资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸部损伤病因和诊断治疗,胸部损伤病因和诊断治疗,解剖生理概要:,骨性胸廓,由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。,胸腔,内由胸膜覆盖,脏层,胸膜与壁层胸膜间有潜在,间隙称为,胸膜腔,。,胸膜腔内为负压:,吸气为,810,cmH,2,O,呼气为,3 5,cmH,2,O,解剖生理概要:骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成,第13肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护,不易发生 骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大,常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。,第47肋骨长而薄,最易折断。,第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。,第1112肋前端游离,弹性较大,均不易骨折,若发生骨折,应警惕腹内脏器和膈肌损伤。,第13肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护,不易发,分类:,胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破,造成胸膜腔与外界相通,分为闭合性和开放性两大类。,闭合性损伤:,多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。,开放性损伤:,因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。,胸腹联合伤:,胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。(闭合性或开放性),分类: 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破,闭合性损伤,CLOSE,INJURY,闭合性损伤CLOSE INJURY,病因:,暴力挤压:,重物或泥土等挤压胸部造成。,冲撞:,交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。,钝器打击:,铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,病因:暴力挤压:重物或泥土等挤压胸部造成。,程度:,轻度:,胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折,重度:,胸内器官和心血管损伤,导致,血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。,程度:,创伤性窒息,Traumatic asphyxia,头、颈、 肩和上胸部,引起上述部位毛细血管破裂,血液渗入组织内,导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压,迫使静脉血逆流至出血点,眼结膜淤血,.,重者引起颅内出血导致昏迷。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,创伤性窒息,创伤性窒息,创伤性窒息,创伤性窒息,Traumatic asphyxia,创伤性窒息创伤性窒息 Traumatic asphyxia,治疗:,皮下瘀斑和出血点可自行恢复,呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。,治疗: 皮下瘀斑和出血点可自行恢复,呼吸困难者吸氧、疑,肋骨骨折,肋,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第,47,肋多见,可单根或多根肋骨骨折;同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见,可,肋骨骨折的发病率,肋骨骨折的发病率,病因,直接暴力:,受力处向内弯曲,折断。,间接暴力:,因挤压使肋骨,向外弯曲折断。,病理骨折:,肋骨病变受轻微外力折断。,病因 直接暴力:受力处向内弯曲,病理生理,骨折断端刺破胸膜和肺组织,气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。,病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿,多根多处肋骨骨折,多根多处肋骨骨折,胸壁软化,:,多根多处肋骨骨折后,局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化,称为胸壁,软化。,反常呼吸,:,吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出,称为反常呼吸,胸部损伤病因和诊断治疗课件,反常呼吸,Paradoxical breathing,反常呼吸,多根多处肋骨骨折, 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆动,换气 缺氧、,CO,2,蓄积呼衰,静脉回流循环衰竭,病理生理,Pathophysiology:,病理生理 Pathophysiology:,纵隔扑动,mediastinal swaying,纵隔扑动mediastinal swaying,广泛肺挫伤,挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍,出现低氧血症。,压迫伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,广泛肺挫伤,临床表现,症状:,局部疼痛,深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。,体征:,局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感;胸廓挤压痛;多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。