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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,第八章 脑血管疾病Cerebrovascular Dise,1,本章重点,脑血管病的可控危险因素及预防,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA,常见的,特征性症状,脑梗死超早期治疗的病理基础,&,方法,静脉溶栓的适应症,腔隙性梗死最常见的,5,种临床类型,&,表现,脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别,壳核,丘脑,脑桥,小脑,脑叶出血的主要临床表现,脑出血的治疗原则,蛛网膜下腔出血的常见病因,&,急性期主要合并症,&,预防,本章重点 脑血管病的可控危险因素及预防,2,脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢 性脑血管病,脑卒中,(Stroke),是急性脑循环障碍导致局限性&,弥漫性脑功能缺损的临床事件,要点提示,概述,脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢 性脑血管,3,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡,百分比。,IHD =,缺血性心脏病,; COPD =,慢性阻塞性肺病,; HIV =,人类免疫缺陷病毒,; AIDS =,获得性免疫缺陷综合症,; CVD =,心血管病,非洲,Pneumonia,Diarrhoea,Perinatal death,10.0,8.2,7.6,5.5,Malaria,HIV infection,/AIDS,东南亚,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinatal death,9.3,6.6,6.5,6.0,Pneumonia,13.8,欧洲,IHD,Stroke,Pneumonia,Lung cancer,13.7,4.2,3.6,2.7,25.5,COPD,地中海东部地区,IHD,Pneumonia,Perinatal death,Diarrhoea,9.1,7.4,7.3,5.3,Stroke,13.6,西太平洋,IHD,Pneumonia,Suicide,12.0,11.1,4.0,Stroke,14.3,COPD,3.8,美洲,IHD,Pneumonia,Lung cancer,Traffic accident,10.3,4.2,3.2,3.1,Stroke,17.9,19.0,日本,IHD,Stroke,Stomach cancer,8.6,7.9,5.4,5.4,Pneumonia,15.2,Lung cancer,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,卒中危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。 IHD = 缺,4,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因,摘自中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月,不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自中国慢性病报告，,5,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万,每年死亡病例: 150万,每,12,秒有一个中国人发生卒中,每,21,秒有一个,中国人,死于卒中,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手每年新发病例: 2,6,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,全国脑卒中存活者: 600700万,其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%生活不能自理,人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。,脑的十年(Decade of Brain),乔治.布什,对人性的剥夺,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手全国脑卒中存活者: 60,7,脑血管病经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用, 100亿,每年因脑血管病的支出, 200亿,终于安心了,高致残率,高额的医疗费用,卒中后抑郁人群,1/3,脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用终于安,8,依据神经功能缺失持续时间,24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度,小卒中,(minor stroke),大卒中,(major stroke),静息性卒中,(silent stroke),依据神经功能缺失持续时间脑血管疾病分类依据病情严重程度,9,脑血管疾病分类,依据病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,表8-1,1995年脑血管疾病分类( 简表)将CVD分为10类（P171）,脑血管疾病分类依据病理性质表8-1 1995年脑血管疾病,10,脑血液供应,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图,8-1,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬,化好发部位),脑血液供应 颈内动脉系统1. 脑动脉系统图8-1 脑部各,11,脑血液供应,图,8-2,大脑半,球内侧面血液供应,图,8-3,大脑半球外侧面血液供应,脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球,12,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(,眼部),脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体,大脑脚乳头体灰结节等),后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环),大脑前动脉,大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(1) 颈内动脉系统(前循环) 供应大脑半球前3/5 眼,13,供应大脑半球后2/5(枕叶,&颞叶内侧)丘脑内囊后,肢,后,1/3,全部脑干,&,小脑,椎动脉,(,锁骨下动脉根部发出,),C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成,基底动脉,图,8-4,脑基底部动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),供应大脑半球后2/5(枕叶 椎动脉图8-4 脑基底部动脉脑,14,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,脊髓后动脉 椎动脉分支 基底动脉分支 小脑前下动脉(2),15,大脑浅静脉分三组,大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦,大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液,海绵窦&大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑浅静脉分三组2. 脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦,16,成人,脑重,约1500g, 占体重的,2%3%,血流,量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量,20%,代谢极旺盛, 脑组织,耗氧,量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎,无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感,氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,大脑皮质血流量丰富, 急性缺血，可发生出血性脑梗死(红色梗死),白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死),成人脑重约1500g, 占体重的2%3%脑血液循环调节&,17,1. 