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陈月华1,呼吸机的临床应用,生理目标及临床目标,适应症,禁忌症,机械通气常见并发症,常用呼吸机模式的特点,常见参数的基本概念,呼吸机管路的连接,呼吸机常见报警的处理,2,呼吸机的临床应用生理目标及临床目标2,生理目标,改善或维持动脉氧合；,改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目标,支持和,/,或增加肺泡通气；,AECOPD,、颅内高压患者需目标性过度通气、,减少患者呼吸做功；,正常情况下，呼吸肌氧需占全身氧需,13%;,呼吸窘迫时，占,20-30%,；,呼吸肌氧耗增加将加重其他器官的缺氧；,维持和,/,或增加肺容积；,肺不张、,ARDS,、肺炎、肺水肿时肺容积会明显减少，通过膨肺、高,PEEP,、叹息、俯卧位通气可促进肺复张。,3,生理目标改善或维持动脉氧合；3,临床目标,纠正低氧血症,通过增加肺通气量、增加功能残气量、降低呼吸肌氧耗，纠正低氧血症；,纠正急性呼吸性酸中毒，降低,PCO2,；,缓解呼吸窘迫；,防止或改善肺不张；,防止或改善呼吸肌疲劳；,保证镇静和肌松剂使用安全性；,4,临床目标纠正低氧血症4,临床目标,减少全身氧耗；,降低颅内压；,促进胸壁稳定性；,5,临床目标减少全身氧耗；5,机械通气的适应症,6,机械通气的适应症6,适应症,通气异常,a,呼吸肌功能不全或异常，如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性下降、胸廓结构异常、格林巴利综合征、重症肌无力等；,b,通气驱动降低，如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病、中枢性呼吸衰竭等；,c,气道阻力增加或,/,和阻塞，如哮喘、,CPOD,等；,7,适应症通气异常7,适应症,氧合异常，如,ARDS,、顽固性低氧血症、需,PEEP,、呼吸功明显增加等；,需使用镇静剂和,/,或肌松剂；,降低氧耗（全身、心肌、呼吸肌）；,需适当过度通气降低颅内压；,需肺复张防止肺不张；,8,适应症氧合异常，如ARDS、顽固性低氧血症、需PEEP、呼吸,机械通气的禁忌症,没有绝对禁忌症；相对禁忌症：,a,张力性气胸或气胸；,b,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；,c,伴肺大泡的呼吸衰竭；,d,严重心衰时机械通气可能影响心脏前后负荷，需调整参数降低影响,9,机械通气的禁忌症没有绝对禁忌症；相对禁忌症：,呼吸机治疗常见并发症,气压伤,氧中毒,呼吸机相关肺部感染,气胸、纵膈气肿,10,呼吸机治疗常见并发症气压伤10,自主呼吸与正压通气的区别,11,自主呼吸与正压通气的区别11,生理自主呼吸与正压通气的区别,生理自主呼吸与正压通气的区别,自主呼吸时：,低氧 刺激呼吸中枢 发出吸气冲动,胸内负压 呼吸肌（膈肌、肋间肌等）收缩,肺泡内压低于气道内压 气体内外界进入肺内,呼气 停止吸气 牵张反射 肺泡膨张,12,生理自主呼吸与正压通气的区别生理自主呼吸与正压通气的区别12,生理自主呼吸与正压通气的区别,正压通气时：,由呼吸机提供外源性压力，使气道内压力大于肺泡内压，从而使气体从呼吸机管道流向患者肺内，实现人工通气,13,生理自主呼吸与正压通气的区别正压通气时：13,14,14,生理自主呼吸与正压通气的区别,15,生理自主呼吸与正压通气的区别15,16,16,常用呼吸机模式特点,17,常用呼吸机模式特点17,常用呼吸机模式特点,容量控制型（定容）,18,常用呼吸机模式特点容量控制型（定容）18,常用呼吸机模式特点,压力控制型（定压）,19,常用呼吸机模式特点压力控制型（定压）19,常用呼吸机模式特点,容量控制,/,辅助通气（,CMV/AMV,）（间歇正压控制通气,IPPV,）,(A/C),压力控制,/,支持通气,(PCV/PSV),同步间歇指令通气（,SIMV,）,容量型,SIMV+PSV,压力型,SIMV+PSV,气道双相正压通气（,BIPAP,）,20,常用呼吸机模式特点容量控制/辅助通气（CMV/AMV）（间歇,容量控制通气（,CMV,）,CMV,是时间启动、容量限定、容量切换，与自主呼吸完全相反，其潮气量和频率完全由呼吸机产生,CMV,适应征：呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉和手术中应用肌松剂后时，较少用。,21,容量控制通气（CMV）CMV是时间启动、容量限定、容量切换，,容量控制通气（,CMV,）,容量控制通气,1,、,Pressure-Time,2,、,Flow-Time,3,、,Volume-Time Curves,22,容量控制通气（CMV）容量控制通气22,容量辅助通气（,AMV,）,AMV,是压力或流速启动、容量限制、容量切换,AMV,可保持呼吸机与患者吸气同步，以利于患者呼吸恢复，减少患者做功，且,A/C,可自动转换。