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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血的诊治流程,消化道出血的诊治流程,1,上消化道出血的诊断与治疗,病因学,临床线索,特殊检查,首诊医师的职责,治疗原则,上消化道出血的诊断与治疗病因学,2,一、病因学,上消化道病变,各种炎症、溃疡:,GU,、,DU,肿瘤:食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤,血管病变:静脉曲张、畸形、,Dieulafoy,病,Mallory-Weiss,综合症:食管贲门黏膜撕裂,寄生虫或异物:钩虫病;碎骨、刺,化学物质,一、病因学上消化道病变,3,一、病因学,2.,全身性疾病,血液系统疾病:凝血因子缺乏,,Plt,减少,再障,白血病,血管性疾病:过敏性紫癜,遗传性出血性毛细血管扩张症(,Rendu-Osler-Weber telangiectasia,),应急性溃疡:机体严重应急状态,药物,尿毒症,一、病因学2. 全身性疾病,4,一、病因学,结缔组织病:结节性多动脉炎,,SLE,急性感染:流行性出血热,钩体病,3.,上消化道临近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病,动脉瘤破裂,纵膈肿瘤或脓肿破裂,一、病因学结缔组织病:结节性多动脉炎,SLE,5,消化道出血原因,美国胃肠内镜学会,十二指肠溃疡,24.3%,胃黏膜糜烂,23.4%,胃溃疡,21.3%,血管曲张破裂,10.3%,马,-,魏氏综合症,7.2%,食管炎,6.3%,糜烂性十二指肠炎症,5.8%,肿瘤,2.9%,幽门管溃疡,1.8%,食管溃疡,1.7%,Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%,其他,6.3%,消化道出血原因美国胃肠内镜学会十二指肠溃疡 24.3%,6,二、临床线索,呕血与黑粪:具体详情(可能的诱因),失血性周围循环衰竭:大出血诊断的标志,头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿,血象变化:,贫血,氮质血症:与肠道内积血有关,发热,二、临床线索呕血与黑粪:具体详情(可能的诱因),7,三、特殊检查,胃镜:最为重要;要注意时机及方法;,可行镜下治疗;阴性者需进一步分析,X-Ray,钡剂对比检查:,钡,餐;全消化道钡,餐,;已少用,核素扫描:,99,m,T Crbc,;活动出血 0,.1,ml,/,min,选择性动脉造影:诊断、治疗,小肠镜及无线内镜:有待提高,其他:吞线法,三、特殊检查胃镜:最为重要;要注意时机及方法;,8,三、特殊检查,剖腹探查,术中内镜检查 (透照),三、特殊检查剖腹探查,9,四、首诊医师职责,必须落实以下四大问题:,是否消化道出血及可能部位?,出血量的估计?,就诊时有无活动出血?,出血的病因?,四、首诊医师职责必须落实以下四大问题:,10,是否消化道出血及可能部位?,排除假象,寻找出血的其它证据,Hb,、,OB,、临床表现,是否消化道出血及可能部位?排除假象,11,出血量的估计?,OB,(,+,):,5 ml/,日全消化道,黑粪:,50ml/,日 粪量、频度、质、颜色,呕吐:,250ml,(胃内储积量)具体情况,无症状:,400ml/,一次,周围循环失代偿表现:,1000ml/,一次,20%,出血量的估计?OB(+):5 ml/日全消化道,12,就诊时有无活动出血?,以下情况提示活动出血:,反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进,治疗后症状无好转反而恶化,,CVP,低,Hb,、,RBC,、,RBC,比容持续下降,在补液与尿量足够的情况下,,BUN,持续或再次增高,就诊时有无活动出血?以下情况提示活动出血:,13,出血的病因?,病史及体征,实验室检查,特殊检查,出血的病因?