医疗保险管理信息系统ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第,6,章,医疗保险管理信息系统,1,第 6 章 医疗保险管理信息系统 1,内容概要,?,?,?,?,?,概述,业务需求分析,管理信息系统的规范化,功能构造,建设和管理,2,内容概要 ?概述 业务需求分析 管理信息系统的规范化,第一节,概述,?,信息,未来学家奈斯比特说: “ 在这个社会里,(,信,息社会,) ,有史以来第一次,我们大多数人,要处理信息,而不是生产产品。”,3,第一节 概述 ?信息 未来学家奈斯比特说: “ 在这个社,信息的基本特征,特点,含义,准确性,信息内容正确无误，不准确的信息输入无论如何处理,者不能保证信息的准确性,完整性,所有重要的事实没有遗漏。,灵活性,信息可以为不同用户使用，用于不同的管理决策过程,可靠性,信息内容可以被信赖，可靠性与信息来源、处理方法,和手段密切相关,相关性,信息与决策者所关注的问题的联系是否紧密。大量无,关的信息会干扰决策者,及时性,决策者应能及时得到其需要的信息，过时信息的价值,会大为下降,4,信息的基本特征 特点 含义 准确性 信息内容正确无误，不准确,信息管理,?,信息管理有双重含义：,?,一是指对信息进行的管理，包括信息的收集、存储、,传输、处理、反馈等；,?,二是指有别于传统经验管理的一种基于信息利用的,管理模式。,?,前者是后者的基础，后者是前者的目的和应用,5,信息管理 ?信息管理有双重含义： ?一是指对信息进行的管理，,信息管理工作程序,信息产生,输入,数据收集,数据上报,反馈,处理,数据汇总,数据分析,输出,结果报告,6,信息管理工作程序 信息产生 输入 数据收集 数据上报 反,医疗保险信息化的必要性,?,?,?,?,21,世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境,医疗保险基金监控和风险防范的需要,有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化,提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方,便补偿,?,为居民保存一份终生有效的电子化健康档案,?,区域健康,/,疾病分析、预警和监控的重要手段,?,为领导提供医疗决策的准确数据,7,医疗保险信息化的必要性 ?21世纪卫生信息管理的基本技,医疗保险信息化呈现的趋势,?,多层次推进的医保目标需要信息化规划极具,前瞻性,?,系统建设运维及应用层面涉及主体多,?,系统性能要求高，建设和运维难度加大,?,政策变化对系统可改造性提出更高要求,8,医疗保险信息化呈现的趋势 ?多层次推进的医保目标需要信息化,金保工程,?,金保工程是利用先进的信息技术，以中央、省、市三级网络为依托，,支持劳动和社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核,心应用，覆盖全国的统一的劳动和社会保障电子政务工程。,?,其内涵可以简要概括为“一二三四”四个字：,?,“一”是一个工程,指在全国范围建设一个统一规划、统筹建设、网,络共用、信息共享、覆盖各项劳动和社会保障业务的电子政务工程；,?,“二”是两大系统，指建设社会保险子系统和劳动力市场子系统；,?,“三”是三级结构，指由中央（劳动保障部）、省、市三层数据分布,和管理结构组成；,?,“四”是四项功能，指具备业务经办、公共服务、基金监管和宏观决,策四项功能。,9,金保工程 ?金保工程是利用先进的信息技术，以中央、省、市三级,?,医疗保险管理信息系统的概念、特征,?,医疗保险管理信息系统功能,?,建立医疗保险管理信息系统的必要性,10,?医疗保险管理信息系统的概念、特征 ?医疗保险管理信息系统,?,医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管,理效率及决策科学性为,目的,，由人、计算机技术,及数据信息等,要素,组成，以医疗保险信息收集、,传递、贮存、加工维护为,功能,的有机整体。,11,?医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管理效率及决策科学,医疗保险管理信息系统的特征,1.,系统的,目的,是提高医疗保险组织机构决策、执行、管,理和控制的能力及水平；,2.,系统由人、计算机技术、数据信息等,要素,构成；,3.,数据及信息是系统加工,(,处理,),对象,；,4.,系统的,任务,是收集、传递、贮存、加工和维护信息；,5.,系统的,结构,由各要素间的关系决定。,12,医疗保险管理信息系统的特征 1.系统的目的是提高医疗保险组织,医疗保险管理信息系统的作用,1.,促进公平,2.,提高效率,3.,减少差错,4.,改进管理,5.,降低成本,13,医疗保险管理信息系统的作用 1.