胸部损伤病因和诊断治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸部损伤病因和诊断治疗,胸部损伤病因和诊断治疗,解剖生理概要：,骨性胸廓,由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。,胸腔,内由胸膜覆盖，脏层,胸膜与壁层胸膜间有潜在,间隙称为,胸膜腔,。,胸膜腔内为负压：,吸气为,810,cmH,2,O,呼气为,3 5,cmH,2,O,解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成,第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生 骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。,第47肋骨长而薄，最易折断。,第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。,第1112肋前端游离，弹性较大，均不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。,第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发,分类：,胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。,闭合性损伤：,多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。,开放性损伤：,因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。,胸腹联合伤：,胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）,分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破,闭合性损伤,CLOSE,INJURY,闭合性损伤CLOSE INJURY,病因：,暴力挤压：,重物或泥土等挤压胸部造成。,冲撞：,交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。,钝器打击：,铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,病因：暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。,程度：,轻度：,胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折,重度：,胸内器官和心血管损伤,导致,血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。,程度：,创伤性窒息,Traumatic asphyxia,头、颈、 肩和上胸部,引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至出血点,眼结膜淤血,.,重者引起颅内出血导致昏迷。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,创伤性窒息,创伤性窒息,创伤性窒息,创伤性窒息,Traumatic asphyxia,创伤性窒息创伤性窒息 Traumatic asphyxia,治疗：,皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。,治疗： 皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑,肋骨骨折,肋,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第,47,肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可,肋骨骨折的发病率,肋骨骨折的发病率,病因,直接暴力：,受力处向内弯曲,折断。,间接暴力：,因挤压使肋骨,向外弯曲折断。,病理骨折：,肋骨病变受轻微外力折断。,病因 直接暴力：受力处向内弯曲,病理生理,骨折断端刺破胸膜和肺组织,气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。,病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿,多根多处肋骨骨折,多根多处肋骨骨折,胸壁软化,:,多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁,软化。,反常呼吸,:,吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,胸部损伤病因和诊断治疗课件,反常呼吸,Paradoxical breathing,反常呼吸,多根多处肋骨骨折, 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆动,换气 缺氧、,CO,2,蓄积呼衰,静脉回流循环衰竭,病理生理,Pathophysiology:,病理生理 Pathophysiology:,纵隔扑动,mediastinal swaying,纵隔扑动mediastinal swaying,广泛肺挫伤,挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。,压迫伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,广泛肺挫伤,临床表现,症状：,局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。,体征：,局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。,胸部,X,线：,显示骨折线、气胸、血胸等。,临床表现 症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸,诊断要点,1.依据临床表现、体征（胸廓挤压试验）、影像学检查结果确定是否存在肋骨骨折，以与单纯软组织损伤鉴别。,2.注意仔细查体，明确是否有皮肤破损，以确定是否开放性肋骨骨折。,3.依据体格检查、影像学资料，明确肋骨骨折的根数、部位、单处或是多处，是否存在连枷胸。,4.综合临床表现、体征、影像学资料，判定是否合并血胸、气胸、肺不张，尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。,诊断要点 1.依据临床表现、体征（胸廓挤压试验,胸部损伤病因和诊断治疗课件,多根多处肋骨骨折,Ribs fracture,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,治疗,控制反常呼吸运动，防止急性,呼吸功能衰竭。,胸壁软化范围小：,止痛 + 局部,加压包扎。,胸壁软化范围大、反常呼吸运,动或气道不畅者，需紧急处理：,清除呼吸道分泌物，保持呼吸,道通畅；必要时气管插管或气,管切开给氧或辅助呼吸。,治疗控制反常呼吸运动，防止急性,2,、闭合性多根多处肋骨骨折：,控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。,胸壁软化范围小：,止痛 + 局部加压包扎。,胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,2、闭合性多根多处肋骨骨折：,胸壁反常呼吸运动的局部处理：,包扎固定法：,现场或较小范围者。,牵引固定法：,大块胸壁软化或,包扎固定无效者。,内固定法：,错位较大、病情严重者。,胸壁反常呼吸运动的局部处理：,胸部损伤病因和诊断治疗课件,男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后疼痛，右胸可见反常呼吸，X线片示右45肋骨均为多处骨折，无血气胸，急救治疗是,A.吸氧治疗,B.镇静、镇痛,C.加压包扎固定,D.胶布固定,E.肋骨内固定,男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后疼痛，右胸可见反常呼吸，X,气 胸,胸膜腔内积气称为气胸。