的分期,肝外转移灶：肺转移,肝门淋巴结的转移,6,整理版,影响手术效果的因素 肝转移灶的大小与数量 : 5.0,年龄,性别,切除方式,对手术的效果并没有影响,7,整理版,年龄对手术的效果并没有影响7整理版,评分系统,原发灶的淋巴结情况,原发灶手术时间与肝转移出现的时间间隔1；,术前CEA水平200ng/ml；,最大肿瘤的体积5.0cm,1985年1998年美国纽约Memorial Sloan Kettering 癌症中心的1001例,8,整理版,评分系统 1985年1998年美国纽约Memorial S,影响因素的变化,肿瘤大小,新辅助治疗,了解这些因素的,目的,对指导外科治疗的决策将起到重要的作用,9,整理版,影响因素的变化 了解这些因素的目的9整理版,术前评估,基本医学条件,肝外疾病的程度和,肝转移灶的切除率,残留肝储备功能,腹腔镜,术前影像学分期,B超,CT,MRI,PET,10,整理版,术前评估 基本医学条件10整理版,外科治疗的相关问题,外科切除的地位和技术认识,地位,手术切除是使患者获得治愈的最佳选择,术前和术中影像学技术的提高,肝脏解剖和肝血管的认识,新的设备和技术的应用,手术的死亡率已降低到3以下,11,整理版,外科治疗的相关问题 外科切除的地位和技术认识11整理版,肝切除的方式：,楔形切除,表面小于5.0cm,标准的肝叶切除,超过5.0cm的转移灶或多 发转移灶,共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿,12,整理版,肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm共识：扩大切除，只,同时性肝转移的处理,确诊时近,2030,合并肝转移,是否行原发灶和转移癌的同期切除,？,同期切除,免除二次手术的痛苦,减轻经济负担,二期切除,生存益处取决于肿瘤的生物学行为而与早期探测没有,手术并发症和死亡率较高,使隐匿性的肝转移病灶更加明显，减少了同期切除的术后复发率,13,整理版,同时性肝转移的处理 13整理版,同期切除,原发灶能根治性切除,转移灶不超过4个，肝切除量小于50,位于升结肠、横结肠及降结肠的肿瘤，能一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除,术中发现的肝转移，数量少且多位于肝脏的边缘,14,整理版,同期切除14整理版,二期切除,直肠癌,肝脏多发转移灶者,15,整理版,15整理版,术后复发的再切除问题,6070,的切除术后患者出现复发，复发的脏器仍然是肝脏多见,早期探测技术的发展、新的化疗药物的应用和肝切除技术的进步，重复的肝切除术病例数在不断地增加,法国Paul Brousse 医院对64例肝复发患者进行了83次数的重复肝切除,没有手术的并发症、死亡率和手术出血的增加,5年总生存率和无瘤生存率分别为41和26,16,整理版,术后复发的再切除问题16整理版,超声介入治疗的开展，再次手术的比例逐渐降低，,部分已取代手术，成为首选的治疗方法,17,整理版,超声介入治疗的开展，再次手术的比例逐渐降低，部分已取代手术，,18,整理版,18整理版,切除术后的辅助化疗,高复发率的特点，为了巩固手术治疗的效果和预防肝脏的复发,术后,单纯的HAI对降低复发和提高生存并没有优越性,，而,联合系统的全身静脉化疗,对降低复发有益处,Lorenz等比较了,单纯手术组,和,术后5-FU/FA的HAI组,的效果,单纯的FUDR肝动脉灌注和HAI联合全身静脉应用5-FU/FA,（美国Memorial Sloan Kettering 癌症中心,）,未来的临床试验应评价HAI联合全身静脉应用OHP或CPT-11的效果,19,整理版,切除术后的辅助化疗19整理版,术后进行全身静脉化疗,EORTC,正在进行一项前瞻性研究，评价FOLFOX-4方案,20,整理版,术后进行全身静脉化疗20整理版,提高手术切除率的方法,肝脏外科的进步，从技术的角度来讲，肝切除并没有手术的禁区。,但临床仍有8090的患者并不能做为候选者来进行手术,为了提高手术的切除率，,一些新近的治疗策略的单独和联合应用,21,整理版,提高手术切除率的方法 肝脏外科的进步，从技术的角度来讲，肝,新辅化疗,使不能切除的病灶变为可切除病灶,对可切除的患者而言，新辅助化疗提高了R0切除的机率和切除范围的缩小,评价化疗的敏感性，为后继化疗的调整提供依据,22,整理版,新辅化疗 22整理版,全身静脉新辅助化疗,在OHP和CPT-11出现前，其治疗效果并不如意,现代的化疗方案FOLFOX、FOLFIRI、IROX、,XELOX,50反应率,提高根治性肝切除率,23,整理版,全身静脉新辅助化疗提高根治性肝切除率 23整理版,作者,n,方案,切除率,反应率,Bismuth,Wein,Giacchetti,Pozzo,Falcone,Leonard,Abad,330,53,151,40,74,44,47,5-FU/FA+/-OHP,5-FU/FA,5-FU/FA+OHPchrono,FOLFIRI,FOLFOXIRI,HAI-FUDR+i.v.OHP,FOLFOXIRI,-,41,59,47.5,71.5,82,69,16,11,38,32.5,26,20,26,24,整理版,作者 n 方案 切除率 反应率Bismuth3305-FU/,25,整理版,25整理版,26,整理版,26整理版,27,整理版,27整理版,28,整理版,28整理版,29,整理版,29整理版,30,整理版,30整理版,术前新辅助HAI,肝转移灶主要由肝动脉供血,使局部的药物浓度较高,可获得较高的局部缓解率,分子靶向药物如,bevacizumab,和,cetuximab,在不同分期结直肠癌中的临床试验中已显示出较好的治疗效果，其与化疗的联合应用于新辅助治疗的反应率有待临床的验证,31,整理版,术前新辅助HAI 31整理版,PVE,原理,让切除肝脏萎缩而残留肝脏代偿性肥大，提高了手术的切除率和安全性,32,整理版,PVE 32整理版,局部消融,33,整理版,局部消融 33整理版,34,整理版,34整理版,35,整理版,35整理版,结 论,结直肠癌肝转移的手术切除受多种因素的制约,肝切除,是肝转移癌治疗的金标准和患者唯一可以获得长期生存的选择,围绕手术切除所进行的,术前新辅助化疗、PVE和局部消融治疗,等的决策，都是为了进一步提高手术的切除率,临床的个体患者时，应,根据患者的具体情况,制定出合理而规范的治疗方案,36,整理版,结 论 结直肠癌肝转移的手术切除受多种因素的制约 36整理版,共同携手，开创美好的未来！,37,整理版,共同携手，开创美好的未来！37整理版,