冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略,冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略,1,内容,2,CHD,伴,DM,患者调脂治疗新策略,1,糖尿病加重冠心病患者的心血管风,险,3,CHD,伴,DM,患者调脂治疗的现状,2,内容2 CHD伴DM患者调脂治疗新策略1糖尿病加重冠心病患者,2,近80%的糖尿病患者合并血脂异常,近,80%,的,2,型糖尿病患者合并血脂异常,3,我国,20,家中心城市三甲医院内分泌专科门诊,2,型糖尿病血脂异常现状的调查结果显示,1,：,1. MINGTONG XU,et al. Diabetes. 2012; 61:A654,由中华医学会糖尿病学分会“糖化血红蛋白监测网”项目组于,2009,年,7,至,9,月在全国范围内选择具有代表性的,75,个城市的,400,家医院参加本横断面研究。正在接受口服降糖药联合不联合胰岛素治疗的年龄,18,岁的,2,型糖尿病患者均可进入研究。采用问卷形式调查患者一般信息、糖尿病病程、糖尿病并发症及合并症、糖化血红蛋白,(HbAI c),、空腹血糖、餐后血糖及治疗药物。总共,78.51%,患者有血脂异常。其中，,26.24%,为总胆固醇水平增高，,11.9%,是,LDL-C,水平增高，,36.77%,是,HDL-C,水平降低，,24.14%,有高甘油三酯血症，,33.10%,混合型血脂异常。对血脂异常的知晓率为,55.5%,。血脂异常的治疗率为,44.8%(,在高胆固醇血症患者中为,39.34%,，在低,HDL-C,患者中,37.0%,，在高甘油三酯血症患者中,44.61%),近80%的糖尿病患者合并血脂异常近80%的2型糖尿病患者合并,3,高血糖是血脂异常的危险因素,从全国入选,19757,例门诊,2,型糖尿病患者，调查其血糖水平与血脂异常之间的关系,以,HbA1c,6%,作为对照，随着,HbA1c,水平的升高，,LDL-C,2.6mmol/L,的,OR,不断升高,Ji L, et al. J Endocrinol Invest. 2014 Sep;37(9):843-52.,LDL-C,2.6mmol/L,的,OR,HbA1c,（,%,）,高血糖是血脂异常的危险因素从全国入选19757例门诊2型糖尿,4,糖尿病患者血脂异常特点：脂质三联症,2,2.,Drexel H, et al. Diabetes Care 2005;28;106-114.,升高,升高或正常,sLDL-C,(LDLC,亚型小而密,LDL),比例增高,降低,HDL-C,(,高密度脂蛋白,),TG,(,甘油三酯,),LDL-C,(,低密度脂蛋白,),糖尿病患者血脂异常特点：脂质三联症22. Drexel H,5,Lower,Higher,T2DM患者富含ApoB的Sd-LDL颗粒显著增多,T2DM患者LDL颗粒数及ApoB的浓度与CHD风险正相关,Diabetes,a,particles,Ndiabetes,Small, dense LDL with more apoB,a,Study conducted in patients with T2DM treated with insulin.,apoB=apolipoprotein B; CHD=coronary heart disease; LDL=low-density lipoprotein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; T2DM=type 2 diabetes mellitus.,1,. Selby JV et al.,Circulation,. 1993;88:381387.,2,. Feingold K et al.,Arterioscler Thromb,. 1992;12:14961502.,3.,Sniderman AD et al.,Diabetes Care.,2002;25:579582.,4.,Austin MA et al.,JAMA.,1988;260:19171921.,apoB,不含,apoB,的,LDL,颗粒,LDL-C levels in people with diabetes can be misleading;,Patients may have more LDL particles at a given LDL-C level,CHD Risk,Number of LDL particles,Concentration of apoB,particles,LowerHigherT2DM患者富含ApoB的Sd-LDL,6,小而密LDL致动脉粥样硬化作用更强,Barakat HA, et al. J Nutr Biochem 1996;7:586-597,小而密,LDL,小而密,LDL -C,与,LDL,受体结合力下降，在血中滞留时间延长,小而密,LDL-C,容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取，被单核,-,巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生,小而密,LDL,7,小而密LDL致动脉粥样硬化作用更强Barakat HA,脂蛋白颗粒直径, 50- 