《血栓与止血检测》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学PPT,*,*,单击此处编辑母版标题样式,医学PPT,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血栓与止血检测,1,医学PPT,血栓与止血检测1医学PPT,内容,一、止血、凝血和纤溶机制,二、,止凝血障碍的实验室检测,血管壁检测,血小板检测,凝血因子检测,抗凝物质检测,纤溶活性检测,三、检测项目的选择和应用,2,医学PPT,内容一、止血、凝血和纤溶机制2医学PPT,目的要求,掌握止血与凝血障碍常用实验室检查项目及其临床意义,熟悉引起止血与凝血障碍的原因,了解出血性疾病的实验室诊断步骤及常用检查方法的原理和临床意义,3,医学PPT,目的要求掌握止血与凝血障碍常用实验室检查项目及其临床意义 3,血管中流动的血液为什么不凝固?,破损的血管为什么能止血?,止血与凝血调节,抗凝与纤溶的调节,出血,血栓,正常生理状态,低凝状态,出血倾向,血栓前状态,血栓形成,？,4,医学PPT,血管中流动的血液为什么不凝固?止血与凝血调节抗凝与纤溶的调节,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation,and fibrinolytic）,一. 凝血与抗凝机制的病理生理基础,5,医学PPT,正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess,正常止血过程,6,医学PPT,正常止血过程6医学PPT,.神经反射 管腔收缩,血流变慢,出血,/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附,.释放FIII 启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,释放u-PA，激活纤溶系统,促进血小板粘附,启动内源性凝血途径,血管壁机制,血管受损后,五大因素,7,医学PPT,.神经反射 管腔收缩 血流变慢促进血小,2. 血小板机制,1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓,3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）,4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质,5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白）形成稳固血栓,五大因素,8,医学PPT,2. 血小板机制1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 五,12个经典因子I-XIII,（FVI=Va）,高分子激肽原(HMWK),和,前激肽释放酶(PK),除IV（Ca,+,）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。,II、VII、IX、X,合成依赖于Vitk，,称Vitk依赖因子,3 凝血因子机制,五大因素,9,医学PPT,12个经典因子I-XIII（FVI=Va）3 凝血因子机制,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,10,医学PPT,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白,生成期,a,a,a,a Ca,2+,PF3,a,a Ca,2+,PF3,凝血酶原（）,凝血酶a,a,Ca,2+,纤维蛋白原(I),纤维蛋白单体（Ia）,交联纤维蛋白,a,共同途径,11,医学PPT,内凝途径,正常的止血机制 - 3个时相,血管破损后：,1 .,血管收缩,2 .,一期止血,-,血小板血栓,(血小板黏附、聚集于血管破损处),3 .,二期止血,血浆凝固，纤维蛋白网加固血小板血栓，(凝血系统启动，,纤维蛋白生成,),12,医学PPT,正常的止血机制 - 3个时相血管破损后：12医学PPT,防止机体凝血过度，以保证血液畅通。,4. 抗凝血机制,吞噬,清除,五大因素,凝血过程中有关物质和产物,细胞抗凝机制:,单核-巨噬细胞,13,医学PPT,防止机体凝血过度，以保证血液畅通。 4. 抗凝血机制吞噬清,抗凝血酶（Antithrombin,AT）, 灭活、a、a、a、a；,体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的5067，在肝素介导下起作用。,肝素辅因子（Heparin cofactor , HC）,抗凝谱同AT-,活性仅AT-的1/3,在肝素协同下作用可扩大1000倍,注意：病理性抗凝物,抗凝血酶系统：,14,医学PPT,抗凝血酶系统：14医学PPT,组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPI TFPI抑制“TF-Fa”复合物和a,蛋白C/蛋白S系统,灭活Va、 VIIIa，激活纤溶系统,15,医学PPT,组织因子途径抑制物 Tissue Facto,5.纤维蛋白溶解系统,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,a PK,五大因素,16,医学PPT,5.纤维蛋白溶解系统主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内,17,医学PPT,17医学PPT,原发性纤溶亢进：,凝血瀑布没有形成，,无凝血酶生成,，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，,纤维蛋白原被降解,；,FDP ,继发性纤溶亢进：,继发于,凝血酶生成后,，有纤维蛋白单体生成及,交联的纤维蛋白形成,，而后发生的纤溶。