当患者自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸；当患者无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机可转换到控制呼吸。,23,容量辅助通气（AMV）AMV是压力或流速启动、容量限制、容量,容量辅助通气（,AMV),AMV,适应征：需完全呼吸支持的患者。,P,Flow,24,容量辅助通气（AMV)AMV 适应征：需完全呼吸支持的患者。,容量辅助,/,控制通气缺点,缺点：由于峰值流速不足，触发灵敏度低，使患者额外做功，总呼吸功增加，在自主呼吸较强的患者尤为突出；,清醒、非镇静患者往往出现人机不同步；,有可能发生过度通气和呼吸性碱中毒；,COPD,患者应用该模式时，有可能使肺泡陷闭；,当患者气道阻力增加或人机对抗时，由于有气道压力高限限制，潮气量难以保证。,25,容量辅助/控制通气缺点缺点：由于峰值流速不足，触发灵敏度低，,压力控制通气,(PCV),PCV,时间启动、压力限定、时间切换,PCV,按预先设置的气道压和吸气时间，吸气开始，流速开始很快，使压力迅速达到预设值，然后流速下降，整个吸气期压力水平不变，然后到时间时切换到呼气，,26,压力控制通气(PCV)PCV 时间启动、压力限定、时间切换2,压力控制通气,(PCV),压力控制通气,1,、,Pressure-Time,2,、,Flow-Time,3,、,Volume-Time Curves,27,压力控制通气(PCV)压力控制通气27,压力控制通气,(PCV),的优缺点,优点：,具有控制通气安全性的特点，可控制压力，避免气压伤；,气流模式为减速气流，吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复张，与人呼吸生理相符。,缺点,潮气量不能保证是最大的缺点，潮气量与压力有关外，还与肺顺应性、气道阻力等有关；,人机不配合；,可能会发生过度通气和呼吸性碱中毒。,28,压力控制通气(PCV)的优缺点优点：28,压力辅助通气,(PSV/ASV),是压力启动、压力限定、流速切换,自主呼吸期间，患者吸气，呼吸机管路内压力下降，触发呼吸机送气，使气道内压力迅速上升到预置压力值，且吸气相压力值不变，气流由开始吸气时最快，逐渐减低，当降到最高流速的,25%,时，停止送气，开始呼气。,脱机模式,29,压力辅助通气(PSV/ASV)是压力启动、压力限定、流速切换,压力辅助通气,(PSV),优缺点,优点,1,、呼吸由患者控制，人机对抗少；,2,、根据,PSV,支持水平不同，呼吸机做功可不同，,PS,超高，呼吸机做功越多，潮气量越高，可根据患者潮气量和呼吸频率调整,PS,。,3,、,PS,在,8-12cmH2O,时，呼吸机可完全克服气管插管、按需阀的阻力，减少患者做功。,4,、逐步降低,PS,支持水平，可有效锻炼呼吸机，有利于患者顺利脱机。,30,压力辅助通气(PSV)优缺点优点30,同步间歇指令通气,(SIMV),是,A/C,模式与患者自主呼吸的结合。,在同步触发窗内，患者自主呼吸触发呼吸机，可行,AMV,，若无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发呼吸机，在触发窗结束时呼吸机自动给予,CMV,，可有效避免人机对抗。,触发窗一般为,CMV,呼吸周期的后,25%,。,31,同步间歇指令通气(SIMV)是A/C模式与患者自主呼吸的结合,同步间歇指令通气,(SIMV),32,同步间歇指令通气(SIMV)32,同步间歇指令通气,(SIMV),SIMV,在触发窗之前，若出现自主呼吸且达触发灵敏度，可给予一次,PS,。,容量型,SIMV,与,A/C,模式相近,压力型,SIMV,与,PCV,相近,33,同步间歇指令通气(SIMV)SIMV 在触发窗之前，若出现自,SIMV,的优缺点,优点,1,、减少人机对抗；,2,、保留自主呼吸功能，有利于锻炼患者呼吸肌功能，有利于过度到脱机；,3,、一定程度上保证潮气量、避免气压伤；,缺点,1,、可能导致过度通气、呼碱；,2,、因按需阀反应迟钝、开始气流不能满足患者需要，可能有气体饥饿感，增加呼吸功；,3,、,COPD,患者应用,SIMV,时，可能肺泡陷闭加重，建议用压力型,SIMV,。,34,SIMV的优缺点优点 1、减少人机对抗；34,气道双相正压通气,(BIPAP),是保留自主呼吸的,PCV/PSV,，气道内始终保持正压通气，根据不同参数设置，可变换成众多不同的呼吸模式，是一种万能模式。