,气,分类,1.依据发病原因,1）原发性自发性气胸：常发生在无肺内疾病的患者；多见于瘦高体型的青壮年，男性稍多,2）继发性自发性气胸：由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，肺大疱破裂发生气胸，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。,分类1.依据发病原因,（2）外伤性气胸,（3）医源性气胸,（4）其他：月经期气胸；妊娠期气胸；航空、潜水作业；抬举重物,（2）外伤性气胸,2.,依据胸腔内压力,：闭合性气胸；交通、开放性气胸；张力性气胸、闭合性气胸,2.依据胸腔内压力：闭合性气胸；交通、开放性气胸；张力性气胸,张力性气胸（,气体只进不出,胸膜腔高压压迫）,气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,张力性气胸（气体只进不出胸膜腔高压压迫）,闭合性气胸（,Close Pnrumothorax）,病因病理：,肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,闭合性气胸（Close Pnrumothorax）病因病理,临床表现：,小量气胸：,肺萎陷30%者可无症状；,大量气胸：,胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,临床表现：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；,X,线：,肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗：,小量气胸：,不需治疗，可于,12,周自行吸收；,大量气胸：,胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,治疗：小量气胸：,临床表现：,症状：,气促、呼吸困难、发绀、休克；,体征：,呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。,X,线：,伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；,胸膜腔闭式引流术：,适应症：,（1）,不稳定,型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重；,（2）交通性开放性气胸或张力性气胸；,（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸,无改善,者；,（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者；,（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸,复发,患者,胸膜腔闭式引流术： 适应症：,方法：,定位：,气高水低,（1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。,（2）排液：腋中线与腋后线间68肋间。,插管方法：,水封瓶：,方法：,观察与拔管：,水柱停止波动、无液体或气体排出，,X,线检查肺复张良好时可拔管。,于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。,观察与拔管：,开放性气胸,多为锐器或火器弹片伤及胸壁，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔,开放性气胸多为锐器或火器弹片伤及胸壁，使胸膜腔与外界相通，空,临床表现,伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。,临床表现伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和,特殊体征：,左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。,液气胸时，胸内有振水声,开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音,特殊体征：,紧急处理,开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理,治疗,紧急处理治疗,张力性气胸,T,ension pneumothorax,张力性气胸 Tension pneumothorax,张力性气胸（,High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax,）,病因病理：,胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,张力性气胸（High Pressure Pneumotho,1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷,2.将纵隔推向健侧呼吸和循环功能的严重障碍,1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷,胸部损伤病因和诊断治疗课件,胸部损伤病因和诊断治疗课件,张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是,A.胸壁软化，反常呼吸,B.肺组织挫伤，通气受阻,C.肺泡间质水肿，换气受阻,D.患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位,E.严重皮下气肿，肺内气体流失,张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是,临床表现：,症状：,极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感,；,体征：,视,伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；,触,气管向健侧移位、语颤减低、皮下捻发感,；,叩,伤侧高度鼓音；,听,呼吸音消失,。,临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷,起病及主要症状,诱因：部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生,起病：大多数,起病急骤,胸痛：患者突感一侧胸痛，,针刺样或刀割样,呼吸困难：继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原来已有较严重的慢性肺部疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。,如果侧卧，则被迫患侧在上,，以减轻呼吸困难。,起病及主要症状,X,线：,胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。,X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有,胸穿：,有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,胸穿：,急救处理：,立即排气、降低胸膜腔内压力。,方法：,急救,用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。,转运,针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,急救处理： 立即排气、降低胸膜腔内压力。,正规处理：,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,正规处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，,拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。,漏气停止后24小时经,X,线证实肺已复张者，可拔除引流管。,长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。