血管壁病变,动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见,动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病,先天性血管病-动脉瘤血管畸形,血管损伤-外伤颅脑手术,药物毒物恶性肿瘤所致,脑血管病的病因,2. 心脏病&血流动力学改变,高血压低血压&血压急骤波动,心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病,心律失常, 特别是房颤,1. 血管壁病变脑血管病的病因2. 心脏病&血流动力学改变,18,4. 其他病因,空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子,脑血管痉挛受压外伤等,病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变,高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血,症白血病等),凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑血管病的病因,4. 其他病因3. 血液成份&血液流变学改变脑血管病的病因,19,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不可干预,危险因素,年龄,性别,种族,家族遗传性,可干预,危险因素,吸烟、酗酒,其他不良生活方式,高血压,心脏病,糖尿病,血脂异常,颈动脉狭窄,脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率不可,20,不良生活方式,增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,缺乏运动,太油！,太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！不健康饮食,21,缺血性卒中预防用药,阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防,已发生卒中或有TIA病史的个体,预防脑卒中复发,一级预防,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,上医医未病之病,缺血性卒中预防用药脑卒中预防 二级预防 一级预防 针对,22,第一节 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack, TIA,第一节 短暂性脑缺血发作,23,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性,神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续10-20min, 通常1h内恢复，不超过 24h,不遗留神经功能缺损,CTMRI正常,概念 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 短暂性脑缺血发作(,24,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动,脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报,TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%8%,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示 颈内动脉,25,病因&发病机制,病因不清,1. 血流动力学改变,动脉硬化和动脉炎等各种原因致颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血,病因&发病机制 病因不清1. 血流动力学改变 动脉硬化和动脉,26,血液成分改变: 真性红细胞增多症,血小板增多症白血病高凝状态,血流动力学改变: 低血压心律失常,脑外盗血综合征,颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2.,微栓子学说(Fisher, 1954),微栓子主要来源,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑组织缺血，小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,3. 其他,血液成分改变: 真性红细胞增多症病因&发病机制2.微栓子学,27,5070岁多发, 男性较多,发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损,症状&体征,历时短暂，不超过24h，恢复完全不遗留后遗症,反复发作, 每次发作症状相似,常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,5070岁多发, 男性较多临床表现 共同特点,28,大脑中动脉供血区,&,大脑中动脉,-,前动脉皮质支,分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,(1),常见症状,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支临床表现1. 颈,29,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏,瘫,&,感觉障碍,),& Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,),1. 颈内动脉系统TIA,(2),特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),临床表现,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 1. 颈内动脉,30,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3),可能出现的症状,对侧,偏身麻木,&,感觉减退,对侧同向性偏盲,(,较少见,),临床表现1. 颈内动脉系统TIA(3) 可能出现的症状对侧,31,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2.,椎-基底动脉系统TIA,眩晕,平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,(内听动脉缺血,),(1),常见症状,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死临床表现2.,32,跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢,突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,(2),特征性症状,脑干网状结构缺血,2.,椎-基底动脉系统TIA,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢,33,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2),特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧,&,海马,发作性短时间记忆丧失,(,数分,数10分,),病人有自知力,伴时间,地点定向障碍,谈话,书写,计算能力正常,2.,椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症临床表现(2) 特征性症状 大脑后动脉颞,34,双眼视力障碍,临床表现,(2),特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.,椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍临床表现(2) 特征性症状 双侧大脑后动脉距状,35,小脑性共济失调,临床表现,(3),可能出现的症状,急性发生的吞咽困难,饮水呛咳,构音障碍,一,&,双侧面,口周麻木,交叉性感觉障碍,意识障碍伴,&,不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹,&,复视,交叉性瘫痪,2.,椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调临床表现(3) 可能出现的症状急性发生的吞,36,血常规&生化检查,影像学检查,CT & MRI检查大多正常，部分病例(发作时间60min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶,CTA/MRA/ DSA可见动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,血常规&生化检查辅助检查,37,3. 