心肺复苏与电除颤ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心肺脑复苏及电除颤,郑大五附院重症医学科：石宗华,心肺脑复苏及电除颤 郑大五附院重症医学科：石宗华,是针对,心脏、呼吸骤停,者所采取的一系列,急救措施，,以恢复其,自主循环、呼吸和意识,。,复 苏,：,复,活、,苏,醒,=,死而复生，强调大脑的复苏,一,.,心肺脑复苏术,(Cardio-Pulmonary-Cerebral,Resuscitation=CPCR),是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循,心肺复苏：,是针对,心脏、呼吸骤停,者所采取的一系列急救措施，以恢复其,自主循环、呼吸,。,包括：三大基本要素，即：,胸外按压,： 形成人工循环，暂时性,维持血流灌注,；,电击除颤,： 转复心室颤动，促使其,恢复自主心搏,；,人工呼吸,：纠正严重缺氧，并努力,恢复自主呼吸,。,中国心肺复苏指南,成人心肺复苏术患者绝大多数为心脏骤停，少数为呼吸骤停,心肺复苏：是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢,心脏骤停：,心脏泵血功能不能满足大脑存活而引起的一系列症状,包括,4,中临床现象,:,极快的心率：室颤、室扑、无脉性室速；,极慢的心率：,30,次,/,左右的心率（窦性或逸搏心率等）,心电静止,电,-,机械失偶联,心脏骤停：心脏泵血功能不能满足大脑存活而引起的一系列症状,2015指南新变化,胸外按压速率（成年患者）：,100-120,次,/,分钟,胸部按压深度（成年患者）：,5-6cm,胸廓回弹：避免在按压间隙倚靠在患者胸上,可以在心肺复苏中使用,视听反馈装置,延迟通气：包括被动给氧、辅助气道装置置入、,200,次持续胸外按压配合,高级气道通气：每,6,秒进行,1,次人工呼吸,以团队形式实施心肺复苏：,BLS,流程更加灵活,2015指南新变化胸外按压速率（成年患者）：100-120次,注：,国际心肺复苏指南中年龄的划分：,成人,：,8,岁；,儿童,：,1-8,岁；,婴儿,：,1,岁；,新生儿,：,出生后第,1h,，还未离开,医院的新生儿,婴儿和儿童的,按压幅度,：至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为,4,厘米，儿童大约为,5,厘米）。,注,：婴儿、儿童指定的绝对深度较成人深,通气频率,：,成人：,10,12,次,min,； ,8,岁者,12,20,次,min,新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，故保留,A-B-C,复苏程序（按压与通气比率为,3,比,1,），但心脏病导致的骤停除外,注：国际心肺复苏指南中年龄的划分：成人：8岁；儿童：1-8,CPR,一 览 表,成人（ ,8,岁）,儿童（,1,8,岁）,婴儿,(,1,岁,),呼吸频率,1012,次,/min,12,20,次,/min,动脉触诊,颈动脉,颈或股动脉,肱或股动脉,按压方法,双掌根,双或单掌根,手指,按压位置,胸骨上，两乳线之间,胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）,按压深度,5-6cm,胸部的,1/3-1/2,厚度,按压速度,100-120,次,/min,按压比例,30,：,2,30,：,2,（单），,15,：,2,（双）,CPR 一 览 表成人（ 8岁）儿童（18岁） 婴儿(,早期人工通气不必需,肺及血液内内尚含有足够的氧，在呼吸停止后能防止严重的血氧不饱和达,30,秒，在吸入纯氧时可达数分钟,CPR,的早期，心输出量及肺血流量均低于正常的,1/3,，通气,/,血流比维持在正常水平,心脏骤停早期，不通气仅靠单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本的通气要求,心脏骤停时机体易产生濒死喘息，在,CPR,的最初,8,分钟内，通过单纯胸外心脏按压和濒死喘息产生的潮气量已足以维持最基本的动脉血氧分压,所以,CPR,时，应尽量使胸外心脏按压与人工通气同步进行，但如在技术上、体力上难以胜任，则可先单纯胸外心脏按压,早期人工通气不必需肺及血液内内尚含有足够的氧，在呼吸停止后能,心肺脑复苏的三个基本阶段,基础生命支持,（,basic life support, BLS,),高级生命支持,（,advanced life support, ALS,）,持续生命支持,（,prolonged life support, PLS,）,心肺脑复苏的三个基本阶段 基础生命支持（ basic li,CPR,三个阶段,ABCD,四步法,：,最初阶段：第一个,ABCD,A,开放气道,B,人工呼吸,C,胸外按压,D,体外除颤,第二阶段：第二个,ABCD,A,气管插管,B,正压通气,C,继续,CPR D,药物应用,第三阶段：第三个,ABCD,A,气道控制,B,高浓给氧,C,体征评估,D,鉴别预后,CPR 三个阶段 ABCD四步法 ：,注意：取复苏体位,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上,头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少影响,CPR,的效果,双下肢抬高,15,度，利于下肢静脉回流，以增加心脏排血量,注意：取复苏体位应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上,开放气道的方法,压额抬颏法,：,如无颈椎损伤可首选此法,。,站立或跪在患者一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放,抬举下颌法,：,可避免加重颈椎损伤,。