,损伤性,血胸,（,Traumatic,Hemothorax,）,胸部损伤病因和诊断治疗课件,病因病理：,胸膜腔积血来源：,肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。,病因病理：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大,血 胸,血 胸,呼吸功能障碍,呼吸衰竭,积血压迫,肺萎陷 + 纵隔向健侧移位,血胸,大量出血 失血性休克 循环功能衰竭,血液凝固 凝固性血胸,机化性血胸,细菌繁殖,脓胸,临床表现：,小量血胸（500,ml,以下）：,无明显症状，,X,线示肋膈角变钝或消失；,中量血胸（0.51,L）,和大量血胸（1,L,以上）：,失血征：,脉快、气促、血压,等休克征；,积液征：,肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；,X,线：,伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。,胸穿：,抽出血液可确诊。,临床表现：小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸,少量血胸,少量血胸,中量血胸,中量血胸,大量血胸,大量血胸,血胸的出血来源,血胸的出血来源,进行性血胸：,脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。,胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。,闭式引流血量 200,ml /h,连续,3,小时。,重复测定,HB、RBC,和,RBC,比容持续降低。,进行性血胸：,血胸并感染：,寒战、高热、疲乏、出汗、,WBC,计数；,胸穿液涂片,RBC：WBC,达,100：1,（正常,500：1,）、细菌培养（+）。,血胸并感染：,治疗：,1、非进行性血胸：,小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。,2、进行性血胸：,首先输血抗休克，及时剖胸探查。,3、凝固性血胸：,出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；,机化性血胸：,伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；,4、,血胸并感染：,按脓胸处理。,治疗： 1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸,肺挫伤,（,pulmonary contusion,）,多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：,也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤,肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放,肺挫伤,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫,痰及肺部啰音。,胸部,X,线：创伤初期,X,线表现不明显，而,伤后,24,48,小时变得明显：胸部损伤部位,深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散,在分布。,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。,肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（,Acute lung injury ALI,），甚至急性呼吸窘迫综合征（,Acute respiratory distresss syndrome ARDS,）。,ARDS,死亡率高达,40,50,。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（,protective mechanic ventilation strategy,）来治疗,ARDS,，可使死亡率下降至,25,。,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。,具体要求为：,低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（,permissive hypercarpnia,）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤,。,具体要求为：,胸部损伤病因和诊断治疗课件,肺爆震伤,胸部损伤病因和诊断治疗课件,病因病理：,爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。,严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。,病因病理： 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使,肺裂伤,肺裂伤,临床表现：,肺水肿：,咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。,脑气栓：,可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。,X,线：,肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。,临床表现： 肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。,治疗：,吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅助呼吸；,合并其他损伤者作相应处理。,治疗： 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅,心脏损伤,胸部损伤病因和诊断治疗课件,一、心脏挫伤,临床表现：,症状体征：,轻者无症状；重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩擦音；,EKG：,ST,段抬高、,T,波低平或倒置、心动过速、早搏等；,实验室：,CPK-MB,、LDH,等；,超声心动图：,心脏结构功能改变。,一、心脏挫伤 临床表现：,治疗：,卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。,治疗： 卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。,二、心脏破裂,临床表现：,心脏和心包破裂者：,大出血。失血性休克。,心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者：,心包压塞,急性循环衰竭。,心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、脉快、血压,、静脉压,。,BACK,三联征：,静脉压升高；,心搏微弱、心音遥远；,动脉压降低。,二、心脏破裂 临床表现：,治疗：,立即手术抢救。如有心包压塞，先行心包穿刺减压。,治疗： 立即手术抢救。如有心包压塞，先行心包穿刺减压。,胸腹联合伤,胸部损伤病因和诊断治疗课件,定义：,胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和（或）膈肌破裂，称为胸腹联合伤。,定义： 胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和（,临床表现：,多有腹痛、呕吐、,脉快、血压下降；,腹部有压痛、腹胀、,腹肌紧张、肝浊音上,界升高、腹部转移性,浊音等；,X,线见膈下积气或,膈疝征。,临床表现： 多有腹痛、呕吐、,治疗：,先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流，改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌，必要时行胸腹联合切口进行手术,治疗： 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流，改善呼吸。依据胸部,谢谢！,谢谢！,