ERCP的术中配合和术后护理-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,ERCP术前准备和术后护理,肝胆外科 杨秋喜,ERCP术前准备和术后护理肝胆外科 杨秋喜,主要内容,掌握ERCP的概念,熟悉ERCP的适应症,掌握ERCP的术前准备,了解ERCP的操作方法,掌握ERCP术后并发症的观察及护理,主要内容 掌握ERCP的概念,ERCP,的概念,内镜逆行胰胆管造影术,(ERCP),是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。,ERCP 的概念 内镜逆行胰胆管造影术,ERCP,的适应症,1.,胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；,2.,不明原因的阻塞性黄疸；,3.,复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；,4.,胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；,5.,胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；,6.,胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；,7.,十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；,8.,某些肝脏疾病,。,ERCP的适应症1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.不,ERCP的术中配合和术后护理-课件,ERCP的术中配合和术后护理-课件,病人准备,1,右手建立一条静脉通道,病人准备1右手建立一条静脉通道,病人准备,2,术前常规用咪唑安定、,654-2,针、度冷丁,病人准备2术前常规用咪唑安定、654-2针、度冷丁,病人准备,3,指导患者禁食8小时，禁水4小时,病人准备3指导患者禁食8小时，禁水4小时,病人准备4,指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。,病人准备4指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。,器械准备,1,内镜选择,诊断性,活检孔道,3.2 mm,治疗性,活检孔道,4.2 mm,器械准备1 内镜选择,器械准备,2,附件选择,造影导管（有标志）,引导钢丝,乳头切开刀（拉式、针状）,气囊导管,器械准备2 附件选择,ERCP操作步骤一,病人体位：左侧卧位,俯卧位,ERCP操作步骤一病人体位：左侧卧位俯卧位,ERCP操作步骤二,细心通过贲门,ERCP操作步骤二细心通过贲门,ERCP操作步骤三,仔细检查胃各部分,ERCP操作步骤三仔细检查胃各部分,ERCP操作步骤四,通过幽门进入十二指肠球部,ERCP操作步骤四通过幽门进入十二指肠球部,ERCP操作步骤五,内镜顺钟向转位,拉直内镜,十二指肠降段,ERCP操作步骤五内镜顺钟向转位拉直内镜十二指肠降段,ERCP操作步骤六,内镜拉直,门齿,60 cm,标志,X,线显示倒“,7 ”,字形,ERCP操作步骤六内镜拉直,ERCP操作步骤七,沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管,不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影,ERCP操作步骤七沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管,ERCP操作步骤八,选择性胆管插管：从下方朝,11,点钟方向插管,ERCP操作步骤八选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管,ERCP操作步骤九,选择性胰管插管：导管垂直，朝,1,点钟方向插管,ERCP操作步骤九选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管,胆管造影困难怎么办,？,方法,乳头切开刀造影,调整方向,胆管造影困难怎么办？方法,胆管造影困难怎么办,？,方法,导丝引导下插管,胆管末端狭小,胆管造影困难怎么办？方法,胆管造影困难怎么办,？,方法,针状切开刀,precut ,乳头部结石嵌顿,胆管造影困难怎么办？方法,胆管造影困难怎么办,？,方法,乳头切开刀,乳头部结石嵌顿,胆管造影困难怎么办？