80mg/dL,）,内皮下基质的特性（蛋白多糖）,内皮屏障完整性,暴露时间,影响脂蛋白内皮下沉积的因素,Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:2162-2167,Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995 May ; 15(5): 551561.,8,脂蛋白颗粒直径 75nm（LDL20-30）影响脂蛋白内,CHD伴DM患者5年内心血管事件绝对风险最高,CV = cardiovascular; CHD = coronary heart disease; MS = metabolic syndrome; IFG = impaired fasting glucose; CVD = CV disease.,CHD + Diabetes,CHD + MS or IFG,CHD No MS or IFG,Diabetes No CVD,No Diabetes No CVD,0,20,4,0,60,80,10,0,120,140,160,180,200,LDL, mg/dL,0,10,20,30,40,50,60,70,80,心血管事件发生率（,%,）,Robinson JG et al.,Am J Cardiol.,2006;98:14051408,.,9,CHD伴DM患者5年内心血管事件绝对风险最高CV = car,DM,患者,30,岁后心血管风险显著增高,方法：利用丹麦公民登记系统、国家死亡登记、丹麦国家病人登记及国家处方登记系统，纳入丹麦,30,岁以上居民,3,300,000,，随访,5,年（,1997-2002,）。其中,71,801,（,2.2%,）患糖尿病，,79,575,（,2.4%,）有心肌梗死史。,目的：比较,DM,需接受降糖治疗者和非,DMMI,史不同年龄、性别的心血管风险。,心血管死亡事件率,Circulation,. 2008;117:1945-1954.,DM患者30岁后心血管风险显著增高方法：利用丹麦公民登记系统,10,糖尿病是冠心病的等危症(,East West Study),No diabetes,(n=1373),Diabetes,(n=1059),A,dapted from Haffner SM,et al. N Engl J Med,1998;339:229234,芬兰,1059,名糖尿病患者,7,年随访致死性或非致死性心肌梗死发生率,P 0.001,P 0.001,P 0.001,糖尿病是冠心病的等危症(East West Study)No,11,合并T2DM的CHD患者冠状动脉病变较重,CHD,伴或不伴,DM,组冠状动脉病变及支架置入情况比较,项目,DM,组（,n=249,）,非,DM,组（,n=923,）,P,值,病变狭窄程度（,%,，,xs,）,82.216.8,81.416.6,0.647,病变数（处，,xs,）,3.011.28,2.691.26,0.046,2,支病变,例（,%,）,103,（,41.4,）,313,（,33.9,）,0.029,3,支病变,例（,%,）,73,（,29.3,）,201,（,21.8,）,0.013,病变积分（,xs,）,34.058.45,29.319.88,0.009,重度病变,例（,%,）,134,（,53.8,）,414,（,44.9,）,0.012,慢性闭塞性病变,例（,%,）,42,（,16.9,）,111,（,2.4,）,0.044,长病变,例（,%,）,86,（,34.5,）,220,（,23.8,）,0.001,支架数（枚，,xs,）,1.800.13,1.570.89,0.002,支架直径（,mm,，,xs,）,2.940.41,3.040.44,0.000,支架长度（,mm,，,xs,）,19.416.10,18.566.13,0.018,中华心血管病杂志,.2009 May;37(5):402-5.,入组,2002,年,2,月,-2005,年,7,月在安贞医院心内科住院的,1172,例冠心病患者。其中合并,DM,者,249,例（,21.2%,），不伴,DM,者,923,例。随访,6-83,（,39.26.4,）个月。,12,合并T2DM的CHD患者冠状动脉病变较重CHD伴或不伴DM组,T2DM,是,PCI,者,ISR,、再次血管重建和主要心血管不良事件的独立预测因子,入组,2002,年,2,月,-2005,年,7,月在安贞医院心内科住院的,1172,例冠心病患者。其中合并,DM,者,249,例（,21.2%,），不伴,DM,者,923,例。随访,6-83,（,39.26.4,）个月。,DM,与远期心血管事件发病相对危险性分析,因素,OR,95%CI,P,值,ISR,3.894,1.928-7.866,0.000,ISR,部位再次血管重建,4.292,2.035-9.052,0.000,再次血管重建,2.638,1.461-4.764,0.001,再住院,1.642,1.087-2.479,0.018,再发心绞痛,1.791,1.140-2.814,0.011,再发心肌梗死,0.924,0.310-2.756,0.887,死亡,1.213,0.443-3.321,0.707,主要心血管不良事件,2.300,1.331-3.977,0.003,中华心血管病杂志,.2009 May;37(5):402-5.,ISR,：,in-stent restenosis,支架内再狭窄,T2DM是PCI者ISR、再次血管重建和主要心血管不良事件的,13,各大指南对高危,/,极高危人群的定义,指南,危险分层,定义,LDL-C,治疗目标,ATP III,Very high,Established CHD,with multiple risk