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陈月华1,呼吸机的临床应用,生理目标及临床目标,适应症,禁忌症,机械通气常见并发症,常用呼吸机模式的特点,常见参数的基本概念,呼吸机管路的连接,呼吸机常见报警的处理,2,呼吸机的临床应用生理目标及临床目标2,生理目标,改善或维持动脉氧合;,改善低氧血症,提高氧输送是机械通气最重要的生理目标,支持和,/,或增加肺泡通气;,AECOPD,、颅内高压患者需目标性过度通气、,减少患者呼吸做功;,正常情况下,呼吸肌氧需占全身氧需,13%;,呼吸窘迫时,占,20-30%,;,呼吸肌氧耗增加将加重其他器官的缺氧;,维持和,/,或增加肺容积;,肺不张、,ARDS,、肺炎、肺水肿时肺容积会明显减少,通过膨肺、高,PEEP,、叹息、俯卧位通气可促进肺复张。,3,生理目标改善或维持动脉氧合;3,临床目标,纠正低氧血症,通过增加肺通气量、增加功能残气量、降低呼吸肌氧耗,纠正低氧血症;,纠正急性呼吸性酸中毒,降低,PCO2,;,缓解呼吸窘迫;,防止或改善肺不张;,防止或改善呼吸肌疲劳;,保证镇静和肌松剂使用安全性;,4,临床目标纠正低氧血症4,临床目标,减少全身氧耗;,降低颅内压;,促进胸壁稳定性;,5,临床目标减少全身氧耗;5,机械通气的适应症,6,机械通气的适应症6,适应症,通气异常,a,呼吸肌功能不全或异常,如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性下降、胸廓结构异常、格林巴利综合征、重症肌无力等;,b,通气驱动降低,如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病、中枢性呼吸衰竭等;,c,气道阻力增加或,/,和阻塞,如哮喘、,CPOD,等;,7,适应症通气异常7,适应症,氧合异常,如,ARDS,、顽固性低氧血症、需,PEEP,、呼吸功明显增加等;,需使用镇静剂和,/,或肌松剂;,降低氧耗(全身、心肌、呼吸肌);,需适当过度通气降低颅内压;,需肺复张防止肺不张;,8,适应症氧合异常,如ARDS、顽固性低氧血症、需PEEP、呼吸,机械通气的禁忌症,没有绝对禁忌症;相对禁忌症:,a,张力性气胸或气胸;,b,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭;,c,伴肺大泡的呼吸衰竭;,d,严重心衰时机械通气可能影响心脏前后负荷,需调整参数降低影响,9,机械通气的禁忌症没有绝对禁忌症;相对禁忌症:,呼吸机治疗常见并发症,气压伤,氧中毒,呼吸机相关肺部感染,气胸、纵膈气肿,10,呼吸机治疗常见并发症气压伤10,自主呼吸与正压通气的区别,11,自主呼吸与正压通气的区别11,生理自主呼吸与正压通气的区别,生理自主呼吸与正压通气的区别,自主呼吸时:,低氧 刺激呼吸中枢 发出吸气冲动,胸内负压 呼吸肌(膈肌、肋间肌等)收缩,肺泡内压低于气道内压 气体内外界进入肺内,呼气 停止吸气 牵张反射 肺泡膨张,12,生理自主呼吸与正压通气的区别生理自主呼吸与正压通气的区别12,生理自主呼吸与正压通气的区别,正压通气时:,由呼吸机提供外源性压力,使气道内压力大于肺泡内压,从而使气体从呼吸机管道流向患者肺内,实现人工通气,13,生理自主呼吸与正压通气的区别正压通气时:13,14,14,生理自主呼吸与正压通气的区别,15,生理自主呼吸与正压通气的区别15,16,16,常用呼吸机模式特点,17,常用呼吸机模式特点17,常用呼吸机模式特点,容量控制型(定容),18,常用呼吸机模式特点容量控制型(定容)18,常用呼吸机模式特点,压力控制型(定压),19,常用呼吸机模式特点压力控制型(定压)19,常用呼吸机模式特点,容量控制,/,辅助通气(,CMV/AMV,)(间歇正压控制通气,IPPV,),(A/C),压力控制,/,支持通气,(PCV/PSV),同步间歇指令通气(,SIMV,),容量型,SIMV+PSV,压力型,SIMV+PSV,气道双相正压通气(,BIPAP,),20,常用呼吸机模式特点容量控制/辅助通气(CMV/AMV)(间歇,容量控制通气(,CMV,),CMV,是时间启动、容量限定、容量切换,与自主呼吸完全相反,其潮气量和频率完全由呼吸机产生,CMV,适应征:呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉和手术中应用肌松剂后时,较少用。,21,容量控制通气(CMV)CMV是时间启动、容量限定、容量切换,,容量控制通气(,CMV,),容量控制通气,1,、,Pressure-Time,2,、,Flow-Time,3,、,Volume-Time Curves,22,容量控制通气(CMV)容量控制通气22,容量辅助通气(,AMV,),AMV,是压力或流速启动、容量限制、容量切换,AMV,可保持呼吸机与患者吸气同步,以利于患者呼吸恢复,减少患者做功,且,A/C,可自动转换。