过敏急救课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,药物过敏急诊救治,1,编辑版ppt,药物过敏急诊救治1编辑版ppt,患者，女，42岁，因右足被铁钉刺伤1小时来急诊,清创后，TAT 1500U im，,10分钟出现面色潮红，呼吸急促，意识模糊,怎么办？,病例,2,编辑版ppt,患者，女，42岁，因右足被铁钉刺伤1小时来急诊病例2编辑版p,肌肉注射肾上腺素,0.5mg, 转抢救室,监护心电、血压、血氧、呼吸,保持气道通畅，高流量吸氧,肌注苯海拉明,20mg,建立静脉通道，生理盐水快速补液,静脉推注地塞米松,10mg,快抢救呀！,3,编辑版ppt,肌肉注射肾上腺素0.5mg快抢救呀！3编辑版ppt,3分钟后,BP 95/60mmHg, P105次/分，,意识渐清,面色渐红润，,呼吸渐平稳,真悬啊？,4,编辑版ppt,3分钟后真悬啊？4编辑版ppt,过敏反应,在预防接种中最常见的副反应是过敏反应。,据对20世纪80年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。,5,编辑版ppt,过敏反应在预防接种中最常见的副反应是过敏反应。5编辑版ppt,发生过敏反应的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物,- 细胞生长因子（小牛血清、鸡,胚细胞疫苗,）,- 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）,- 培养基异种蛋白,- 其它如,抗生素、,石碳酸、硫柳汞等防腐,剂，氢氧化铝等吸附剂,- 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）,6,编辑版ppt,发生过敏反应的原因（1）疫苗及疫苗中的附加物6编辑版ppt,发生过敏反应的原因（2）,机体过敏性体质,- 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易发生免疫复合 物病）,- 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍）,- 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退）,- 生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,7,编辑版ppt,发生过敏反应的原因（2）机体过敏性体质7编辑版ppt,过敏性皮疹,近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。, 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称 “风疹块”。,荨麻疹发生眼睑或结膜可妨碍视觉；,发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明；,发生在尿道可致尿闭；,发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心律紊乱、心电图异常；,发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,8,编辑版ppt,过敏性皮疹 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出,过敏性皮疹常见类型,常见类型, 荨麻疹, 麻疹、猩红热样皮疹, 大疱型多形红斑,9,编辑版ppt,过敏性皮疹常见类型常见类型9编辑版ppt,过敏性皮疹,荨麻疹, 一般在接种后数小时以至数日发生, 发生在体表者，一般先有,皮肤潮红,瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团, 皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐, 皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹, 严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色,10,编辑版ppt,过敏性皮疹荨麻疹10编辑版ppt,过敏性皮疹,丘疹性荨麻疹, 下肢多见，豆大, 略带纺锤形红色风团样丘疹, 或淡红色较硬丘疹, 搔抓后成风团样肿大,11,编辑版ppt,过敏性皮疹丘疹性荨麻疹11编辑版ppt,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹, 常见于接种后37d，色鲜红或暗红, 为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样, 可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均, 散在发生或融合成片,12,编辑版ppt,过敏性皮疹 麻疹、猩红热样皮疹12编辑版ppt,过敏性皮疹,单纯麻疹样皮疹, 全身弥漫性鲜红色至暗,红色米粒大至豆大红色,斑丘疹, 