factors, a severe and poorly controlled risk factor, multiple risk factors of the,metabolic syndrome,or a history of ACS,70mg/dl,(1.81mmol/l),CCS,High,Established CHD , type 1 or 2 DM, peripheral artery disease, cerebrovascular disease or a GFR30ml/min/1.73m,2,77mg/dl,(2.0mmol/l),ESC/EAS,Very high,Established CVD, type 2 DM or type 1,with microalbuminuria or a GFR60ml/min/1.73m,2,20%,77mg/dl,(2.0mmol/l),中国,Very high,急性冠状动脉综合征,，或,缺血性心血管病合并糖尿病,80mg/dl,(2.07mmol/l),Drugs (2013) 73: 293-301,中华心血管病杂志，,2007,（,35,）：,390-409,.,各大指南对高危/极高危人群的定义指南危险分层定义LDL-C治,14,内容,2,CHD,伴,DM,患者调脂治疗新策略,1,糖尿病加重冠心病患者的心血管风,险,3,CHD,伴,DM,患者调脂治疗的现状,2,内容2 CHD伴DM患者调脂治疗新策略1糖尿病加重冠心病患者,15,给予调脂治疗3个月以上LDL-C达标率,CHINA,中国血脂异常调查,截至,2012,年,8,月,26,数据的期中分析,*,根据中国,2007,版血脂指南，对于不同危险分层的患者有着不同的达标值：,极高危：,LDL-C 80mg/dl TC 120mg/dl,； 高危：,LDL-C 100mg/dl TC 160mg/dl,；,中危：,LDL-C 130mg/dl TC 200mg/dl,； 低危：,LDL-C 160mg/dl TC 200mg/dL,，按照方案，舒降之,的剂量由,20mg/,天调整到,40mg/,天。主要终点为总死亡率。该亚组研究纳入,678,名空腹血糖异常，,281,名高血糖，,202,名具有糖尿病史以及,3237,名血糖正常患者，旨在评估辛伐他汀治疗对空腹血糖损伤或糖尿病患者冠心病事件的影响。,研究结果显示：辛伐他汀组显著减少主要冠状动脉事件,(,相对风险,RR = 0.58; P = .001),，血运重建,(RR = 0.52; P = .005),。总死亡率,(RR = 0.79; P = .34),，冠状动脉死亡率,(RR = 0.72; P = .26),也降低但因样本量小所以不显著。在,IFG,服用辛伐他汀显著降低主要冠状动脉事件数量,(RR = 0.62; P = .003),，血运重建,(RR = 0.57;P = .009),，总死亡率,(RR = 0.57; P = .02),，冠状动脉死亡率,(RR = 0.45; P = .007),。,舒降之,(,辛伐他汀,),显著降低糖尿病患者心血管事件风险,舒降之,(,辛伐他汀,),显著降低糖尿病患者的心血管事件风险,奠定他汀在冠心病治疗中,基石地位,的研究,4S,研究的糖尿病亚组结果显示,10,：,冠心病二级预防研究,10. Haffner SM, et al. Arch In,24,舒降之,(,辛伐他汀,),显著降低糖尿病患者心脑血管事件风险,舒降之,(,辛伐他汀,),显著降低糖尿病患者心脑血管事件风险,奠定他汀在高危人群中心血管获益的,里程碑,式研究,HPS,研究的糖尿病亚组结果显示,9,：,9.,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2003;361:20052016.,冠心病一级预防研究,心脏保护研究（,HPS,）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入,20536,例伴有冠心病高危因素（既往冠心病史，非冠状动脉闭塞，糖尿病，正在治疗的高血压）、总胆固醇,3.5mmol/L,的患者，接受辛伐他汀,40mg/,天治疗，平均随访,5,年。首要终点是全因死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。该糖尿病亚组研究，共纳入了,5963,名糖尿病患者，首要终点是首次血管事件或冠状动脉事件的发生。,舒降之(辛伐他汀)显著降低糖尿病患者心脑血管事件风险舒降之,25,使用他汀后LDL-C下降时间越长，下降降幅越大，主要,ASCVD,风险降低越多,58,项他汀临床试验，他汀治疗,76359,人；安慰剂,71962,人,缺血性心脏事件,(%),LDL-C,下降,1mmol/L,，,不同治疗时间,缺血性心脏病事件,(%),不同,LDL-C,降幅（,mmol/L,），,治疗,2,年以上,Law MR, et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.,使用他汀后LDL-C下降时间越长，下降降幅越大，主要ASC,26,糖尿病患者LDL-C控制目标,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,. 