彩色经颅多普勒(TCD),可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,4.其他,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度,&缺血部位,PET可显示局灶性代谢障碍,3. 彩色经颅多普勒(TCD)辅助检查4.其他,38,诊断&鉴别诊断,1.,诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,诊断&鉴别诊断1. 诊断 TCDDSA有助于确定病因诱,39,局灶性癫痫,偏瘫型偏头痛,基底动脉型偏头痛,内耳性眩晕,(Mniere disease),晕厥&阿-斯,(Adams-Stokes),综合征,2. 鉴别,诊断,(1) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫2. 鉴别诊断 (1) 短暂发作性神经疾病诊断&,40,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2. 鉴别,诊断,(2) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压,&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作,性意识障碍,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2. 鉴别诊断 (,41,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的,消除病因,减少&预防复发,保护脑功能,治疗 短时间内反复发作病例目的,42,病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压,心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等),消除微栓子来源&血液动力学障碍,戒除烟酒,坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,病因明确者应针对病因治疗1. 病因治疗 治疗,43,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用,消化不良恶心腹痛腹泻皮疹,消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,摄取,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 餐后服,44,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, 建议用于高危人群或对阿司匹林不能耐受者,(1) 抗血小板聚集药,副作用,较阿司匹林明显减少，主要腹泻皮疹等,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, 建议用于,45,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg),的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)(1),46,(2) 抗凝药物,抗凝治疗,不作为常规治疗,对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍,频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,皮下注射低分子肝素、口服华法令,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值2-3,禁忌证-消化性溃疡严重高血压,(2) 抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗治疗 2. 药物治疗,47,(3) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,（4）其他,活血化瘀中药,(3) 降纤药物 高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,48,血管成形术&血管内支架植入术,-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实 血管狭窄(,70%)的TIA患者,颈动脉内膜切除术,-减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,血管成形术&血管内支架植入术3. 手术治疗 DSA证实,49,未经治疗&治疗无效的病例,约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3自行缓解,预后,未经治疗&治疗无效的病例预后,50,第二节 脑梗死,Cerebral Infarct, CI,第二节 脑梗死,51,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等,约占全部脑卒中的70%,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,概念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等脑梗,52,概念,一、脑血栓形成,(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372; Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,斑块形成,炎症/氧化,内皮功能受损,卒中/TIA,事件,单核细胞,概念一、脑血栓形成(cerebral thrombosis,53,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处,大脑前中动脉起始段,椎动脉在锁骨下动脉起始部,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段&分叉部,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500,m以上),常见部位,1. 动脉粥样硬化,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处病因&发病机制高血压病糖尿,54,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等),病因&发病机制,药源性(可卡因安非他明)；血液系统疾病（,红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血,抗凝血酶缺乏高凝状态等,）；,蛋白C & 蛋白S异常；脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良夹层动脉瘤等,2. 动脉炎,3.少见原因,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)病因&发病机,55,1. 病理,脑梗死发生率,颈内动脉系统约占4/5,椎-基底动脉系统约1/5,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎,血栓形成&栓子,梗死区脑组织软化坏死,伴脑水肿&毛细血管周围点状出血,大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管,依次为-,颈内A,大脑中A,大脑后A,大脑前A,椎-基底A,1. 病理 脑梗死发生率病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬,56,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形,胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化,急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经,细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变,坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏,变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿,软化期(3d3w): 病变区液化变软,恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑,组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形病理,57,脑组织对缺血缺氧损害极敏感,阻断血流30s脑代谢发生改变,1min神经元功能活动停止,脑缺血5min,脑梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性,轻度缺血仅某些神经元丧失,完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,脑组织对缺血缺氧损害极敏感病理&病理生理2. 