皮疹密集对称分布, 大斑块样皮疹出现在躯,干部, 无科氏斑,13,编辑版ppt,过敏性皮疹单纯麻疹样皮疹13编辑版ppt,过敏性皮疹,大疱型多形红斑, 接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多, 同时并伴发热，少数高热（稽留热）, 35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点, 有的呈环状排列，群集,或伴同侧淋巴结肿大, 经治疗均可痊愈，预后良好,14,编辑版ppt,过敏性皮疹大疱型多形红斑14编辑版ppt,致死性过敏反应,美国每年有,1500例过敏性死亡病例,危险因素有,未能立刻给予肾上腺素,Beta blocker或ACEI 治疗,哮喘,心脏疾病,致敏原通过静脉输入体内,15,编辑版ppt,致死性过敏反应美国每年有 1500例过敏性死亡病例15编辑版,诊断严重过敏反应-病史很重要,用药或毒虫刺咬等致敏原接触史 但这一病史常缺如。一方面可能由于患者未能回忆致敏原接触史，另一方面可能是致敏原接触史的重要性没有为患者和医师所重视。例如，当询问用药情况时，患者可能不提及非处方药。,发作时情况 多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触（常为注射）抗原5min内，有的几十秒钟内便可发病。,16,编辑版ppt,诊断严重过敏反应-病史很重要用药或毒虫刺咬等致敏原接触史,临床表现,早期表现,几乎均累及皮肤。超过90%患者合并荨麻疹、红斑或瘙痒症。还可出现眼痒、流泪、头晕、胸闷、气短及腹部不定位隐痛或绞痛。上呼吸道通常受累，鼻堵、打喷嚏或卡他性鼻炎，继之则出现喉头水肿和支气管水肿表现（呼吸窘迫、紫绀）等,循环虚脱表现,继呼吸困难之后可出现心肌收缩无力、心律失常，心排血量和血压下降,胃肠道表现,恶心呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁等,泌尿生殖系表现,子宫收缩、尿急感,17,编辑版ppt,临床表现早期表现 几乎均累及皮肤。超过90%患者合并荨麻疹,18,编辑版ppt,18编辑版ppt,过敏原医源性,药物,青霉素和头孢菌素类,、链霉素、庆大霉素、普鲁卡因、右旋糖酐、706代血浆等,酶类和激素,如链激酶、促皮质激素、氢考、雌激素、胰岛素等,输血或异种蛋白,异种蛋白有异体血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各种疫苗、TAT等,造影剂,含碘造影剂可致过敏性休克。,19,编辑版ppt,过敏原医源性药物 青霉素和头孢菌素类、链霉素、庆大霉素、,过敏原工作生活接触,食物,食物过敏较常见，致敏食物包括坚果类和豆荚科植物（特别是花生）、巧克力、海产品、牛奶、蛋清等，某些菌类如蘑菇、花粉也可致敏。,昆虫虫蛰与毒蛇咬伤,其他,动物皮屑、天然橡胶接触可致过敏性休克。,20,编辑版ppt,过敏原工作生活接触食物 食物过敏较常见，致敏食物包括坚果,诊断和鉴别诊断,患者在作过敏试验、应用药物时突然出现前述症状，应考虑过敏性休克发生,要注意排除：迷走神经血管性晕厥（多于注射后即刻发生，俗称“晕针”）；低血糖性晕厥、虚脱（多为体弱多病女性，受外界刺激时突然晕倒、冷汗、面色苍白、四肢发凉等）及用药过量等临床情况,21,编辑版ppt,诊断和鉴别诊断患者在作过敏试验、应用药物时突然出现前述症状，,过敏反应与晕厥的区别,晕厥 严重过敏反应,病 因 血管迷走神经性反应 抗原抗体免疫反应,发病时间 通常在接种时或稍后 注射后530分钟,皮 肤 苍白、出汗、冰冷、湿粘 潮红、肿起发痒、皮疹、,眼睑浮肿,呼 吸 正常至深呼吸 因气道阻塞而发出有声,响呼 吸（喘鸣),心血管 心动过缓，一过性低血压 低血压，心动过速,胃肠道 恶心/呕吐 腹部痛性痉挛,神经系统 一过性意识丧失， 意识丧失，无应答,处 置,静卧，保温，吸氧 肾上腺素为首选急救药,22,编辑版ppt,过敏反应与晕厥的区别,急诊处理,一般处理,包括平卧位、吸氧、心脏监护和建立大内径静脉通道输入等渗晶体液。进一步的治疗决定于反应的严重程度和受累的器官系统。,立即停用或清除引起过敏反应物质,如过敏性休克发生于药物注射或皮肤试验时，立即中止注射，在药物注射部位之近心端扎止血带，视病情需要每15-20min放松止血带1次防止组织缺血性坏死。,23,编辑版ppt,急诊处理一般处理 包括平卧位、吸氧、心脏监护和建立大内径静,急诊处理,开放气道,如果需要插管，由于上呼吸道或面部水肿可能难于进行，而肾上腺素可能迅速逆转气道损害，可适当推迟气管插管用球囊面罩通气或无创通气方法作为过渡。当必须开放气道而经口气管插管操作失败时，可选择环甲膜穿刺或紧急气管切开。,24,编辑版ppt,急诊处理开放气道 如果需要插管，由于上呼吸道或面部水肿可,急诊处理,平喘,肾上腺素,和吸入受体兴奋剂治疗有效。皮质类固醇推荐用于难治性支气管痉挛，它起效时间常需几小时。氨茶碱治疗过敏性时支气管痉挛可能比皮质类固醇起效快。,纠正休克,肾上腺素,是主要药物。抗组胺药也有逆转低血压作用。难治性低血压首先应使用大量晶体液，并反复用肾上腺素或持续输注肾上腺素。如仍不奏效，可用去甲肾上腺素或多巴胺,25,编辑版ppt,急诊处理平喘 肾上腺素和吸入受体兴奋剂治疗有效。