当患者自主呼吸触发呼吸机时,进行辅助呼吸;当患者无自主呼吸或自主呼吸负压较小,不能触发呼吸机时,呼吸机可转换到控制呼吸。,23,容量辅助通气(AMV)AMV是压力或流速启动、容量限制、容量,容量辅助通气(,AMV),AMV,适应征:需完全呼吸支持的患者。,P,Flow,24,容量辅助通气(AMV)AMV 适应征:需完全呼吸支持的患者。,容量辅助,/,控制通气缺点,缺点:由于峰值流速不足,触发灵敏度低,使患者额外做功,总呼吸功增加,在自主呼吸较强的患者尤为突出;,清醒、非镇静患者往往出现人机不同步;,有可能发生过度通气和呼吸性碱中毒;,COPD,患者应用该模式时,有可能使肺泡陷闭;,当患者气道阻力增加或人机对抗时,由于有气道压力高限限制,潮气量难以保证。,25,容量辅助/控制通气缺点缺点:由于峰值流速不足,触发灵敏度低,,压力控制通气,(PCV),PCV,时间启动、压力限定、时间切换,PCV,按预先设置的气道压和吸气时间,吸气开始,流速开始很快,使压力迅速达到预设值,然后流速下降,整个吸气期压力水平不变,然后到时间时切换到呼气,,26,压力控制通气(PCV)PCV 时间启动、压力限定、时间切换2,压力控制通气,(PCV),压力控制通气,1,、,Pressure-Time,2,、,Flow-Time,3,、,Volume-Time Curves,27,压力控制通气(PCV)压力控制通气27,压力控制通气,(PCV),的优缺点,优点:,具有控制通气安全性的特点,可控制压力,避免气压伤;,气流模式为减速气流,吸气早期流速较高,有助于使塌陷肺泡复张,与人呼吸生理相符。,缺点,潮气量不能保证是最大的缺点,潮气量与压力有关外,还与肺顺应性、气道阻力等有关;,人机不配合;,可能会发生过度通气和呼吸性碱中毒。,28,压力控制通气(PCV)的优缺点优点:28,压力辅助通气,(PSV/ASV),是压力启动、压力限定、流速切换,自主呼吸期间,患者吸气,呼吸机管路内压力下降,触发呼吸机送气,使气道内压力迅速上升到预置压力值,且吸气相压力值不变,气流由开始吸气时最快,逐渐减低,当降到最高流速的,25%,时,停止送气,开始呼气。,脱机模式,29,压力辅助通气(PSV/ASV)是压力启动、压力限定、流速切换,压力辅助通气,(PSV),优缺点,优点,1,、呼吸由患者控制,人机对抗少;,2,、根据,PSV,支持水平不同,呼吸机做功可不同,,PS,超高,呼吸机做功越多,潮气量越高,可根据患者潮气量和呼吸频率调整,PS,。,3,、,PS,在,8-12cmH2O,时,呼吸机可完全克服气管插管、按需阀的阻力,减少患者做功。,4,、逐步降低,PS,支持水平,可有效锻炼呼吸机,有利于患者顺利脱机。,30,压力辅助通气(PSV)优缺点优点30,同步间歇指令通气,(SIMV),是,A/C,模式与患者自主呼吸的结合。,在同步触发窗内,患者自主呼吸触发呼吸机,可行,AMV,,若无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发呼吸机,在触发窗结束时呼吸机自动给予,CMV,,可有效避免人机对抗。,触发窗一般为,CMV,呼吸周期的后,25%,。,31,同步间歇指令通气(SIMV)是A/C模式与患者自主呼吸的结合,同步间歇指令通气,(SIMV),32,同步间歇指令通气(SIMV)32,同步间歇指令通气,(SIMV),SIMV,在触发窗之前,若出现自主呼吸且达触发灵敏度,可给予一次,PS,。,容量型,SIMV,与,A/C,模式相近,压力型,SIMV,与,PCV,相近,33,同步间歇指令通气(SIMV)SIMV 在触发窗之前,若出现自,SIMV,的优缺点,优点,1,、减少人机对抗;,2,、保留自主呼吸功能,有利于锻炼患者呼吸肌功能,有利于过度到脱机;,3,、一定程度上保证潮气量、避免气压伤;,缺点,1,、可能导致过度通气、呼碱;,2,、因按需阀反应迟钝、开始气流不能满足患者需要,可能有气体饥饿感,增加呼吸功;,3,、,COPD,患者应用,SIMV,时,可能肺泡陷闭加重,建议用压力型,SIMV,。,34,SIMV的优缺点优点 1、减少人机对抗;34,气道双相正压通气,(BIPAP),是保留自主呼吸的,PCV/PSV,,气道内始终保持正压通气,根据不同参数设置,可变换成众多不同的呼吸模式,是一种万能模式。