,站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角使头部后仰，气道即可开放,压额托颌法,：站立或跪在患者一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放,注意,：,无论采用何种开放气道的方法，,均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，,气道方可开放,开放气道的方法压额抬颏法：如无颈椎损伤可首选此法。站立或跪在,图示两种开放气道的方法,按额抬颏法,抬举下颌法,图示两种开放气道的方法按额抬颏法抬举下颌法,二、心肺脑复苏之电除颤,二、心肺脑复苏之电除颤,一）,概念,电复律（,广义概念,）： 在严重的快速性异位心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使,大部分或全部心肌细胞,在瞬间同时除极，造成短暂的心脏电活动大部分或全部停止，然后有更高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程,包括同步电复律（,狭义电复律,）和非同步电复律（电除颤）,一） 概念,二）,同步电复律和非同步电复律的区别,1,适应症不同：,同步电复律：,新,发房扑（最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或不伴有血液动力学紊乱者（ 但,QRS,波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同义）,非同步电复律：室速伴血液动力学紊乱,(QRS,波增宽,基本上与无脉型室性心动过速同义,),，多为,多形性室速,；心室扑动；,心室颤动,二）同步电复律和非同步电复律的区别1 适应症不同：,2,能量选择不同：,同步电复律：,一般情况是,QRS,波形越高越窄,，所需能量越小，所以：室速（,VT,）：一般,10J,可能足以成功复律，而,100J,几乎总有效，甚至,1J,都可能转复！房扑：房扑可用,2025J,转复为窦律，能量太低（,510,）可使房扑转化为房颤，不宜使用，建议转复房扑的初始能量选择,20J,，如无效，再选择,50100J,重新复律。室上速（,SVT,），,50100J,的能量总能转为窦性心律。 房颤：房颤复律常需,60100J,。有时超过,100J,。初始复律能量可选择,60,焦尔，如不成功，可加用较大能量,100J,。洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从,510J,开始,非同步电复律：对成人指南建议，无论是首次还是后续电击一律采用,360J,（单相波除颤仪 ）；,BTE,（双相切角指数波型 ）除颤仪首次电击能量成人为,150200J,，,RBW,（双相方波型 ）为,120J,；后续电击选择相同或递增的能量水平（双相波除颤仪 ），如果急救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么,200J,也是一个可以接受的能量水平,2 能量选择不同：,3,原理区别：,同步电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律，,R,波识别触发性,非同步电复律：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬间同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后,整个心脏,处于心电静止状态，此时自律性最高的部位（多为窦房结）将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗异位心律的目的，,非,R,波识别触发性,3 原理区别：,三）关于心前锤击复律,心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。,对于频率极快的心动过速和意识尚存的患者的室性心律失常,，一般不建议心前锤击复律。指南指出：,1.,无除颤器，；,2.,有目击者、监护下的不稳定型单型性室性心动过速可用,Caldwell,等的,5000,例研究报告，心前锤击使,5,例室颤、,11,例心动过速、,2,例心室停搏患者,恢复窦性心律 ，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动,因此一旦考虑为心脏骤停患者，如手边又没有心电监护和除颤仪的情况下，可以坚决的予以心前锤击：拳头举高,20-30cm,，锤击患者胸骨中下,1/3,处，共,1-2,次，然后检查复律效果,三）关于心前锤击复律心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于,四）关于电除颤,1.,并不是所有的心跳骤停患者都需要电除颤,2.,并不是所有的心室颤动患者都需要电除颤,对于频率,200bpm,和振幅,1.0mv,的室颤波，除颤成功率高,对于频率,150bpm,和振幅,0.5mv,的室颤波，除颤成功率极低,对于频率很快和振幅很高的室颤波，即使首选较低的除颤能量，除颤成功率也很高,四）关于电除颤1. 