促进公平 2.提高效率 3.,14,14,二、医疗保险管理信息系统功能,P112-113,1.,医疗保险管理信息系统的管理功能,1,）控制功能,2,）预测功能,2.,医疗保险管理信息系统的数据处理功能,1,）收集数据功能,2,）传递数据功能,3,）存贮数据功能,4,）加工数据功能,5,）输出信息功能,15,二、医疗保险管理信息系统功能 P112-113 1.医疗保险,三、建立医疗保险管理信息系统的必要性,1.,医疗保险决策部门制定政策法规所必需,2.,医疗保险管理规范化和标准化所必需,3.,医疗保险管理实现准确、高效、实时所必需,4.,科学分析和预测所必需,5.,保证医疗保险实施过程中的有效监督所必需,16,三、建立医疗保险管理信息系统的必要性 1.医疗保险决策部门制,第二节,医疗保险业务需求分析,业务管理规定,基金收缴、基金支付、基金运营管理,一、登记与缴费核定,二、费用征集,三、费用记录处理,四、待遇审核,五、待遇支付,六、基金会计核算与财务管理,17,第二节 医疗保险业务需求分析 业务管理规定 基金收缴、基,18,18,19,19,第三节,医疗保险管理信息系统的规范化,一、计算机系统硬件标准化,二、系统软件标准化,三、信息编码、数据及文件格式的标准化,P120-121,20,第三节 医疗保险管理信息系统的规范化 一、计算机系统硬件标,第四节,医疗保险管理信息系统的功能构造,一、医疗保险管理信息系统的目标,二、医疗保险管理信息系统的功能,三、信息系统的基本内容,21,第四节 医疗保险管理信息系统的功能构造 一、医疗保险管理信,?,医疗保险管理信息系统的目标,?,实现计算机化,?,统一管理系统,22,?医疗保险管理信息系统的目标 ?实现计算机化 ?统一管理系统,?,?,?,?,?,医疗保险管理信息系统的功能,业务计算机化,管理科学化,安全管理,网络化,23,?医疗保险管理信息系统的功能 业务计算机化 管理科学,?,信息系统的基本内容,P123,?,?,?,?,业务处理,子系统,业务辅助,子系统,决策辅助,子系统,行政管理,子系统,24,?信息系统的基本内容 P123 ?业务处理子系统 业务,25,25,第五节,信息系统的建设和管理,一、医疗保险管理信息系统建设的原则,二、系统建设的要求,三、具体的技术规范和要求,四、系统建设的管理,26,第五节 信息系统的建设和管理 一、医疗保险管理信息系统建设的,一、医疗保险管理信息系统建设的原则,（一）整体规划的原则,（二）科学决策的原则,（三）以人为本的原则,27,一、医疗保险管理信息系统建设的原则 （一）整体规划的原则,二、系统建设的要求,1.,规范业务流程,2.,统筹规划，分步实施,3.,避免急于求成,4.,可行性论证要充分,5.,服从社会保险的一体化要求,6.,重视基础数据的准备,7.,要保护医院管理信息系统的现有投资,28,二、系统建设的要求 1.规范业务流程 2.统筹规划，分步实施,三、具体的技术规范和要求,1.,标准性,2.,实用性,3.,可靠性,4.,先进性,5.,开放性,6.,安全性,7.,可扩充,8.,可维护性,9.,易操作性,29,三、具体的技术规范和要求 1.标准性 2.实用性 3.可靠性,四、系统建设的管理,1.,加强领导,2.,分级管理,3.,队伍建设,4.,技术支持,5.,经费保障,30,四、系统建设的管理 1.加强领导 2.分级管理 3.队伍建设,医疗保险管理信息系统的发展状况,?,我国医疗保险管理信息系统,(MIMIS),的建设始于,20,世,纪,90,年代后期。信息系统的发展经历了从单机系统、,局部网络系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。,?,在信息系统应用技术上，客户,/,服务器结构的信息系统,已经成为医疗保险信息系统的主流，使用,Windows,环,境和图形化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采,用的客户端环境，基于,SQL,语言访问的大型数据库在医,保中心、社会保障管理部门中也已普遍使用。,31,医疗保险管理信息系统的发展状况 ?我国医疗保险管理信息系统,?,问题,?,业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。,?,由于医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织,机构的变化在所难免，致使“高大全”的目标难以实现,?,缺乏充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求。,?,仅仅从医保的角度出发进行设计规划，没有充分考虑社会保险业,务发展的一体化要求。,?,没有明确规范，全国从事应用软件开发和服务的公司非常多，公,司的业务系统标准规范不统一，缺乏统一管理，给医保管理信息,系统间的信息共享和信息交换造成了障碍,。