病理生理,58,存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡,周围缺血半暗带,(ischemic penumbra),缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础,急性脑梗死病灶,存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代,59,脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生,再灌注损伤,(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的即,治疗时间窗,(therapeutic time window,TTW),脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤,60,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注损伤机制,自由基,(free radical),“瀑布式”连锁反应,神经细胞内钙超载,兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出,更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤,应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带,关键是超早期溶栓,病理&病理生理2. 病理生理 再灌注损伤机制 自由基(fre,61,安静&睡眠中发病,TIA前驱症状如肢麻无力等,局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰,一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍,临床表现,脑梗死一般临床表现,安静&睡眠中发病临床表现脑梗死一般临床表现,62,可无症状(取决于侧支循环),单眼,一过性黑矇,偶见永久性失明,(视网膜,动脉缺血,),Horner,征,(,颈上交感神经节后纤维受损,),伴对侧偏瘫,偏身感觉障碍同向性偏盲等,(大脑中动脉缺血,),优势半球,伴失语症, 非优势半球可有体象障碍,颈动脉搏动减弱&血管杂音,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,1. 颈内动脉闭塞综合征,可无症状(取决于侧支循环)临床表现不同脑血管闭塞的临床特点,63,主干闭塞,病灶,对侧中枢性面舌瘫,&均等性,偏瘫,偏身感觉障碍偏盲(,三偏,),优势半球完全性失语, 非优势半球,体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,不同脑血管闭塞的临床特点,主干闭塞临床表现脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞,64,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞,上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支),病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失,伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球),无同向性偏盲,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭,65,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞,下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支),对侧同向性偏盲(,下,部视野受损较重),对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损,病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫,优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭,66,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞,对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫,对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲,优势半球出现皮质下失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,2. 大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合,67,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前,主干闭塞-无症状(对侧代偿),分出前交通动脉后闭塞,-,对侧中枢性面舌瘫,&,下肢瘫,尿潴留,&,尿急,(,旁中央小叶受损,),淡漠反应迟钝欣快缄默等,(,额极,胼胝体受损,),强握,&,吸吮反射,(,额叶受损,),优势半球出现,Broca,失语,&,上肢失用,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,3. 大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞-无,68,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞,对侧中枢性下肢瘫,可伴感觉障碍(胼周,&,胼缘动脉闭塞),对侧肢体短暂性共济失调,强握反射,精神症状,(眶动脉,&,额极动脉闭塞,),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,3. 大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞脑梗死常见的临床综合,69,3. 大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞,对侧中枢性面舌瘫,上肢近端轻瘫,(累及内囊膝部,&,部分前肢,),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,3. 大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合,70,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞,对侧同向性偏盲,(上部视野受损较重),黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血),优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,4. 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞脑梗死常见的临床综合征,71,4. 大脑后动脉闭塞综合征,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞,垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹,眼球垂直性反向偏斜,(vertical skew deviation),双侧大脑后动脉闭塞,皮质盲记忆受损(累及颞叶),不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,4. 大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞,72,4. 