,胸部,X,线:,显示骨折线、气胸、血胸等。,临床表现 症状:局部疼痛,深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸,诊断要点,1.依据临床表现、体征(胸廓挤压试验)、影像学检查结果确定是否存在肋骨骨折,以与单纯软组织损伤鉴别。,2.注意仔细查体,明确是否有皮肤破损,以确定是否开放性肋骨骨折。,3.依据体格检查、影像学资料,明确肋骨骨折的根数、部位、单处或是多处,是否存在连枷胸。,4.综合临床表现、体征、影像学资料,判定是否合并血胸、气胸、肺不张,尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。,诊断要点 1.依据临床表现、体征(胸廓挤压试验,胸部损伤病因和诊断治疗课件,多根多处肋骨骨折,Ribs fracture,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,治疗,控制反常呼吸运动,防止急性,呼吸功能衰竭。,胸壁软化范围小:,止痛 + 局部,加压包扎。,胸壁软化范围大、反常呼吸运,动或气道不畅者,需紧急处理:,清除呼吸道分泌物,保持呼吸,道通畅;必要时气管插管或气,管切开给氧或辅助呼吸。,治疗控制反常呼吸运动,防止急性,2,、闭合性多根多处肋骨骨折:,控制反常呼吸运动,防止急性呼吸功能衰竭。,胸壁软化范围小:,止痛 + 局部加压包扎。,胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者,需紧急处理:,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,2、闭合性多根多处肋骨骨折:,胸壁反常呼吸运动的局部处理:,包扎固定法:,现场或较小范围者。,牵引固定法:,大块胸壁软化或,包扎固定无效者。,内固定法:,错位较大、病情严重者。,胸壁反常呼吸运动的局部处理:,胸部损伤病因和诊断治疗课件,男,24岁。因墙倒砸伤右胸部,伤后疼痛,右胸可见反常呼吸,X线片示右45肋骨均为多处骨折,无血气胸,急救治疗是,A.吸氧治疗,B.镇静、镇痛,C.加压包扎固定,D.胶布固定,E.肋骨内固定,男,24岁。因墙倒砸伤右胸部,伤后疼痛,右胸可见反常呼吸,X,气 胸,胸膜腔内积气称为气胸。,气,分类,1.依据发病原因,1)原发性自发性气胸:常发生在无肺内疾病的患者;多见于瘦高体型的青壮年,男性稍多,2)继发性自发性气胸:由于病变引起细支气管不完全阻塞,形成肺大疱,肺大疱破裂发生气胸,如肺结核、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。,分类1.依据发病原因,(2)外伤性气胸,(3)医源性气胸,(4)其他:月经期气胸;妊娠期气胸;航空、潜水作业;抬举重物,(2)外伤性气胸,2.,依据胸腔内压力,:闭合性气胸;交通、开放性气胸;张力性气胸、闭合性气胸,2.依据胸腔内压力:闭合性气胸;交通、开放性气胸;张力性气胸,张力性气胸(,气体只进不出,胸膜腔高压压迫),气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,张力性气胸(气体只进不出胸膜腔高压压迫),闭合性气胸(,Close Pnrumothorax),病因病理:,肋骨骨折断端刺破肺表面,空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,闭合性气胸(Close Pnrumothorax)病因病理,临床表现:,小量气胸:,肺萎陷30%者可无症状;,大量气胸:,胸闷、胸痛、气促,气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,临床表现:小量气胸:肺萎陷30%者可无症状;,X,线:,肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,X线:肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗:,小量气胸:,不需治疗,可于,12,周自行吸收;,大量气胸:,胸膜腔穿刺抽气或闭式引流,抗生素预防感染。,治疗:小量气胸:,临床表现:,症状:,气促、呼吸困难、发绀、休克;,体征:,呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。,X,线:,伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,临床表现:症状:气促、呼吸困难、发绀、休克;,胸膜腔闭式引流术:,适应症:,(1),不稳定,型气胸,呼吸困难明显、肺压缩程度较重;,(2)交通性开放性气胸或张力性气胸;,(3)反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸,无改善,者;,(4)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者;,(5)拔除胸腔引流管后气胸或血胸,复发,患者,胸膜腔闭式引流术: 适应症:,方法:,定位:,气高水低,(1)排气:锁骨中线第二肋间伤侧。,(2)排液:腋中线与腋后线间68肋间。,插管方法:,水封瓶:,方法:,观察与拔管:,水柱停止波动、无液体或气体排出,,X,线检查肺复张良好时可拔管。,于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。,观察与拔管:,开放性气胸,多为锐器或火器弹片伤及胸壁,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸自由进出胸膜腔,开放性气胸多为锐器或火器弹片伤及胸壁,使胸膜腔与外界相通,空,临床表现,伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔,并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音,呼吸音消失,有时可听到纵隔摆动声。,临床表现伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和,特殊体征:,左侧少量气胸或纵隔气肿时,有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,称Hamman征。