,FDP ,D-D二聚体,18,医学PPT,原发性纤溶亢进：18医学PPT,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常,血小板质与量异常,凝血因子质与量异常,循环中抗凝物质增加,纤溶系统异常,综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,19,医学PPT,止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常一期止血缺陷二,二、,止凝血障碍的实验检查,20,医学PPT,二、止凝血障碍的实验检查20医学PPT,（一）血管壁检测,21,医学PPT,（一）血管壁检测21医学PPT,1.出血时间（Bleeding Time,BT）,原理,皮肤刺破后，血液自然流出到出血自然停止所需要的时间，,主要反映血管壁和血小板相互作用,。,方法,出血时间测定器法，,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间,。,参考值,6.92.1分钟,9min为延长,临床意义,Plt明显减少如原发或继发性Plt减少性紫癜,血小板功能异常,（如血小板无力症）,严重缺乏血浆某些凝血因子(vWD,、DIC),血管异常,药物,22,医学PPT,1.出血时间（Bleeding Time,BT）原理皮肤,原理,对毛细血管壁施加压力，使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目，估计血管通透性、脆性，即观察血管壁、血管内皮、血小板等综合止血作用。,方法,血压计袖带,上臂加压8min,在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,2、,束臂,试验,23,医学PPT,原理 对毛细血管壁施加压力，使静脉血流受阻，致毛细血管负,2.,束臂,试验,参考值,男性5 女性和儿童10,临床意义,阳性见于：,（）Plt减少如ITP、AA,（）Plt功能异常,（）血管性病变血管病变：坏血病、败血症、血管性紫癜；,（）其他如vW病、抗血小板药物过量。,24,医学PPT,2.束臂试验24医学PPT,其他有关血管方面的检测：,vWF（抗原检测）,免疫火箭电泳法、ELISA,减低：,血管性血友病（VWD）,增高：,血栓性疾病,vWF活性检测,6酮-前列素F1a测定,25,医学PPT,其他有关血管方面的检测：vWF（抗原检测）25医学PPT,（二）血小板检测,26,医学PPT,（二）血小板检测26医学PPT,、血小板计数,、,血块收缩（ CRT）,原理,血浆凝固后由于血小板变性释放的血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩而析出血清，血块因而缩小。是血小板数量和质量检测的双关试验。,方法,全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比了解血块退缩的程度。,27,医学PPT,、血小板计数27医学PPT,.,血块收缩（ CRT）,参考值,h 开始收缩,18h-24h 收缩完全：,血块收缩率65.8%11%,临床意义,收,缩不良见于,ITP、Plt无力症、纤维蛋白原减少等。,28,医学PPT,.血块收缩（ CRT）参考值 h 开始收缩 28,.,血小板相关免疫球蛋白（pAIg）,血小板自身抗体分类：,自身抗体：,血小板相关免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg，又称血小板相关抗体，如 PAIgG、PAIgM,特异性抗体：,如抗GPIIb-IIIa抗体，见于自身免疫病（ITP、SLE）,同种抗体：,多为反复输血时产生,免疫复合物相关抗体：,某些病毒感染、药物可产生,29,医学PPT,.血小板相关免疫球蛋白（pAIg） 血小板自身抗体分类,测定方法,：,ELISA,pAIg,增高：,是免疫性血小板减少的共同特征,自身抗体（最多90%），如ITP、SLE、类风湿；,同种抗体，如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症；,免疫复合物相关抗体，见于药物性、败血症及AIDS等。,30,医学PPT,测定方法：ELISA30医学PPT,.血小板粘附试验,参考值,： 62.58.6,意义,：,粘附减低:血小板无力症、vWD、MDS、异常蛋白增多、尿毒症、肝硬化。,粘附增高：心肌梗塞、甲亢、血栓性静脉炎、脑血栓、糖尿病、高脂血症、手术后等。,31,医学PPT,.血小板粘附试验参考值： 62.58.63,.,血小板聚集试验,参考值：,意义：,聚集减低:血小板无力症、VW病、骨髓增生性疾病，应用抗血小板药物。,聚集增高：静脉血栓病、心肌梗塞、脑栓塞、糖尿病。,32,医学PPT,.血小板聚集试验参考值：32医学PPT,（三）凝血因子检测,33,医学PPT,（三）凝血因子检测33医学PPT,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,内源凝血途径,外源凝血途径,共同凝血途径,34,医学PPT,XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固内源凝血,1、凝血时间（CT）,原理,观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中,抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值,6-12min（试管法）,临床意义,CT延长、CT缩短病因见APTT 。,35,医学PPT,1、凝血时间（CT）原理 血液从血管中与带负电荷表面接触内源,原理与方法,XII因子活化剂 Ca,+,+,磷脂（代替PF3）启动血浆内源性凝血途径,观察血浆凝固时间（normal:31-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca,+,+,磷脂（代替PF3）,、,活化的部分凝血活酶时间,（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,36,医学PPT,原理与方法 血浆XII因子活化剂Ca+ + 磷脂（代替,临床意义,主要检测,内凝途径凝血因子缺陷,延长,见于：,（1）,内源性途径的凝血因子缺陷（、,）：血友病A、B，因子XI缺乏症,（,2）共同途径凝血因子缺陷：,FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,（3）严重肝病、DIC,（4）循环中抗凝物质增多,（5）普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍,缩短,：,高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,37,医学PPT,临床意义 