病史及体征,14,四、治疗原则,二大类:,食道胃底静脉曲张破裂出血,非食道胃底静脉曲张破裂出血,四、治疗原则二大类:,15,(一)病人的基本处理,卧位,保持呼吸道通畅,头侧向一边;必要时吸氧;活动性出血期间禁食,严密监测生命体征(尿量),CVP,各项指标监测,(一)病人的基本处理卧位,保持呼吸道通畅,头侧向一边;必要时,16,(二)抗休克处理,尽快建立静脉通道:晶体,胶体,食道胃底静脉曲张破裂出血者,补液量以能维持生命体征稳定为度(尿量),置胃管:动态观测及治疗,输血指征:,出现体位性晕厥、低血压、,HR,增快,SBP,90mmHg,(,25%,),Hb,7g/L or RBC,比容,25%,(二)抗休克处理尽快建立静脉通道:晶体,胶体,17,(三),止血措施,药物治疗:,短时间内把胃腔内,PH,6,,创造条件让机体止血,各种方法:,抗酸剂、抑酸剂:,PPI,生长抑素:善宁,促凝血治疗:,血管:安络血,垂体加压素,,(三)止血措施药物治疗:,18,(三)止血措施,凝血因子:立止血,冷沉淀,纤维蛋白原,,凝血酶原复合物,口服凝血酶,抗纤溶作用:,6-,氨基己酸(,EACA,),抗血纤溶芳酸(,PAMBA,),中药:云南白药,(三)止血措施凝血因子:立止血,冷沉淀,纤维蛋白原, 凝血,19,(三)止血措施,2.,内镜下治疗,:,直接喷洒:,5%,孟氏液(,Monsell,),凝血酶,立止血,肾上腺素液,局部注射,:,1%,乙氧硬化 醇,高渗盐水,肾上腺素,组织粘合剂,生物胶,局部电凝、激光(氩),微波:,(三)止血措施2. 内镜下治疗:,20,(三)止血措施,局部上止血夹:,套扎术,3.,三腔二囊管:,步骤:,备管:,浸泡消毒,检测漏气及管道情况,(三)止血措施局部上止血夹:,21,(三)止血措施,置管,病人准备,插管,确定部位,A.,抽出胃内容物,B.,注气法,C.,排除法,(三)止血措施置管,22,(三)止血措施,注气,A.,胃囊:,250300ml,B.,食道囊:,70100ml,以病人能耐受为准,固定三腔二囊管,A.,滑轮法,B.,鼻翼固定法,(三)止血措施注气,23,(三)止血措施,气囊放气,病人准备,放气尽可能慢,4.,其它对症治疗,食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗(氨中毒学说),(三)止血措施气囊放气,24,下消化道出血的诊断与治疗,病因学,临床线索,特殊检查,首诊医师的职责,治疗原则,下消化道出血的诊断与治疗病因学,25,病因学,消化道病变,1.,各种肠道炎症:,UC、CD、,结核、伤寒、,寄生虫感染、阿米巴等,2.肿瘤:肠癌、息肉,3.血管病变:畸形、血管瘤,4.憩室:,Meckel,憩室,5. 肛管病变:痔、肛裂,病因学消化道病变,26,病因学,全身性疾病,1. 血液系统疾病:凝血因子缺乏、,Plt,减,少、,白血病、再障、淋巴瘤,2. 结缔组织病:,SLE、,皮肌炎,3. 感染:流行性出血热、钩体病、重肝,4. 其他:局部浸润,病因学 全身性疾病,27,临床线索,主要线索,便血及其颜色(鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间)、粪血情况,其他线索,年龄、发热、腹痛、消瘦、体征(紫癜、,Peutz-Jegher,征、肠形或包块、肠鸣、 肛检)、一般实验室检查(血常规及R,et,、大便常规及OB、凝血功能等),临床线索主要线索,28,特殊检查,结肠镜:最为重要;要注意时机及方法;,治疗;阴性者进一步分析,X-Ray,钡剂对比检查:钡灌;全消化道钡,餐,核素扫描:,99,m,T Crbc,;活动出血 0,.1,ml,/,min,选择性动脉造影:诊断、治疗,小肠镜及无线内镜:有待提高,其他:,MRI,(肠道水造影),特殊检查结肠镜:最为重要;要注意时机及方法;,29,特殊检查,剖腹探查,术中内镜检查 (透照),特殊检查剖腹探查,30,首诊医师的职责,是否消化道出血?,出血量的估计?,出血是否已停止?,出血的病因?,进一步如何处理?,首诊医师的职责是否消化道出血?,31,是否消化道出血,?,直接提示,呕血、咖啡样物、黑便、便血 + 贫血表现,排除消化道以外的出血原因,1.来自呼吸道:咯血与呕血的鉴别,2.来自口、鼻、咽部出血:病史、局部检查,3.进食食物或药物所至的假像:病史,是否消化道出血?直接提示,32,上、下消化道出血的鉴别,上、下消化道出血的鉴别,33,出血量的估计,?,有无周围循环衰竭表现,眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸,Bp 、HR(,卧立位15,mmHg,、,10,次/分),sBp120,次/分,(休克),RBC、HB、RBC,比容,OB、,黑粪、呕血、症状,出血量的估计?