,定压型,35,气道双相正压通气(BIPAP)是保留自主呼吸的PCV/PSV,气道双相正压通气,(BIPAP),36,气道双相正压通气(BIPAP)36,气道双相正压通气,(BIPAP),37,气道双相正压通气(BIPAP)37,气道双相正压通气,(BIPAP),无自主呼吸时,,BIPAP,就是,PCV,;,在低压时,若有自主呼吸触发,予,PSV,,相当于,SIMV+PSV,;,若患者有完全的自主呼吸且高压、低压设置为同一数值时,,BIPAP,相当于,CPAP,。,若设置高压时间大于低压时间,允许患者在高压阶段自主呼吸时,,BIPAP,相当于,APRV(,气道压力释放通气,),。,38,气道双相正压通气(BIPAP)无自主呼吸时,BIPAP就是P,39,39,气道双相正压通气,(BIPAP),有自主呼吸时,,BIPAP,允许高压与低压之间切换,在高、低压时间窗的后段设定触发窗,若患者有触发窗内有自主呼吸,可进行高低压切换。,40,气道双相正压通气(BIPAP)有自主呼吸时,BIPAP允许高,气道双相正压通气,(BIPAP),图,41,气道双相正压通气(BIPAP)图41,42,42,BIPAP,的优缺点,优点:,1,、保持气道压力,防止气压伤;,2,、气道压力水平稳定,可防止肺泡塌陷,有利于肺复张;,3,、双向压力水平和吸呼比可随意调整,使用范围更大;,4,、保留自主呼吸,人机对抗小、对循环干扰较小,减少了肌松剂和镇静剂的使用。,缺点,不保证潮气量,43,BIPAP的优缺点优点:1、保持气道压力,防止气压伤;43,44,44,SIMV-Autoflow,45,SIMV-Autoflow45,SIMV-Autoflow,46,SIMV-Autoflow46,47,47,48,48,49,49,呼吸机常见参数的概念及意义,50,呼吸机常见参数的概念及意义50,呼吸机常见参数的概念及意义,51,呼吸机常见参数的概念及意义51,呼吸机常见参数的概念及意义,1.,潮气量,(VT),潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼 出的气量,在机械通气时,是指病人 通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量,2.,通气频率,(Rate),是指每分钟内机械通气的次数,3.,每分钟通气量、通气频率和潮气量三者间的关系,每分钟通气量,=,通气频率,潮气量,52,呼吸机常见参数的概念及意义1.潮气量(VT)52,呼吸机常见参数的概念及意义,4.,吸气与呼气时间比(简称吸,/,呼),(I:E),吸,/,呼比值大小与吸气流速密切相关。如潮气量不变,吸气流速增快,则吸气时间相应缩短,在呼吸周期不变的前题下,则吸,/,呼比值缩小; 反之,吸气流速减慢,吸气时间延长,则吸,/,呼增大。,吸,/,呼通常可通过调节吸气流速或呼气时间来获得,53,呼吸机常见参数的概念及意义4.吸气与呼气时间比(简称吸/呼),呼吸机常见参数的概念及意义,5.,触发灵敏度,(Trigger Sensitivity),触发灵敏度是指在使用辅助通气模式时,靠病人自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压,被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。这种感知域称为触发灵敏度,小题目:,若吸气触发值设定为,2cmH20,,现气道内气压为,5cmH2O,,患者吸气时气道内压下降到,_cmH20,时,呼吸机送气。,A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20,54,呼吸机常见参数的概念及意义5. 触发灵敏度(Trigger,呼吸机常见参数的概念及意义,6.,吸气压力(,PS,),吸气压力是指机械通气时的驱动压力水平,7.,吸入氧浓度,(FiO,2,),以选择能够达到满意的水平的最低,FiO,2,多数学者认为满意的,PaO,2,为,60mmHg,氧中毒,30,天,0.7 2,天,1.0 30,小时,一般,FiO,2,60%,较为安全,若,FIO2,达,60%,,低氧血症不能改善,不要盲目提高,FIO2,,可尝试以下操作:提高,PEEP,、延长吸气时间、俯卧位通气、高频振荡通气或加用吸气末停顿等;,55,呼吸机常见参数的概念及意义6.