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 （,、,血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT）,原理与方法,血浆+ Ca,+,+TF,血浆凝固,通过外源性凝血系统,Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF,Ca,+,38,医学PPT,、血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time;,临床意义,PT延长：,先天性凝血因子异常：、因子的缺乏；,后天性凝血因子异常，严重肝病、VitK缺乏。纤溶亢进、DIC后期及使用抗凝药物如双香豆素。,PT缩短：,DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙醚麻醉后。,39,医学PPT,临床意义PT延长：39医学PPT,4、血浆纤维蛋白原测定,原理：,在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。,参考值 ：,24gL,40,医学PPT,4、血浆纤维蛋白原测定原理： 在受,临床意义,FIB减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。,FIB增高：,血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应急性感染，外科手术后、恶性肿瘤等。,2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,。,41,医学PPT,临床意义FIB减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、,5、血浆因子,、,、,和促凝活性测定,临床意义:,增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤等。,减低,F,C减低,见于血友病A、vWD、F,抗体、DIC 。,F,C减低,见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物。,FC减低,见于因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等。,F C减低,见于先天性因子缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等。,42,医学PPT,5、血浆因子、和促凝活性测定临床意义:42医学,6、血浆因子,、,、和X促凝活性测定,临床意义,增高: 血栓前状态和血栓性疾病,减低:,相应的先天性因子、V、和X缺乏症,获得性主要见于肝病、DIC、口服抗凝剂、维生素K缺乏症等,43,医学PPT,6、血浆因子、和X促凝活性测定临床意义43医学PP,（四）抗凝血功能检查,病理性抗凝物质测定,筛选试验,凝血酶时间TT,甲苯胺蓝纠正试验,APTT交叉试验,诊断试验,狼疮抗凝物质检测,抗心磷脂抗体,生理性抗凝因子测定,血浆抗凝血酶活性测定,血浆PC活性测定,血浆PS抗原和总蛋白测定,血浆凝血酶-抗凝血酶复合物,44,医学PPT,（四）抗凝血功能检查病理性抗凝物质测定生理性抗凝因子测定44,1.,血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理：,血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s),超过正常对照3s为延长。,血浆,标准,凝血酶,45,医学PPT,1. 血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）原理,临床意义,主要检测凝血过程第三阶段,1纤维蛋白原质与量异常,2FDP增多，如纤溶亢进,3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质,4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,46,医学PPT,临床意义 主要检测凝血过程第三阶段46医学PPT,2,、,血浆抗凝血酶,活性(AT-,:,A),参考值,108.55.3,临床意义,增高: 见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。,减低: 见于先天性和获得性AT-,缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。,47,医学PPT,2、血浆抗凝血酶活性(AT-:A)参考值,3,、血浆蛋白C活性测定,参考值,100.2413.18%,临床意义,减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征,48,医学PPT,3、血浆蛋白C活性测定48医学PPT,（五）纤溶系统检查,49,医学PPT,（五）纤溶系统检查49医学PPT,纤溶活性检测,筛选试验,优球蛋白溶解时间,D-二聚体定性试验,血浆纤维蛋白原降解产物定性试验,50,医学PPT,纤溶活性检测筛选试验50医学PPT,纤溶活性检测,诊断试验,血浆组织型纤溶酶原激活剂测定,血浆纤溶酶原活性测定,血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定,D-二聚体定量检测,血浆纤维蛋白原降解产物定量检测,51,医学PPT,纤溶活性检测诊断试验51医学PPT,1.血浆纤维蛋白（原）降解产物,Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP,原理、方法,：,“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）,参考值,：阴性，,5mg/L,临床意义,：,主要见于继发性纤溶活性增强，如DIC、严重感染、休克、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期,FDP增高对DIC诊断有重要价值，其灵敏度达100%,原发性纤溶时FDP显著增高,52,医学PPT,1.