有无周围循环衰竭表现,34,出血是否已停止,?,主要根据病人的临床表现来判断,下列情况应考虑有活动性出血:,1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进,2.输液后症状无好转反而恶化,3.,HB、RBC、RBC,比容继续下降,4.尿量足够的情况下,,BUN,持续或再次升 高,5.注意再次出血:老年、多次出血者,出血是否已停止?主要根据病人的临床表现来判断,35,出血的病因,?,临床线索的提示,特殊检查,极少数病因难明:血管病变、局部微小,病变(浸润性),出血的病因?临床线索的提示,36,进一步如何处理,?,积极抗休克及止血治疗,病情相对稳定者,应及时进行特殊检查以明确病因诊断,病情危重或有恶化倾向者,及时通知上级医师和友科会诊(外科、介入科等),进一步如何处理?积极抗休克及止血治疗,37,治疗原则,监测患者生命体征,注意血循环的稳定,BP、HR、 CVP、,尿量(17,ml/,小时,),积极抗休克治疗:输液(晶体、胶体、代血浆)、必要时输血或输,RBC,若循环稳定,可考虑急诊或择期结肠镜检查(病因诊断、镜下治疗),积极的止血措施,治疗原则监测患者生命体征,注意血循环的稳定,38,止血措施,止血药物,凝血酶、立止血、凝血因子(冷沉淀、纤维蛋白原等)、中药(云南白药)、其他(安络血,,EACA、PAMBA,等),减少消化道血流,Sandostatin 、,垂体加压素,介入治疗、外科手术,剖腹探查+术中内镜检查,止血措施止血药物,39,VWF GP,b,-,GP,b,/a,ADP,凝血酶,TXA,2,5HT,ADP, PF4,-TG,VWF , TSP,血小板收缩蛋白,血管损伤 胶原暴露,血小板粘附,血小板聚集,血小板释放,血小板聚集,血小板栓子,(,白色血栓,),血块形成,(,红色血栓,),加固止血,血管收缩,进一步收缩,血流减慢,初步止血,纤维蛋白,Fa,Fa,内凝系统,外凝系统,因子激活,组织因子,(,TF,)释放,止血过程示意图,40,正常止血机制,血管机制,1.收缩,15-30秒,2.基底胶原暴露,启动内原性凝血;,3. 同时内皮细胞:,A,表达并释放,Vwf,吸引血小板在该部位粘附和聚集,B,表达和释出组织因子(,TF),,启动外原性凝血,C,释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(,t-PA,),激活纤维蛋白溶解系统,正常止血机制血管机制,41,正常止血机制,血小板机制:粘附、聚集及释放活性因子,A,形成血小板血栓,机械性修复受损血管,B,形成血栓素A,2,(TXA,2,)缩血管、,plt,聚集,C释放PF,3,直接参与凝血反应,D直接激活F,正常止血机制血小板机制:粘附、聚集及释放活性因子,42,正常止血机制,凝血机制:内、外原途径,第一阶段:凝血活酶生成,第二阶段:凝血酶生成,第三阶段:纤维蛋白生成,纤溶系统同时激活,正常止血机制凝血机制:内、外原途径,43,内镜下止血措施,局部直接喷洒止血药,凝血酶、立止血、孟氏(,Monsell),液,局部注射止血,0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐水、硬化剂,局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、微波,内镜下止血措施局部直接喷洒止血药,44,十二指肠球部溃疡,1/10000,肾上腺素高渗盐水注射治疗,十二指肠球部溃疡1/10000肾上腺素高渗盐水注射治疗,45,食管静脉曲张无水酒精注射治疗,食管静脉曲张无水酒精注射治疗,46,消化道出血的诊治流程课件,47,消化道出血的诊治流程课件,48,消化道出血的诊治流程课件,49,食管静脉曲张套扎治疗,食管静脉曲张套扎治疗,50,食管静脉曲张套扎治疗前,食管静脉曲张套扎治疗二周后,食管静脉曲张套扎治疗前食管静脉曲张套扎治疗二周后,51,消化道出血的诊治流程课件,52,消化道出血的诊治流程课件,53,杜氏病金属钛夹治疗,杜氏病金属钛夹治疗,54,杜氏病金属钛夹治疗前,杜氏病金属钛夹治疗二周后,杜氏病金属钛夹治疗前杜氏病金属钛夹治疗二周后,55,
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