2014, 6(7):447-498.,*,：早发性,CVD,家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿,中国,2,型糖尿病防治指南,上述患者无论基线血脂水平如何，,均应在生活方式干预的基础上使用他汀,有明确,ASCVD,无,ASCVD,，年龄超过,40,岁,+1,个危险因素*,LDL70mg/dL,（,1.8mmol/L,）,LDL50,%,40,抑制胆固醇吸收LDL-C合成吸收（依折麦布）增加胆固醇合成抑,肠上皮细胞,肠腔,Adapt from Pharmacology & Therapeutics 105 (2005) 333341,糖尿病患者肠道胆固醇代谢的变化,Metabolism 2007; 56: 430-438,Diabetologia.2006.49.10081016,Q JM.2004.97.211218,Metabolism 2007; 56: 430-438,Diabetologia.2006.49.10081016,Q JM.2004.97.211218,Adapt from Pharmacology & Therapeutics 105 (2005) 333341,肠上皮细胞肠腔Adapt from Pharmacolog,41,依折麦布单药或与他汀联合均可明显降低糖尿病患者的LDL-C和sdLDL,多中心、随机、开放标签临床研究，观察依折麦布,10mg,、辛伐他汀,20mg,或两药联合治疗,6,周对,T2DM,患者血脂的影响，共,40,例,T2DM,患者完成试验。,Atherosclerosis 220 (2012) 189193,依折麦布单药或与他汀联合均可明显降低糖尿病患者的LDL-C和,42,43,43,冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略培训ppt课件,44,冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略培训ppt课件,45,618 名高危患者，他汀单药治疗未达标，其中,174,名,T2DM,患者,6 weeks,Run-in,第一层第二层,阿托伐他汀10瑞舒伐他汀5,辛伐他汀20阿托伐他汀20,普伐他汀40辛伐他汀40,氟伐他汀80,6 weeks,依折麦布,/,辛伐他汀10/20 mg,瑞舒伐他汀10 mg,LDL-C 2.59 mmol/L (100 mg/dL), 4.14 mmol/L (160 mg/dL)TG 3.96 mmol/L (350 mg/dL),Farnier,et al. IJCP,2009;63:547-559,IN-CROSS 研究设计,(Ezetimibe/Simvastatin vs Rosuvastatin in High-Risk Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy),618 名高危患者，他汀单药治疗未达标，其中174名T2DM,46,IN-CROSS,研究,post-hoc,分析,: Eze/Simv10/20mg,对,LDL-C,的降幅高于瑞舒伐他汀,10mg,，,T2DM,患者更显著,-27.7%,-17.0%,亚组交互治疗 p-值 = 0.015,LDL-C较基线的平均变化%,-30.3%,-11.5%,-26.5%,-18.0%,n 305 296 94 80 211 216,p 0.001,Cardiovasc Ther. 2012; 30(2):61-74.,47,IN-CROSS研究post-hoc分析 : Eze/Sim,INCROSS post hoc分析:,Eze/Simv10/20mg治疗LDL-C达标率（100mg/dL 和 70mg/dL）高于ROSUVA10mg，,T2DM患者更显著,Cardiovasc Ther. 2012; 30(2):61-74.,Treatment-by-subgroup interaction for LDL-C: 100 mg/dL, P=0.648; 70 mg/dL, p=0.857,48,INCROSS post hoc分析:Eze/Simv10,27项 EZE/他汀对比他汀在伴或不伴DM患者降脂疗效的临床研究汇总分析,LDL-C,Non-HDL-C,ApoB/ApoA1,with diabetes,without diabetes,with diabetes,without diabetes,with diabetes,without diabetes,e from baseline, -13.0%, -11.9%,p 0.0001,p = 0.0015,p = 0.0297,Leiter et al. Diab Obes Metab 2011; 13: 615-28, = difference vs statin alone,n 3043 3394 7012 7831 3044 3397 7013 7832 2342 2467 4461 5238,27项 EZE/他汀对比他汀在伴或不伴DM患者降脂疗效的临床,49,小结,CHD,伴,DM,患者,5,年内心血管事件绝对风险最高，但,LDL-C,达标率仅,38.1%,T2DM,者小而密,LDL-C,增高明显，其致动脉粥样硬化作用更强,目前众多指南指出,CHD,伴,DM,的患者，他汀类药物仍然是降低,LDL-C,及,ASCVD,风险的主要药物,高糖环境,NPC1L1,上调，,EZE,降,LDL-C,作用增强。当他汀类药物治疗不能达标时，依折麦布,/,他汀的联合治疗，双重抑制的独特作用机制，为冠心病合并糖尿病患者降脂达标治疗提供新途径,50,小结CHD伴DM患者5年内心血管事件绝对风险最高，但LDL-,谢 谢！,谢 谢！,51,