大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞,丘脑穿通动脉红核丘脑综合征,病侧小脑性共济失调,意向性震颤,舞蹈样不自主运动,对侧感觉障碍,丘脑膝状体动脉,丘脑综合征,对侧深感觉障碍,自发性疼痛,感觉过度,轻偏瘫,共济失调,舞蹈,-,手足徐动症等,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,4. 大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑膝状体动脉丘脑综,73,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命,眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热,中脑受累-中等大固定瞳孔,脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜,娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称,眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,5. 椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑,74,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞,Weber综合征(动眼神经交叉瘫),Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,5. 椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞脑梗死常见的临床综,75,脑桥支双侧闭塞，闭锁综合征（locked-in syndrome）:意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能,脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）(外展&面神经交叉瘫),脑桥腹内侧,综合征(Foville,syndrome,),(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,脑桥支双侧闭塞，闭锁综合征（locked-in syndro,76,基底动脉尖分支小脑上动脉,&,大脑后动脉,血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980),报道,主要供血,-,中脑,丘脑,小脑上部,颞叶内侧,枕叶,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉Caplan(198,77,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动,&,瞳孔异常,单,&,双侧动眼神经部分,&,完全麻痹,一个半综合征,眼球上视不能,(,上丘受累,),光反应迟钝,调节反应存在,(,类,A-R,瞳孔,顶盖前区病损,),一过性,&,持续数日的意识障碍,(,中脑,&,丘脑网状激,活系统受累,),对侧偏盲,&,皮质盲,(,枕叶受累,),严重记忆障碍,(,颞叶内侧受累,),基底动脉尖综合征,不同脑血管闭塞的临床特点,临床表现5. 椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常基,78,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,诊断,中老年卒中突发意识障碍又较快恢复,瞳孔改变,动眼神经麻痹,垂直注视障碍,无明显运动,感觉障碍,皮质盲,&,偏盲,严重记忆障碍,确诊,-CT&MRI,双侧丘脑,枕叶,颞叶,中脑病灶,基底动脉尖综合征,不同脑血管闭塞的临床特点,临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征,79,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眩晕呕吐,眼球震颤(前庭神经核,),交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束),同侧Horner征(下行交感神经纤维),饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核),同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉闭塞,（ 延髓背外侧,-Wallenberg)综合征-,脑干梗死最常见类型,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,5. 椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞（ 延髓背外侧-,80,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中,病灶对侧完全性偏瘫,偏身感觉障碍,向病灶对侧凝视麻痹,临床表现,特殊类型的脑梗死,1.,大面积脑梗死,椎,-,基底动脉主干梗死,意识障碍,四肢瘫,&,多数脑神经麻痹,进行性加重,明显脑水肿,颅内压增高征象,甚至发生脑疝,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中临床表现特殊类,81,是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血,典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低,心源性&动脉源性栓塞,卒中样发病症状较轻恢复较快,临床表现,2.分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),特殊类型的脑梗死,皮质前型,-大脑前中动脉分水岭梗死,病灶位于额中回,以上肢为主的偏瘫,&,偏身感觉障碍,情感障碍,强握反射,局灶性癫痫,主侧病变出现经皮质运动性失语,是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血,82,临床表现,2.,分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),特殊类型的脑梗死,皮质后型,-,大脑中,后动脉,&,大脑前,中,后动脉,皮质支分水岭梗死,病灶位于顶,枕,颞交界区,偏盲,下象限盲为主,皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻,情感淡漠,记忆力减退& Gerstmann综合征,主侧病变,-,经皮质感觉性失语,非主侧,-,体象障碍,临床表现2.分水岭脑梗死(cerebral watershe,83,临床表现,2.,分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),特殊类型的脑梗死,皮质下型,-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭,或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉,豆纹动脉分水岭梗死,病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等,纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等,临床表现2.分水岭脑梗死(cerebral watershe,84,临床表现,特殊类型的脑梗死,(3) 出血性脑梗死,(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血,常见于大面积脑梗死后,临床表现特殊类型的脑梗死(3) 出血性脑梗死(hemorrh,85,临床表现,特殊类型的脑梗死,(4) 多发性脑梗死,(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死,反复发生脑梗死所致,临床表现特殊类型的脑梗死(4) 多发性脑梗死(multipl,86,1. 神经影像学检查,CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6),病后215d-均匀片状&楔形低密度灶,大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应,出血性梗死呈混杂密度,病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶,梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,图,8-6,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,1. 