方法,正确判断取石的可行性,最佳适应症,胆总管结石,1.5 cm,圆形、单个,胆管扩张明显,不需用碎石器（,BML,）,正确判断取石的可行性 最佳适应症,可试取的结石,2.5 cm,圆形、单个,胆管扩张明显,需用碎石器（,BML,）, 可试取的结石,取石有困难,肝内外胆管多发结石,结石, 2.5 cm,方形、锥形、硬币状结石,胆管下端狭窄或形长锥形, 取石有困难,切开或扩张乳头括约肌,浅插入,轻拉弓,短距离、逐步切,避免“拉链式”操作,EPT,切开或扩张乳头括约肌浅插入短距离、逐步切 EPT,乳头切开大小,据胆管扩张、结石大小、形状而定,不超过乳头上方缠头皱壁,容易通过刀弓,乳头切开大小 据胆管扩张、结石大小、形状而定,乳头部嵌顿结石,拉式刀直接切开,针状刀,precut,乳头部嵌顿结石拉式刀直接切开,乳头括约肌气囊扩张,成形气囊,适应于：结石,10 mm,胆管下端无狭窄,乳头括约肌气囊扩张成形气囊,取石操作,10 mm,结石,网,篮,取石操作10 mm结石网篮,取石操作,15 mm结石,BML（碎石器）,网篮取石,取石操作15 mm结石 BML（碎石器）,取石操作,网篮取石,发生嵌顿,体外碎石器碎石,取石操作网篮取石,取石操作,气囊导管取残碎石,气囊阻塞造影,判断是否取净,取石操作气囊导管取残碎石,取石操作,分次取石,应,ENBD,取石失败,应,ENBD,（有结石残留）,取石操作分次取石应ENBD,急性胆管炎,穿孔,急性胰腺炎,出血,造影剂反应,术后低血糖,腹泻,术后并发症,急性胆管炎术后并发症,急性胰腺炎的观察与护理,术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后,24h,以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，大于,500,索氏单位。,急性胰腺炎的观察与护理 术后急性胰腺炎,急性胰腺炎的观察与护理,处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。,急性胰腺炎的观察与护理处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗,出血的观察与护理,多发生 于,EST,术后，最 多见 于 术 后,24 h,内，往往由于创面渗血所致，但术后,48,72 h,仍有少数患者可发生。表现为呕血或黑便，严重者可发生血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。,出血的观察与护理 多发生 于 EST 术后，,出血的观察与护理,处理：,术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射,1,10000,肾上腺素高渗盐水。,术后迟发性出血应视病情给予禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。,出血的观察与护理处理：,穿孔的观察与护理,穿孔为,ERCP,最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征可能不明显。,护理,: ( 1),术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟发性穿孔,; ( 2),禁食水，胃肠减压，抗感染治疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。,穿孔的观察与护理 穿孔为 ERCP 最严重的,急性胆管炎的观察与护理,急性胆管炎也是,ERCP,后常见并发症之一，严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。,急性胆管炎的观察与护理 急性胆管炎也是,急性胆管炎的观察与护理,护理,: ( 1),密切观察生命体征及腹部体征，重点观察 有无发热情况,;,( 2),及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治疗,;,( 3),有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录,;,( 4),观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数,;,( 5),必要时做好术前准备，急诊手术。,急性胆管炎的观察与护理 护理: ( 1) 密,造影剂反应的观察与护理,造影剂反应表现为皮疹、全身皮肤瘙痒、心跳快、脉速、呼吸急促等，按变态反应进行处理。,造影剂反应的观察与护理 造影剂反应表现为皮疹、,术后低血糖的观察与护理,术后低血糖特别是胆胰腺疾病合并糖尿病病人,ERCP 2,20h,术后更易出现。低血糖反应分两类，即交感神经过度兴奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者表现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等,;,后者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至昏迷。,术后低血糖的观察与护理 术后低血糖特别是胆胰腺,术后低血糖护理,护理时床旁备含糖溶液或水果糖，病人有低血糖症状可立即口服。症状较轻者，可进食水果糖或喝糖水，缓解症状,;,症状严重或意识不清者，静脉推注,50%,葡萄糖,40,50mL,，如数分钟后仍未缓解可重复,1,次。术后常规抽血查血淀粉酶时，可同时监测血糖。遵医嘱合理安排输液顺序，先补糖后补盐。,术后低血糖护理 护理时床旁备含糖溶液或水果糖,腹泻的观察与护理,泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，表现为术后排黄绿色水样便,3,5,次，护理中要密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓泻剂治疗。,腹泻的观察与护理 泛影葡胺流入胃肠道会引起反射,谢谢,谢谢,