血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin (,2.D-二聚体测定,D-二聚体（D-dimer）:交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物。,参考范围：,阴性,00.256mgL，,500gL 有临床意义,53,医学PPT,2.D-二聚体测定D-二聚体（D-dimer）:交联纤维蛋白,临床意义：,深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进（如DIC时） D-dimer显著增高。 D-dimer正常时，可除外深静脉血栓形成。,DIC诊断中的意义：常2000 gL以上，特异性可达100%。,溶栓治疗：溶栓治疗时FDP 和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。,原发性纤溶亢进时D-dimer不增加。,54,医学PPT,54医学PPT,FDP,FDP,纤维,蛋白单体,纤维,蛋白,纤维,蛋白单体,硫酸鱼,精蛋白,自行聚合,.血浆鱼精蛋白副凝试验（PPPT即3P试验）,原理与方法,原理与方法,55,医学PPT,FDPFDP纤维纤维纤维硫酸鱼自行聚合.血浆鱼精蛋白副凝试,临床意义,阳性：,提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 溶栓治疗后,假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等,阴性：,正常人,原发性纤溶,DIC晚期,56,医学PPT,临床意义阳性： 56医学PPT,一期止血缺陷的筛选试验,二期止血缺陷的筛选试验,纤溶亢进筛检试验,血栓前状态,DIC项目的选择与应用,抗凝与溶栓治疗的监测,检测项目的选择和应用,57,医学PPT,一期止血缺陷的筛选试验检测项目的选择和应用57医学PPT,1、,皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：,一期止血缺陷（血小板、血管）？,血小板计数,血小板功能（或加BT检查）,血管因素：直观，毛细血管脆性试验，,58,医学PPT,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：58医学PPT,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿,凝血功能 （二期止血缺陷）？,APTT,PT,-,内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症,循环中抗凝血因子（获得性血友病）,APTT,-,PT,外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症,（病理性抗凝物，较少见）,APTT,PT,共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病,抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。,APTT PT -,XIII因子缺乏,59,医学PPT,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿59医学PP,3、广泛出血：,血小板、血管壁、PT、APTT 正常,纤溶亢进所致出血？,TT,Fb,FDP,D-D,3P,（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）,若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,60,医学PPT,3、广泛出血：XIII因子?尿素溶解试验60医学PPT,4. 广泛出血：,血小板PT、APTT ,纤溶亢进（Fb FDP，D-D，3P 阳性）,DIC ？,61,医学PPT,4. 广泛出血： DIC ？61医学PPT,62,医学PPT,62医学PPT,63,医学PPT,63医学PPT,抗血栓治疗,二者均需监测血小板,血浆AT活性测定,普通肝素：,APTT,首选，控制在正常对照值的 1.5-2.5倍,药物浓度维持 0.2-0.4 IU/ml,体外循环和透析时，用激活全血凝固时间（ACT）,参考值为60-120秒，使其维持在250-360秒为宜,LMWH：,较大剂量需监测抗因子,Xa活性,测定,64,医学PPT,抗血栓治疗二者均需监测血小板血浆AT活性测定普通肝素：64医,口服抗凝药治疗,PT,PTR,维持在1.5-2.0,INR,WHO推荐使用 ，中国人维持在,2.0-2.5,每一个批号的PT 试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。,抗血栓治疗,INR = (病人 PT/正常对照PT)ISI,65,医学PPT,口服抗凝药治疗PT 每一个批号的PT 试剂都有其特定的I,溶栓治疗监测,可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标,Fg 1.2-1.5g/L,TT 在正常对照值的1.5-2.5倍,FDP,300-400g/L,66,医学PPT,溶栓治疗监测可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标66医,抗血小板药治疗监测,BT 维持在治疗前的1-2倍,PLT （50-60）x 10,9,/L,PAgT最大振幅降至患者基础对照的40-50%,67,医学PPT,抗血小板药治疗监测BT 维持在治疗前的1-2倍67医学P,思考题,正常止血过程有哪些因素参与？,可选择哪些试验作为一、二期止血缺陷的筛检试验？,DIC的实验室诊断包括哪些项目？,68,医学PPT,思考题正常止血过程有哪些因素参与？68医学PPT,The End,69,医学PPT,The End69医学PPT,