并不是所有的心跳骤停患者都需要电除颤,对于,150bpm,频率,200bpm,和,0.5mv,振幅,1.0mv,的室颤波，如果首选除颤，建议首选最高除颤能量，除颤成功率会有提高,对于频率,150bpm,和振幅,0.5mv,的室颤波，建议首先做有效心肺复苏术，心肺复苏术成功，达到上述标准后，再行电除颤复律,心电图学,:,心肌离散度,室颤波的频率、振幅具有相关性,儿童（,1,8,岁）：,第一次：,2J/Kg,，,第二次及以后：,4J/Kg,对于150bpm 频率200bpm和0.5mv振幅 1.,五） 心脏电除颤中要注意的问题,没有心电监测的地方，对无脉搏的病人可行,盲目电除颤,有心电监测的地方，一见到室颤、室扑或无脉性室速发生时，应立即电除颤,在有心电监测时应根据室颤波形选择合适的除颤能量，原则上，室颤波形越窄越高所需的除颤能量越小，效果越好；室颤波形越宽越低所需的除颤能量越大，且除颤效果越差,除颤过程中尽量减少对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动进行的影响,五） 心脏电除颤中要注意的问题没有心电监测的地方，对无脉搏的,如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌的兴奋性较细颤高，容易转复成功）,心电监护或心电图上不显示心电波形，有三种可能：细颤波型过小、心电静止或心电失偶联，无论哪种情况都应试用肾上腺素,对有脉性室速视情况可以选用药物复律或电复律,注意严重的酸中毒和高钾血症、心脏的缺血缺氧等对除颤的影响,洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给,100,毫克利多卡因后，再用,5,20,瓦秒除颤,除颤时两电极板切勿放反,如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除,原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。,Caldwell,等的,5000,例研究报告中有,2,例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤）患者,必须注意，心脏起搏和心室颤动都是有,“,向量,”,的，其方向和大小依心电图的导联和颤动波的大小而异，在某个方向上，在心电图上有时可记录为室性停搏。因此，在心电图上必须至少有,2,个导联记录为一条直线，心室停搏的诊断才能成立,重度衰竭的心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重的传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持,注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等的合理应用，为除颤成功后，窦性心律的维持做准备,原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。 Caldwell,六）电复律的进展,1774,年，心脏电复律技术产生。,1775,年，,Abelard,实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。,1889,年,provost,证实狗室颤能被电击而复跳。,1947,年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。,1956,年到,60,年代德国医生朱尔（,ZOLL,）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。,80,年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。,六）电复律的进展 1774年，心脏电复律技术产生。,七）近代除颤观点,建议早期除颤,，理由是电除颤的时机是除颤的决定因素。每延迟一分钟，复苏成功率下降,7-10%,。在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达,90%,，三分钟内除颤，,70-80%,恢复心跳，而五分钟：,50%,左右，第七分钟：,30%,，,9-11,分钟：,10%,，超过,12,分钟，则只有,2-5%,。推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤,2,分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外,5,分钟内院内,3,分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。,提倡普及公众除颤,，所有需要承担,CPR,的急救人员，均应接受除颤器的操作培训,七）近代除颤观点建议早期除颤，理由是电除颤的时机是除颤的决,（三）除颤时机,（三）除颤时机,八）心肺复苏中,ABCD,与,DABC,A,；,air,开放气道；,B,：,breath,辅助呼吸,;C,：,circulation,，维持循环；,D,：,defibrillation,，电击除颤,CPR,操作顺序的变化：,A-B-C,（,2005,）,C-A-B,（,2010,），即：,C,胸外按压,A,开放气道,B,人工呼吸。对于,D,电击除颤的位置，个人认为则看当时的条件状况，可处于任何位置（,2015,指南也认可这一点）。