吸气压力(PS)55,呼吸机常见参数的概念及意义,8,、,PEEP,呼气末正压,作用,保持气道开放,减少肺泡动脉氧分压差,促进氧合,防止肺泡萎陷,生理性,PEEP,大约,3-5cmH2O,;,治疗性,PEEP,使用范围,5,20cmH,2,O,20cmH,2,O,副作用明显增加而改善氧合的作用不变,56,呼吸机常见参数的概念及意义8、PEEP 呼气末正压56,最佳,PEEP,保证心脏输出量不变,保证静脉血氧饱和度不下降,保证病人血氧供应时气道压力最低,如果使用,PEEP,时气道峰压不发生变化,说明有内源性,PEEP,57,最佳PEEP57,吸气末正压,吸气末正压作用:,促进小气道开放;,改善肺内气体的分布;,改善肺泡中氧的弥散;,为计算顺应性提供时间;,通常设定时间:,10,15%,,最长,20%,副作用,肺内积气增加导致气压伤,气道峰压上升导致循环障碍,58,吸气末正压吸气末正压作用:58,压力监测,气道峰压,气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力,平台压,只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变,:,导管堵塞,气道被分泌物阻塞,急性气道痉挛,Acute,处理方法:吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高:,气胸,肺不张,急性肺水肿,肺部炎症加重,ARDS,COPD,产生内源性,PEEP,腹压上升,不同步呼吸,59,压力监测气道峰压峰压升高而平台压不变:峰压和平台压均升高:5,呼吸机管路的连接,60,呼吸机管路的连接60,呼吸机管路的连接,Insp,湿化罐,储水罐,可不接,Y,型管,模肺,储水罐,Exp,61,呼吸机管路的连接Insp 湿化罐储水罐可不接Y型,62,62,呼吸机准备,二、呼吸机准备,1.,安全检查呼吸机的各个部件,包括呼吸环路、监控管道、湿化罐加水、调节力臂的角度和长度,2.,接通电源打开空气压缩机、氧气和主机,3.,检查每分钟通气量及气路压力表头读数是否在,0,位置,若没有则按一定程序校正,63,呼吸机准备二、呼吸机准备63,常用参数设置,选择成人,/,儿童 选择模式:,SIMV,、,BIPAP,、,IPPV,、,PSV,等,V,T,:8,10ml/kg RR:30bpm f,SIMV,14,20bpm(,成人,),12,14ml/kg 40bpm 20,24bpm(,儿童),Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%,I: E: 1:1.5,2 FiO,2,:100%,根据,PO2,、,SPO2,调整,,若,PO2,达到,60mmHg,以上,,SPO2,在,95%,以 上,,FIO2,尽量在,1h,内减到场,60%,以内;,64,常用参数设置选择成人/儿童 选择模式:SIMV、BIPA,常用参数设置,Ps above PEEP 10cmH,2,o,PEEP: 5cmH,2,o Trigger:-2cmH,2,o,(成人),3cmH,2,o -1,0cmH,2,o,(儿童),报警设置,T,Apnea,15,20s Paw,高限:正常峰压加,5%-10%,MV upper,:,10L/min F,tot,:,30-40bpm,Lower:4L/min,65,常用参数设置Ps above PEEP 10c,呼吸常见报警原因及处理,66,呼吸常见报警原因及处理66,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,气,道,压,过,高,报,警,1.,呼吸管道扭曲打折 重新连接管道,2.,呼吸道分泌物堵塞 吸痰,3.,使用过程中湿化罐加水过多 降低湿化罐水位,病人气路容积突然减少,4.,支气管痉挛 解痉,5.,人机对抗 镇静、应用肌松药,6.,肺顺应性降低 应用,PEEP,7 .,高压报警上限设置过低 升高上限设定值,67,呼吸机常见报警的处理 原因,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,气,道,压,过,低,报,警,1.,管道漏气 重新连接、更换管道,脱落,/,连接不严密,螺纹管老化裂缝,湿化罐,/,储水罐未安装好,2.,潮气量设置过低 重新调第参数,3.,气管插管套囊充气不足 充足气囊,4.,气源不足 检查空气,-,氧混合器,和气源,68,呼吸机常见报警的处理 原因,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,低,分,钟,通,气,量,1.,管道漏气 接好或更换管道,2.,气囊漏气 充足气囊,3. ASB,模式时,病人 调节通气模式及,自主呼吸弱,频率过慢 相应参数,4.,低限值设置过高 降低低限设定值,69,呼吸机常见报警的处理 原因,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,高,分,钟,通,气,量,1.,分钟通气量上限设置过低 调节报警上限,2.SIMV,模式时,病人自主呼吸 根据具体原因,频率过快 酌情处理,70,呼吸机常见报警的处理 原因,谢谢,71,谢谢71,
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