,32,?问题 ?业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳,江苏医疗保险管理信息系统现状,数据中心建设,网络建设,医疗保险卡建设,公共服务建设,33,江苏医疗保险管理信息系统现状 数据中心建设 网络建设 医疗,数据中心建设,?,机房基础设施建设情况,（,1,）机房条件设施：大部分地区不符合机房建设硬件环境,34,数据中心建设 ?机房基础设施建设情况 （1）,?,机房基础设施建设情况,(2),对异常情况的处理：处理故障的设备配置尚不完善,问题类型,是否发生异常情况,是否拥有双机热备,地区个数（,%,）,否,是,11,（,39.3,）,17,（,60.7,）,25,（,89.7,）,3,（,10.3,）,35,?机房基础设施建设情况 (2)对异常情况的处理：处理故障的设,机房基础设施建设情况,（,3,）未来需求：部分地区机房不具备未来,2-3,年内的业,务扩展要求,?,调查中对于本地的医保信息系统是否具备未来,2-3,年,的业务扩展需求，有,14,处地区，以高达,50%,的比例选,择“否”这一项。,36,机房基础设施建设情况 （3）未来需求：部分地区机房不具备未来,机房基础设施建设情况,（,4,）门禁管理：大部分地区的机房进出入不设门禁系,统，管理存在漏洞,37,机房基础设施建设情况 （4）门禁管理：大部分地区的机房进出入,?,数据库建设情况分析,（,1,）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一，,不符合金保工程建设要求,38,?数据库建设情况分析 （1）金保工程要求：部分地区未,?,数据库建设情况分析,（,2,）安全防护情况：具有较好防范意识，多数,地区均设有容灾及备份措施,39,?数据库建设情况分析 （2）安全防护情况：具有较好防范意识，,网络建设,?,网络管理情况分析,现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理能力，,尚不能进行更深一步的分析和审计功能,40,网络建设 ?网络管理情况分析 现有的,?,网络连接情况分析,?,网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择,?,在,28,处被调查地区中，有,25,处地区的网络拓扑结构采用的是,独立局域网，,2,处地区选择,VPN,专网，仅有,1,处地区将业务系,统直接连接在互联网上。在业务系统的体系架构上，选择,C/S,结构的地区占到,60.7%,，选择,B/S,的为,17.9%,，另有,10.7%,的地区选择,C/S/S,三层结构。,?,在网络连接类型中，所有被调查地区均表示应该在网络运营商,处租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已,有,22,处地区（占比为,78.6%,）选择了专网形式，另有,4,处地,区采用的是,ADSL,类型，另外,2,处地区使用的是其他的连接类,型。,41,?网络连接情况分析 ?网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行,?,网络互联情况分析,近一半的地区未能实现与上一级数据中心的互联,在,28,处被调查地区中，有,15,处地区的数据中心,（占比,53.6%,）能够实现与上一级数据的互联互通，,剩余的,13,处地区均未完成联网。在这些未实现联网的地,区中，仅有,5,家表示已将互联互通工作纳入议程，表示,可在最近的一到两年内完成与上一级数据中心的互联工,作。而余下的,8,处地区并未对网络的互联互通作出实质,性的、可操作的规划安排，这表明医保中心并未将网络,的互联互通工作作为其工作重点来推进和完善。,42,?网络互联情况分析 近一半的地区未能实现与上一级数据中心的,医疗保险卡建设,?,IC,卡使用范围情况分析,多数地区,IC,卡仅限于医保使用，功能受限,在,28,处被调查地区中，目前江苏省发放符合人社部标,准和要求的,IC,卡的地区仅有,15,处，还有近一半地区未能,按照要求发放符合标准的,IC,卡。,43,医疗保险卡建设 ?IC卡使用范围情况分析 多数地区IC,?,IC,卡卡芯片类型,各地标准不一,44,?IC卡卡芯片类型 各地标准不一,?,IC,卡的个人身份识别,标准不一，使用最多的仍为医保号码,医保号,身份证号,社保号,39.3,28.6,比例（%）,25,0,10,20,30,40,50,45,?IC卡的个人身份识别 标准不一，使用最多的仍为医保号,公共服务建设,?,系统公共服务建设性能,可与其他网络相连,可网上投诉与答复,具备良好的实时性,0,有个人隐私保密措施,54.2,64.3,89.3,64.3,20,40,60,否（%）,35.7,80,100,45.8,35.7,10.7,是,46,公共服务建设 ?