,八）心肺复苏中ABCD与DABCA；air,开放气道； B：,九）电复律分类,根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律,在此我们仅来了解胸外复律,胸外复律,：,将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤,九）电复律分类 根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律,根据放电形式可分为交流与直流电转复,交流电转复：由于难以控制放电量，且,易损伤,心脏，目前已不采用,直流电转复：由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全,根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控,根据脉冲发放与,R,波关系可分为同步与非同步,同步电复律：,利用特殊的电子装置，自动检索,QRS,波群，以病人心电中,R,波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在,R,波的下降支或,R,波开始后,30,毫秒以内，从而,避免落在易颤期（,R,波）,，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在,10,150J,非同步电复律：,无须用,R,波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在,150-200J,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律：,电复律禁忌症,（相对）,洋地黄过量所致的心律失常,：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常,严重低钾血,：可使室颤阈值降低,房颤、房扑伴高度或完全性,AVB,(4),病窦房结综合征,(5),近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓,(6),已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复,电复律禁忌症（相对）洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以,电复律并发症,心律失常：室颤或心动过缓等,急性肺水肿,栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗,皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致,低血压：电击后的短时降低或与心肌损伤有关,心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起,电复律并发症心律失常：室颤或心动过缓等,十）除颤器原理及分类,实质上是一种,高压直流电,放电器，它的工作程序大致有两步,:,内置电容,快速充电；快速放电,单相波除颤器：单向波形,由单极发出单向电流,。根据脉冲降低到零的速率进一步分为：,1.,单相衰减正弦波型 （,MDS,）：电流逐渐降低到零点；,2.,单相切角指数波型（,MTE,）：电流骤然降到零点,双相波除颤器：双相切角指数波型（,BTE,） 、双相方波型（,RBW,）,自动体外除颤器（AED),埋藏式体内自动除颤器（多为高级起搏器的一种附带功能）,十）除颤器原理及分类 实质上是一种高压直流电放电,常见的几种,除颤仪,35,常见的几种除颤仪35,十一）单双相波除颤器的比较,1.,目前仍在临床使用的单相波除颤仪，多为,MDS,除颤仪。主要缺点：（,1,）需要的能量比较高，电流峰值比较大，对心肌的损伤较严重；（,2,）对人体,经胸阻抗,的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,2. BTE,与,MDS,除颤仪比较：它能维持一定的有效电流，提高首次除颤的成功率；因电流峰值较低，对心肌的损害也较轻；其次，针对人体经胸阻抗的变化，可以通过一定方式给予补偿，使高经胸阻抗者的除颤成功率提高,3.RBW,能自动测量人体经胸阻抗，快速调节除颤仪内部的数控阻抗，使总阻抗（机内阻抗,+,经胸阻抗）保持不变，进而维持除颤电流的“恒定”。,故双相波除颤仪具有以下优势：,(1),随经胸阻抗而变化，电击成功率较高；,(2),除颤能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌损伤小,十一）单双相波除颤器的比较1.目前仍在临床使用的单相波除颤仪,单相除极电流方向,双相除极电流方向,37,单相除极电流方向双相除极电流方向37,病人、医务人员要,绝缘,电极放置,部位正确,，与皮肤,接触紧密,（保证有效的除颤能量，并减少皮肤损伤），防止漏电,两电极位置,不要放反,除颤电量选择合适,除颤时，应保持呼吸道通畅，呼吸停止者，应持续人工呼吸和心外按压，,中断时间不超过,5,秒,十二）操作注意事项及质量要求,病人、医务人员要绝缘 十二）操作注意事项及质量要求,去除病人身上所有金属物品 ，如有植入性起搏器，应注意避开它,10cm,左右，最好前后位除颤,怀孕期间的电除颤，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低，孕妇接受多次电除颤治疗后分娩的婴儿正常,除颤完毕后，要注意将电极板上的导电糊擦掉，以免其干涸后电极板不平，影响下次除颤效果,去除病人身上所有金属物品 ，如有植入性起搏器，应注意避开它1,十三）影响与决定电复律效果的因素,几个核心条件：,心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍可控制起搏心律,窦房结、房室结功能，若其功能低下，除极后难以建立有效心律,除颤器本身的问题,十三）影响与决定电复律效果的因素几个核心条件：,电极板位置,室颤波形,电击能量,经胸阻抗,除颤时机,核心因素,电极板位置室颤波形电击能量经胸阻抗除颤时机核心因素,决定因素,电击能量大小,电击次数,电极板面积,电极板-皮肤界面情况,对电极板施压力大小,电极板之间距离,经胸抗阻,通气时相,两次电击间隔长短,决定因素电击能量大小电击次数电极板面积电极板-皮肤界面情况对,谢谢！,谢谢！,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,心肺复苏与电除颤ppt课件,