神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检,87,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h,T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7),出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感,DWI发病2h内可显示病变,图,8-7,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI),右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h 图8-7 M,88,辅助检查,DSA,发现血管狭窄&闭塞部位,显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图,8-8,DSA显示闭塞大脑中动脉,辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,89,2. 腰穿检查,无条件做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压& CSF常规正常,辅助检查,3. 经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成,4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤,二尖瓣脱垂,5.血液化验和心电图检查,2. 腰穿检查辅助检查3. 经颅多普勒(TCD)发现颅内外动,90,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者,静息状态下或睡眠中突然发病,一至数日出现脑局灶性损害症状体征,可归因于某颅内动脉闭塞综合征,CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊,有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑,动脉炎致血栓形成的可能,诊断&鉴别诊断,1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者诊断&鉴别诊断,91,(1) 脑出血,表,8-2,脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死,脑出血,发病年龄,多为60岁以上,多为60岁以下,起病状态,安静或睡眠中,活动中或情绪激动,起病速度,10余h & 12d症状达到高峰,数10min至数h 症状达到高峰,全脑症状,轻或无,头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状,意识障碍,通常较轻或无,较重,神经体征,非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支),多均等性偏瘫(基底节区),CT检查,脑实质内低密度病灶,脑实质内高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性(洗肉水样),(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出,92,起病急骤, 局灶性体征数s至数min达到高峰,心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死,亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤,大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死,脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑栓塞,起病急骤, 局灶性体征数s至数min达到高峰诊断&鉴别诊断,93,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆,CT & MRI可鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 颅内占位病变,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.,94,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症,时间就是生命,应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示,95,急性期治疗原则,超早期治疗,提高全民脑卒中的急症&急救意识,了解超早期治疗重要性&必要性,力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,个体化治疗,根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病,采取最适当的治疗,急性期治疗原则 超早期治疗治疗个体化治疗,96,防治并发症-,感染,脑心综合征,下丘脑损伤,卒中后焦虑&抑郁症,抗利尿激素分泌异常综合征,多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率,支持疗法对症治疗早期康复,干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病),防治并发症-治疗急性期治疗原则 整体化治疗, 降低病残,97,治疗,(1) 一般治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压,切忌过度降压导致脑灌注压降低,病后2448h Bp220/120mmHg,(&平均动脉压130mmHg),可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者,选用适当抗生素控制感染,保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎,预防尿路感染&褥疮,治疗(1) 一般治疗: 维持生命功能&处理并发症缺血性卒中,98,治疗,(1) 一般治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期,临床观察&颅内压监测,20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h,速尿40mg, i.v注射, 2次/d,甘油果糖250500ml，12次/日,10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日,必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来,选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成,低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治疗(1) 一般治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期卧床,99,治疗,(1) 一般治疗,发病3d内ECG监护,预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死,必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L),过高&过低均加重缺血性脑损伤,10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作,处理卒中后抑郁&焦虑障碍,治疗(1) 一般治疗发病3d内ECG监护控制血糖(69,100,治疗,(1) 一般治疗,防治上消化道出血：应激性溃疡,注意水电解质平衡紊乱：纠正低钠时不宜过快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症,中枢性发热：提倡物理降温,治疗(1) 一般治疗防治上消化道出血：应激性溃疡注意水电,101,治疗,(2)特殊治疗,尿激酶(UK),50150万IU加入0.9%生理盐水100ml,1h内i.v滴注,超早期溶栓治疗,恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,治疗(2)特殊治疗尿激酶(UK)超早期溶栓治疗1) 静脉溶,102,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),0.9mg/kg, 最大剂量90mg,10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,(2) 特殊治疗,1) 