皮质类固,激动,1,受体和,1、,2,受体,1.心脏,激动,1,受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加,快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快,时，可出现心律失常，甚至心室颤动。,肾上腺素药理作用1,26,编辑版ppt,激动1受体和1、 2受体肾上腺素药理作用126编辑版,2.血管,激动,1,受体，皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。,激动,2,受体，骨骼肌和肝血管扩张。,激动,2,受体,冠状血管扩张 腺苷作用,血压升高，提高灌注压,肾上腺素药理作用2,27,编辑版ppt,2.血管肾上腺素药理作用227编辑版ppt,3.血压,小剂量：,收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。,舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩。,大剂量：,收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收,缩超过骨骼肌血管扩张。,肾上腺素药理作用3,28,编辑版ppt,3.血压肾上腺素药理作用328编辑版ppt,4.支气管,激动支气管平滑肌,2,受体，使,支气管扩张，并抑制肥大细胞释放过敏介质。,激动支气管平滑肌,1,受体，粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿。,5.胃肠平滑肌张力降低。,6.血糖升高：,激动,受体，促进糖原分解；降低外周组织对,葡萄糖的摄取；抑制胰岛释放。,肾上腺素药理作用4,29,编辑版ppt,4.支气管肾上腺素药理作用429编辑版ppt,过敏性休克,血压下降,支气管收缩，粘膜水肿,过敏介质释放，呼吸困难,为什么选用肾上腺素,肾上腺素,激动激动,1、1,受体，血压升高,激动激动,2,受体，,支气管扩张,抑制过敏介质释放，呼吸困难改善,30,编辑版ppt,过敏性休克为什么选用肾上腺素 肾上腺素30编辑版pp,应用肾上腺素的顾虑,高血压,心脏病,应用,Beta blocker,其他,31,编辑版ppt,应用肾上腺素的顾虑高血压31编辑版ppt,如何合理安全地应用肾上腺素,皮下注射发挥作用太慢了,如过敏反应很重，,肌肉注射0.3-0.5mg，无改善15-20分钟后重复,过敏反应特重，要死人了,0.1mg(1：10000）静脉注射,1-4g/min静脉泵入,服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托,胺,32,编辑版ppt,如何合理安全地应用肾上腺素皮下注射发挥作用太慢了32编辑版p,过敏体质病人需要时刻提防,33,编辑版ppt,过敏体质病人需要时刻提防33编辑版ppt,EpiPen,/EpiPen,Jr,34,编辑版ppt,EpiPen/EpiPen Jr 34编辑版ppt,Administering EpiPen or EpiPen Junior,35,编辑版ppt,Administering EpiPen or EpiPe,恶化，出现2，3，4症状,严重过敏反应抢救流程,心肺复苏（见基础生命支持流程）,立即停药,肌肉注射肾上腺素,0.3ml0.5ml)，儿童0.01mg/kg,体重总量不超过0.3ml,紧急呼叫,保持气道通畅，高流量吸氧,监护心电、血压、血氧、呼吸,肌注苯海拉明,2040mg,建立新的静脉通道，生理盐水快速补液,静脉推注地塞米松,510mg,尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房,症状1,前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险）,症状2,直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下降）,症状3,呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状,症状4,腹痛、恶心、呕吐、大小便,失禁（儿童易发生）,症状5,意识丧失、呼吸消失、,颈动脉搏动消失,立即停药,抽肾上腺素,0.5ml(半支),肌注苯海拉明,20mg,肌注地塞米松,5mg,建立新的静脉通道,病人用药后出现如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应,36,编辑版ppt,恶化，出现2，3，4症状严重过敏反应抢救流程心肺复苏（见基础,37,编辑版ppt,37编辑版ppt,复 苏 程 序,RAP ABCD,判断患者反应 R (Response),激活EMS系统 A (Activate),摆放体位 P (Position),开放气道 A (Airway),人工呼吸 B (Breathing),循环支持 C (Circulation),电除颤 D (Defibrillation),38,编辑版ppt,复 苏 程 序 RAP ABCD 判断患者反应 R,判断病人反应(R),急救人员轻拍病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？”