,液气胸时,胸内有振水声,开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音,特殊体征:,紧急处理,开放性气胸易于诊断,一经发现,必须立刻急救。根据患者当时所处现场的条件,自救或互救,尽快封闭胸壁创口,变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包,多层清洁布块或厚纱布垫。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气,待全身情况改善后,尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤,应尽早剖胸探查处理,治疗,紧急处理治疗,张力性气胸,T,ension pneumothorax,张力性气胸 Tension pneumothorax,张力性气胸(,High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax,),病因病理:,胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣,吸气时空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,张力性气胸(High Pressure Pneumotho,1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷,2.将纵隔推向健侧呼吸和循环功能的严重障碍,1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷,胸部损伤病因和诊断治疗课件,胸部损伤病因和诊断治疗课件,张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是,A.胸壁软化,反常呼吸,B.肺组织挫伤,通气受阻,C.肺泡间质水肿,换气受阻,D.患侧肺萎陷,纵隔向健侧移位,E.严重皮下气肿,肺内气体流失,张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是,临床表现:,症状:,极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感,;,体征:,视,伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度;,触,气管向健侧移位、语颤减低、皮下捻发感,;,叩,伤侧高度鼓音;,听,呼吸音消失,。,临床表现:症状:极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷,起病及主要症状,诱因:部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因,但多数患者在正常活动或安静休息时发生,起病:大多数,起病急骤,胸痛:患者突感一侧胸痛,,针刺样或刀割样,呼吸困难:继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽,系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。积气量大或原来已有较严重的慢性肺部疾病者,呼吸困难明显,患者不能平卧。,如果侧卧,则被迫患侧在上,,以减轻呼吸困难。,起病及主要症状,X,线:,胸膜腔大量积气,肺完全萎陷,气管、心影向健侧移位,可有皮下气肿。,X线:胸膜腔大量积气,肺完全萎陷,气管、心影向健侧移位,可有,胸穿:,有高压气体向外冲出;抽气后症状可好转,但不久又见加重。,胸穿:,急救处理:,立即排气、降低胸膜腔内压力。,方法:,急救,用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。,转运,针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,急救处理: 立即排气、降低胸膜腔内压力。,正规处理:,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气,有时尚需用负压吸引装置排气,促进肺复张。使用抗生素预防感染。,正规处理:在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气,,拔管:闭式引流后,小裂口一般37天闭合。,漏气停止后24小时经,X,线证实肺已复张者,可拔除引流管。,长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术,修补裂口。,拔管:闭式引流后,小裂口一般37天闭合。,损伤性,血胸,(,Traumatic,Hemothorax,),胸部损伤病因和诊断治疗课件,病因病理:,胸膜腔积血来源:,肺组织破裂,肋间动脉破裂,心脏、大血管破裂。,病因病理:胸膜腔积血来源:肺组织破裂,肋间动脉破裂,心脏、大,血 胸,血 胸,呼吸功能障碍,呼吸衰竭,积血压迫,肺萎陷 + 纵隔向健侧移位,血胸,大量出血 失血性休克 循环功能衰竭,血液凝固 凝固性血胸,机化性血胸,细菌繁殖,脓胸,临床表现:,小量血胸(500,ml,以下):,无明显症状,,X,线示肋膈角变钝或消失;,中量血胸(0.51,L),和大量血胸(1,L,以上):,失血征:,脉快、气促、血压,等休克征;,积液征:,肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失;,X,线:,伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位;并气胸者可见液平面。,胸穿:,抽出血液可确诊。,临床表现:小量血胸(500ml以下):无明显症状,X线示肋膈,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸,少量血胸,少量血胸,中量血胸,中量血胸,大量血胸,大量血胸,血胸的出血来源,血胸的出血来源,进行性血胸:,脉搏逐渐加快、血压持续下降;经输血补液后,血压不升或升高后又迅速下降。,胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后,胸腔内积血又迅速增加。,闭式引流血量 200,ml /h,连续,3,小时。,重复测定,HB、RBC,和,RBC,比容持续降低。