系统公共服务建设性能 可与其他网络相连,?,业务系统安全管理,有较好的防病毒感染及黑客入侵能力,47,?业务系统安全管理 有较好的防病毒感染及黑客入侵能力,48,48,49,49,50,50,51,51,52,52,53,53,54,54,55,55,56,56,57,57,58,58,59,59,60,60,61,61,62,62,63,63,64,64,商业保险公司案例,?,为什么要建设信息管理系统（,MIS,）,?,数据仓库基础,?,如何建设,MIS,65,商业保险公司案例 ? 为什么要建设信息管理系统（MIS） ?,?,保险公司是经营和管理风险的企业,数据是风险的载体,实质上，,保险企业对风险的经营管理行为都是通过数据得以展现和实施的。,?,企业级的数据集成和解决方案建立在业务系统基础上,但当企业开,始制造和产生大量数据信息的时候，对数据信息的规划和管理就,成为与业务系统同等重要的事情。,?,保险业管理信息系统的建设步伐越来越快,66,?保险公司是经营和管理风险的企业,数据是风险的载体,实质上，,核,心,业,务,系,统,数据,1,财,务,管,理,系,统,健,康,管,理,系,统,C,R,M,系,统,人,力,资,源,管,理,其,他,系,统,核,心,业,务,系,统,财,务,管,理,系,统,健,康,管,理,系,统,C,R,M,系,统,人,力,资,源,管,理,其,他,系,统,数据,2,数据,3,数据,4,数据,5,数据,数据,1,数据,2,数据,3,数据,4,数据,5,数据,面向不同主题的数据仓库,报,表,报,表,报,表,报,表,主,题,展,现,数,据,挖,掘,没有数据仓库的数据处理过程,有数据仓库的数据处理过程,67,?,数据的完备准确：通过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现,?,数据的有效存储和充分利用：是数据仓库的主要功能。,核心业务系统 数据1 财务管理系统 健康管理系统 CRM系统,MIS-,解决问题,?,?,?,?,?,统一的术语定义,统一的数据平台,各级机构的信息需求都可以满足,独立的系统存在，不会对生产机造成影响,降低总的信息拥有成本,?,数据质量问题解决,?,信息获取效率提高,?,降低开发、交流、验证与再处理成本,?,更加灵活的分析功能实现,?,业务人员独自完成信息获取与分析,68,MIS-解决问题 ?统一的术语定义 统一的数据平台,数据仓库,?,数据仓库,（,Data Warehouse,）,是一个面向主题的,（,Subject Oriented,）,、集成的,（,Integrated,）,、相对,稳定的,（,Non-Volatile,）,、反映历史变化,（,Time,Variant,）,的数据集合，用于支持管理决策和信息的全,局共享。,?,对数据仓库的理解,?,数据仓库用于支持管理和决策，面向分析型数据处,理，它不同于企业现有的面向交易的操作型数据库；,?,数据仓库是对多个异构的数据源有效集成，集成后,按照主题进行了重组，并包含历史数据。,69,数据仓库 ?数据仓库（Data Warehouse）是一个面,MIS,项目的目标,项目一期,?,项目二期,在信息服务平台基础上完,善应用,项目三期,公司的可持续发,展,完成覆盖全公司,的信息网络，所,有人员都可以获,取到权限范围允,许的正确的数据,公司的战略、计,划与执行实现无,缝的连接，保证,公司按照战略方,向前进,发挥信息的能动,作用，与业务支,撑系统实现良性,互动，共同成长,统一的标准,?,?,?,?,?,?,?,业务术语的标准化,代码的标准化,良好的,MIS,架构,扩充良好的数据模,型,完善的报表支持,灵活的数据分析,指标数据的展现,?,?,数据质量治理,构建信息服务平台,?,具体应用,战略,KPI,实现对运营的报表,与分析需求,?,销售，分公司的报,表与查询，分析需,求,?,精算,实现时间,：,1,年,?,?,财务分析系统,销售报表与分,析支持,?,CRM,的分析应,用,?,人力资源的分,析应用,?,健管数据分析,应用,?,医疗服务机构,的数据引入分,析,?,其他外部信息,数据引入,实现时间,：,2-3,年内,?,?,?,?,?,实现时间,：,5,年内,70,MIS项目的目标 项目一期 ?项目二期 在信息服务平台基础,MIS,在公司系统中的定位,MIS,在公司系统中的定位,MIS,三期（,BPM,）仪表盘应用，平衡计分卡,管理信,息系统,MIS,二期（,BI/DSS,）完善应用,MIS,一期（部门级）搭建平台,ERP,管理支,撑系统,OA,系统,CRM,系统,健康管理系统,固,定,资,产,管,理,应,收,应,付,人,力,资,源,管,理,现,金,管,理,采,购,管,理,业务支,撑系统,核心业务系统,财务系统,71,MIS在公司系统中的定位 MIS在公司系统中的定位 MIS三,?,台湾健保信息系统演示,72,?台湾健保信息系统演示 72,