静脉溶栓疗法,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药,UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行,用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高,应立即停用, 并检查CT,治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)(2) 特殊治疗,103,治疗,溶栓适应证,年龄18-80,岁,临床明确急性缺血性卒中, NIHSS评分4分,发病,3h,卒中症状持续至少30min, 患者本人或家属知情同意,(2) 特殊治疗,1) 静脉溶栓疗法,治疗 溶栓适应证(2) 特殊治疗1) 静脉溶栓疗法,104,绝对禁忌证,CT证实颅内出血, 神经功能障碍非常轻微迅速好转,发病超过3h或无法确定,伴有明确癫痫发作, 既往有颅内出血AVM颅内动脉瘤病史,最近3月内有颅内手术头外伤卒中史；21d内有消化道泌尿系等内脏器官活动性出血史；14d内大手术或创伤史；7d内腰穿动脉穿刺, 有明显出血倾向：血小板计数1.5,血糖185/100mmHg,CT显示低密度,1/3大脑中动脉供血区,治疗,(2) 特殊治疗,1) 静脉溶栓疗法,绝对禁忌证治疗(2) 特殊治疗1) 静脉溶栓疗法,105,溶栓并发症,梗死灶继发出血,UK是非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓&血浆内纤溶酶原,有诱发出血潜在风险,应监测凝血时&凝血酶原时间,溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿,溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,治疗,(2) 特殊治疗,1) 静脉溶栓疗法,溶栓并发症治疗(2) 特殊治疗1) 静脉溶栓疗法,106,发病时间6h,DSA直视下超选择介入动脉溶栓,尿激酶和rt-PA,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(2) 特殊治疗,发病时间6h治疗2) 动脉溶栓疗法(2) 特殊治疗,107,急性脑梗死发病48h内, Aspirine,100300mg/d,氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d,可降低死亡率和复发率,与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,3) 抗血小板治疗,(2) 特殊治疗,急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300,108,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞,肝素低分子肝素华法令等,监测INR凝血时间&凝血酶原时间,准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,4) 抗凝治疗,(2) 特殊治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞治疗4) 抗凝治疗(2,109,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成,巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次,降纤酶(Defibrase),安克洛(Ancrod),蚓激酶,治疗,5) 降纤治疗,(2) 特殊治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成治疗5),110,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone),阿片受体阻断剂: 纳洛酮,电压门控性钙通道阻断剂,兴奋性氨基酸受体阻断剂,镁离子,早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,6) 脑保护治疗,(2) 特殊治疗,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone,111,扩血管药: 急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,7) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参),有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,(2) 特殊治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用治疗7) 其它药物 中药制剂,112,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应,&脑疝形成征象开颅减压术,小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,8) 外科治疗,(2) 特殊治疗,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应治疗8) 外科治疗(2,113,早期进行, 个体化原则,制定短期&长期治疗计划,分阶段因地制宜选择治疗方法,进行针对性体能&技能训练,治疗,9) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复,提高生活质量&重返社会,(2) 特殊治疗,早期进行, 个体化原则治疗9) 康复治疗降低致残率, 增进,114,尽早预防性治疗危险因素,(高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等),Aspirine,50100mg/d ,氯吡格雷 75mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,10) 预防性治疗,(2) 特殊治疗,血管内治疗：经皮血管成形术&血管内支架置入术,颈动脉狭窄70%，可选择血管内治疗：经皮腔内血管成形术血管内支架置入术；内膜剥离手术,尽早预防性治疗危险因素治疗10) 预防性治疗(2) 特殊治,115,SU由多科医师护士治疗师参与, 经专业培训融卒,中急救治疗护理&康复等为一体,使病人得到及时规范的诊断&治疗,有效降低病死率和致残率,改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费,有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(11) 卒中单元,(stroke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死,&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,SU由多科医师护士治疗师参与, 经专业培训融卒治疗(1,116,腔隙性梗死-长期高血压引起,脑深部白质&脑干100200,m,直径穿通动脉病变和闭塞.,最常见的高血压性脑血管病变,约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状,Fisher提出21种腔隙综合征,CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难,二、腔隙性梗死,Lacunar Infarct,缺血性微梗死形成腔隙,腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形,直径多为34mm，一般10mm,腔隙性梗死-长期高血压引起 最常见的高血压性脑血管病变,117,临床表现,五种常见的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫,(pure motor hemiparesis, PMH),(2) 纯,感觉性卒中,(pure sensory stroke, PSS),(3) 共济失调性轻偏瘫,(ataxic-hemiparesis, AH),(4) 构音障碍-手笨拙综合征,(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),(5) 感觉运动性卒中,(sensorimotor stroke, SMS),临床表现五种常见的腔隙综合征(1) 纯运动性轻偏瘫(pure,118,严重精神障碍,痴呆,假性球麻痹,双侧锥体束征,类帕金森综合征,尿便失禁,临床表现,腔隙状态,(lacunar state),表现,-多发性腔隙性梗死,严重精神障碍临床表现腔隙状态(lacunar state),119,CT,可见内囊基底节,区
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