,39,编辑版ppt,判断病人反应(R) 急救人员轻拍病人肩部，高声问： “喂，,启动急诊医疗服务体系,(A),拨打急救电话，启动EMS系统，最好在急诊医生对现场救治提出指导后，再挂断电话。,可能的话，取得体外除颤器，然后立刻回到患者身边进行CPR。,40,编辑版ppt,启动急诊医疗服务体系(A) 拨打急救电话，启动EMS系统，,将病人放置适当体位(P),复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,41,编辑版ppt,将病人放置适当体位(P) 复苏体位 适用于心跳呼吸停止病,开放气道仰头抬颏法（A）,如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道，,清除患者口中可见的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物,42,编辑版ppt,开放气道仰头抬颏法（A）如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开,判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸,看：,面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏,听：,耳听患者呼吸道有无气流通过的声音,觉：,面部感觉患者呼吸道有无气体排出,判断时间不超过10s,43,编辑版ppt,判断呼吸确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸判断时间不,口 对 口 呼 吸（B）,44,编辑版ppt,口 对 口 呼 吸（B）44编辑版ppt,球囊面罩通气,45,编辑版ppt,球囊面罩通气45编辑版ppt,判断大动脉搏动,方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉,评价时间不要超过10s，如不能肯定，立即开始胸外按压,46,编辑版ppt,判断大动脉搏动方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一,胸外心脏按压(C),胸外按压是在胸骨下半段按压，标准体型患者位于乳头连线与胸骨交界处。,按压频率为100次min,按压幅度为45 cm,47,编辑版ppt,胸外心脏按压(C)胸外按压是在胸骨下半段按压，标准体型患者位,电除颤(D),我准备好了。,大家都准备好了吗？,我除颤了！,48,编辑版ppt,电除颤(D)我准备好了。48编辑版ppt,没有运动或反应,拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去,开放气道，检查呼吸,如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏,如果没有反应，检查脉搏，,你能在10秒中内确认脉搏吗？,进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100次的速率按压，按压通气比为30：2， 直至AED/除颤仪到达。,检查心律，可以除颤,每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏,脉搏确定,电击1次，再立即,进行5周期CPR,立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动,不可除颤,可以除颤,基本生命支持流程,没有脉搏,49,编辑版ppt,没有运动或反应 拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让,高级心脏生命支持（ACLS）,通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。,建立人工气道,应用复苏药物,50,编辑版ppt,高级心脏生命支持（ACLS） 通过运用辅助设备和特殊技术以,1 高级气道建立,须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间，急救人员要衡量对按压及气管插管的需求程度。,在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。,为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。,急救人员应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置。,51,编辑版ppt,1 高级气道建立 51编辑版ppt,2 用药途径选择,虽然许多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收,但静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药仍作为首选。