,进行性血胸:,血胸并感染:,寒战、高热、疲乏、出汗、,WBC,计数;,胸穿液涂片,RBC:WBC,达,100:1,(正常,500:1,)、细菌培养(+)。,血胸并感染:,治疗:,1、非进行性血胸:,小量可自行吸收;积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素,早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。,2、进行性血胸:,首先输血抗休克,及时剖胸探查。,3、凝固性血胸:,出血停止后数日内剖胸,清除积血和血块,防止感染和机化;,机化性血胸:,伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织,使肺复张;,4、,血胸并感染:,按脓胸处理。,治疗: 1、非进行性血胸:小量可自行吸收;积血较多者应早期胸,肺挫伤,(,pulmonary contusion,),多见于钝性伤患者,常伴有骨性胸廓严重损伤,如连枷胸:,也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致,称为肺爆震伤,肺挫伤可致肺细胞和血管损伤,出血进入肺实质,更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放,肺挫伤,临床表现:呼吸困难、咳血、血性泡沫,痰及肺部啰音。,胸部,X,线:创伤初期,X,线表现不明显,而,伤后,24,48,小时变得明显:胸部损伤部位,深面肺的斑片状渗出区,严重时可广泛散,在分布。,临床表现:呼吸困难、咳血、血性泡沫,治疗:肺挫伤本身无特殊治疗,可预防性应用抗生素。,肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤(,Acute lung injury ALI,),甚至急性呼吸窘迫综合征(,Acute respiratory distresss syndrome ARDS,)。,ARDS,死亡率高达,40,50,。近年来提倡采用保护性机械通气的策略(,protective mechanic ventilation strategy,)来治疗,ARDS,,可使死亡率下降至,25,。,治疗:肺挫伤本身无特殊治疗,可预防性应用抗生素。,具体要求为:,低潮气量,减少通气气体流率,允许性高碳酸血症(,permissive hypercarpnia,)等,避免正常肺泡的进一步气压损伤,。,具体要求为:,胸部损伤病因和诊断治疗课件,肺爆震伤,胸部损伤病因和诊断治疗课件,病因病理:,爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织,高压后负压波亦可使肺撞击胸壁,致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。,严重者可有肺裂伤、血胸和气胸;空气栓塞等。,病因病理: 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使,肺裂伤,肺裂伤,临床表现:,肺水肿:,咳血、泡沫痰、气促,严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。,脑气栓:,可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。,X,线:,肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。,临床表现: 肺水肿:咳血、泡沫痰、气促,严重者可有呼吸衰竭。,治疗:,吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅助呼吸;,合并其他损伤者作相应处理。,治疗: 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅,心脏损伤,胸部损伤病因和诊断治疗课件,一、心脏挫伤,临床表现:,症状体征:,轻者无症状;重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等,偶可闻心包摩擦音;,EKG:,ST,段抬高、,T,波低平或倒置、心动过速、早搏等;,实验室:,CPK-MB,、LDH,等;,超声心动图:,心脏结构功能改变。,一、心脏挫伤 临床表现:,治疗:,卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。,治疗: 卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。,二、心脏破裂,临床表现:,心脏和心包破裂者:,大出血。失血性休克。,心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者:,心包压塞,急性循环衰竭。,心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、脉快、血压,、静脉压,。,BACK,三联征:,静脉压升高;,心搏微弱、心音遥远;,动脉压降低。,二、心脏破裂 临床表现:,治疗:,立即手术抢救。如有心包压塞,先行心包穿刺减压。,治疗: 立即手术抢救。如有心包压塞,先行心包穿刺减压。,胸腹联合伤,胸部损伤病因和诊断治疗课件,定义:,胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和(或)膈肌破裂,称为胸腹联合伤。,定义: 胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和(,临床表现:,多有腹痛、呕吐、,脉快、血压下降;,腹部有压痛、腹胀、,腹肌紧张、肝浊音上,界升高、腹部转移性,浊音等;,X,线见膈下积气或,膈疝征。,临床表现: 多有腹痛、呕吐、,治疗:,先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流,改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度决定先剖胸还是先剖腹,同时修补膈肌,必要时行胸腹联合切口进行手术,治疗: 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流,改善呼吸。依据胸部,谢谢!,谢谢!,
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