,定压型,35,气道双相正压通气(BIPAP)是保留自主呼吸的PCV/PSV,气道双相正压通气,(BIPAP),36,气道双相正压通气(BIPAP)36,气道双相正压通气,(BIPAP),37,气道双相正压通气(BIPAP)37,气道双相正压通气,(BIPAP),无自主呼吸时，,BIPAP,就是,PCV,；,在低压时，若有自主呼吸触发，予,PSV,，相当于,SIMV+PSV,；,若患者有完全的自主呼吸且高压、低压设置为同一数值时，,BIPAP,相当于,CPAP,。,若设置高压时间大于低压时间，允许患者在高压阶段自主呼吸时，,BIPAP,相当于,APRV(,气道压力释放通气,),。,38,气道双相正压通气(BIPAP)无自主呼吸时，BIPAP就是P,39,39,气道双相正压通气,(BIPAP),有自主呼吸时，,BIPAP,允许高压与低压之间切换，在高、低压时间窗的后段设定触发窗，若患者有触发窗内有自主呼吸，可进行高低压切换。,40,气道双相正压通气(BIPAP)有自主呼吸时，BIPAP允许高,气道双相正压通气,(BIPAP),图,41,气道双相正压通气(BIPAP)图41,42,42,BIPAP,的优缺点,优点：,1,、保持气道压力，防止气压伤；,2,、气道压力水平稳定，可防止肺泡塌陷，有利于肺复张；,3,、双向压力水平和吸呼比可随意调整，使用范围更大；,4,、保留自主呼吸，人机对抗小、对循环干扰较小，减少了肌松剂和镇静剂的使用。,缺点,不保证潮气量,43,BIPAP的优缺点优点：1、保持气道压力，防止气压伤；43,44,44,SIMV-Autoflow,45,SIMV-Autoflow45,SIMV-Autoflow,46,SIMV-Autoflow46,47,47,48,48,49,49,呼吸机常见参数的概念及意义,50,呼吸机常见参数的概念及意义50,呼吸机常见参数的概念及意义,51,呼吸机常见参数的概念及意义51,呼吸机常见参数的概念及意义,1.,潮气量,(VT),潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼 出的气量，在机械通气时，是指病人 通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量,2.,通气频率,(Rate),是指每分钟内机械通气的次数,3.,每分钟通气量、通气频率和潮气量三者间的关系,每分钟通气量,=,通气频率,潮气量,52,呼吸机常见参数的概念及意义1.潮气量(VT)52,呼吸机常见参数的概念及意义,4.,吸气与呼气时间比（简称吸,/,呼）,(I:E),吸,/,呼比值大小与吸气流速密切相关。如潮气量不变，吸气流速增快，则吸气时间相应缩短，在呼吸周期不变的前题下，则吸,/,呼比值缩小； 反之，吸气流速减慢，吸气时间延长，则吸,/,呼增大。,吸,/,呼通常可通过调节吸气流速或呼气时间来获得,53,呼吸机常见参数的概念及意义4.吸气与呼气时间比（简称吸/呼）,呼吸机常见参数的概念及意义,5.,触发灵敏度,(Trigger Sensitivity),触发灵敏度是指在使用辅助通气模式时，靠病人自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。这种感知域称为触发灵敏度,小题目：,若吸气触发值设定为,2cmH20,，现气道内气压为,5cmH2O,，患者吸气时气道内压下降到,_cmH20,时，呼吸机送气。,A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20,54,呼吸机常见参数的概念及意义5. 触发灵敏度(Trigger,呼吸机常见参数的概念及意义,6.,吸气压力（,PS,）,吸气压力是指机械通气时的驱动压力水平,7.,吸入氧浓度,(FiO,2,),以选择能够达到满意的水平的最低,FiO,2,多数学者认为满意的,PaO,2,为,60mmHg,氧中毒,30,天,0.7 2,天,1.0 30,小时,一般,FiO,2,60%,较为安全，若,FIO2,达,60%,，低氧血症不能改善，不要盲目提高,FIO2,，可尝试以下操作：提高,PEEP,、延长吸气时间、俯卧位通气、高频振荡通气或加用吸气末停顿等；,55,呼吸机常见参数的概念及意义6.