但当IV/IO通路无法建立时,仍可选择气管内给药。,多数药物的最佳气管用药剂量是未知的，一般建议是静脉用量的2-2.5倍。,52,编辑版ppt,2 用药途径选择 虽然许多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托,5 常用复苏药物,肾上腺素,血管加压素,阿托品,胺碘酮,利多卡因,镁剂,53,编辑版ppt,5 常用复苏药物肾上腺素53编辑版ppt,具有-肾上腺素能受体激动剂的特性，在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血，但该药的-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议，因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注，目前多采用标准剂量肾上腺素即1mg每3-5分钟静注或骨髓腔内注射。,如无静脉或骨髓腔通道，可考虑气管内给药，剂量为2-2.5mg，并用10ml生理盐水稀释。,肾上腺素,54,编辑版ppt,具有-肾上腺素能受体激动剂的特性，在心肺复苏时可增加心肌和,血管加压素可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏,和PEA,血管加压素或许可替代第一或第二剂,肾上腺素。,用药方法：40 U通过静脉或骨髓腔途径给药。,血管加压素,55,编辑版ppt,血管加压素可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏血管加压素55编,阿托品可用于心脏停搏和无脉性电活动。,使用方法：1.0 mg静注；若心脏停搏持续存在，可每3-5分钟重复1.0mg，至总量3mg。,阿托品,56,编辑版ppt,阿托品可用于心脏停搏和无脉性电活动。阿托品56编辑版ppt,当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。,给药方法为首剂300mg静推或骨髓腔内注射，可追加150mg/次。,胺碘酮,57,编辑版ppt,当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如VF,利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。,给药方法：心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0-1.5mgkg，如VF/无脉性VT仍持续存在，可每隔5-10分钟追加0.5-0.75mgkg,最大量为3mgkg。,利多卡因,58,编辑版ppt,利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。利多卡因58编辑,如心律为尖端扭转室速，可应用镁剂。,给药方法：1-2g镁加入10ml 5%GS液中5-20分钟内静脉或骨髓腔内注射；如果尖端扭转室速患者脉搏存在，可将1-2g镁加入50-100ml 5%GS液中5-60分钟内缓慢静脉滴注。,镁剂,59,编辑版ppt,如心律为尖端扭转室速，可应用镁剂。镁剂59编辑版ppt,室颤/无脉性室速,电击1次：双相波选用能量120-200J，如不知适宜能量，则用200J；单相波360J。放电后，立刻进行CPR,除颤仪充电时继续进行CPR,电击1次,电击后立即进行CPR,给药通道建立后，在CPR期间，电击前或后给予血管加压药物：肾上腺素1mg IV/IO每3-5分钟重复1次；或给予血管加压素40U替代第1或第2个剂量的肾上腺素,检查心律，是可除颤心律吗？,心跳骤停,BLS：呼叫，进行CPR，直至除颤仪到达,检查心律,5个循环的CPR,5个循环的CPR,检查心律，是可除颤心律吗？,电击1次，之后立即进行CPR,CPR期间考虑应用抗心律失常药物,胺碘酮300mgIV/IO 1次，可以追加150mgIV/IO；或利多卡因首剂1-1.5mg/kgIV/IO,然后0.5-0.75mg/kg IV/IO,总量3个剂量或3mg/kg。如为尖端扭转室速，可以应用镁剂1-2g IV/IO。,可除颤,可除颤,5个循环的CPR,心室停搏或无脉性电活动,立即进行5个循环的CPR,给药通道建立后，在CPR期间给予血管加压药物：肾上腺素1mg IV/IO每3-5分钟重复1次；或给予血管加压素40U替代第1或第2个剂量的肾上腺素,可以考虑应用阿托品1mgIV/IO，每3-5分钟重复1次，直至3个剂量。,检查心律，是可除颤心律吗？,可除颤,不可除颤,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,到流程4,如果心室停搏，到流程10；如果电活动，检查脉搏，无脉搏，则到流程10，如果有脉搏，则开始复苏后治疗,不可除颤,12,13,到流程5,高级心脏生命,支持抢救流程,不可除颤,60,编辑版ppt,室颤/无脉性室速电击1次：双相波选用能量120-200J，如,小 结,严重过敏反应很凶险, 要敢于出手早用肾上腺素,反应迅速，处理得当,是抢救成功的关键,61,编辑版ppt,小 结 严重过敏反应很凶险61编辑版ppt,谢谢！,62,编辑版ppt,谢谢！62编辑版ppt,