吸气压力（PS）55,呼吸机常见参数的概念及意义,8,、,PEEP,呼气末正压,作用,保持气道开放,减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合,防止肺泡萎陷,生理性,PEEP,大约,3-5cmH2O,；,治疗性,PEEP,使用范围,5,20cmH,2,O,20cmH,2,O,副作用明显增加而改善氧合的作用不变,56,呼吸机常见参数的概念及意义8、PEEP 呼气末正压56,最佳,PEEP,保证心脏输出量不变,保证静脉血氧饱和度不下降,保证病人血氧供应时气道压力最低,如果使用,PEEP,时气道峰压不发生变化，说明有内源性,PEEP,57,最佳PEEP57,吸气末正压,吸气末正压作用：,促进小气道开放；,改善肺内气体的分布；,改善肺泡中氧的弥散；,为计算顺应性提供时间；,通常设定时间：,10,15%,，最长,20%,副作用,肺内积气增加导致气压伤,气道峰压上升导致循环障碍,58,吸气末正压吸气末正压作用：58,压力监测,气道峰压,气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力,平台压,只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变,:,导管堵塞,气道被分泌物阻塞,急性气道痉挛,Acute,处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高：,气胸,肺不张,急性肺水肿,肺部炎症加重,ARDS,COPD,产生内源性,PEEP,腹压上升,不同步呼吸,59,压力监测气道峰压峰压升高而平台压不变:峰压和平台压均升高：5,呼吸机管路的连接,60,呼吸机管路的连接60,呼吸机管路的连接,Insp,湿化罐,储水罐,可不接,Y,型管,模肺,储水罐,Exp,61,呼吸机管路的连接Insp 湿化罐储水罐可不接Y型,62,62,呼吸机准备,二、呼吸机准备,1.,安全检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、监控管道、湿化罐加水、调节力臂的角度和长度,2.,接通电源打开空气压缩机、氧气和主机,3.,检查每分钟通气量及气路压力表头读数是否在,0,位置，若没有则按一定程序校正,63,呼吸机准备二、呼吸机准备63,常用参数设置,选择成人,/,儿童 选择模式：,SIMV,、,BIPAP,、,IPPV,、,PSV,等,V,T,:8,10ml/kg RR:30bpm f,SIMV,14,20bpm(,成人,),12,14ml/kg 40bpm 20,24bpm(,儿童）,Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%,I: E: 1:1.5,2 FiO,2,:100%,根据,PO2,、,SPO2,调整，,若,PO2,达到,60mmHg,以上，,SPO2,在,95%,以 上，,FIO2,尽量在,1h,内减到场,60%,以内；,64,常用参数设置选择成人/儿童 选择模式：SIMV、BIPA,常用参数设置,Ps above PEEP 10cmH,2,o,PEEP: 5cmH,2,o Trigger:-2cmH,2,o,（成人）,3cmH,2,o -1,0cmH,2,o,（儿童）,报警设置,T,Apnea,15,20s Paw,高限：正常峰压加,5%-10%,MV upper,：,10L/min F,tot,：,30-40bpm,Lower:4L/min,65,常用参数设置Ps above PEEP 10c,呼吸常见报警原因及处理,66,呼吸常见报警原因及处理66,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,气,道,压,过,高,报,警,1.,呼吸管道扭曲打折 重新连接管道,2.,呼吸道分泌物堵塞 吸痰,3.,使用过程中湿化罐加水过多 降低湿化罐水位,病人气路容积突然减少,4.,支气管痉挛 解痉,5.,人机对抗 镇静、应用肌松药,6.,肺顺应性降低 应用,PEEP,7 .,高压报警上限设置过低 升高上限设定值,67,呼吸机常见报警的处理 原因,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,气,道,压,过,低,报,警,1.,管道漏气 重新连接、更换管道,脱落,/,连接不严密,螺纹管老化裂缝,湿化罐,/,储水罐未安装好,2.,潮气量设置过低 重新调第参数,3.,气管插管套囊充气不足 充足气囊,4.,气源不足 检查空气,-,氧混合器,和气源,68,呼吸机常见报警的处理 原因,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,低,分,钟,通,气,量,1.,管道漏气 接好或更换管道,2.,气囊漏气 充足气囊,3. ASB,模式时,病人 调节通气模式及,自主呼吸弱，频率过慢 相应参数,4.,低限值设置过高 降低低限设定值,69,呼吸机常见报警的处理 原因,呼吸机常见报警的处理,原因 处理,高,分,钟,通,气,量,1.,分钟通气量上限设置过低 调节报警上限,2.SIMV,模式时，病人自主呼吸 根据具体原因,频率过快 酌情处理,70,呼吸机常见报警的处理 原因,谢谢,71,谢谢71,
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