乳腺癌的手术治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌的手术治疗,乳腺癌的手术治疗,乳腺癌手术发展史,乳腺癌原发灶的处理及指证,腋窝淋巴结处理及指证,乳腺癌术后重建术,乳腺癌手术发展史 乳腺癌原发灶的处理及指证 腋窝淋巴结处理及,理论：,原发灶淋巴血液,1894,年,Halsted,手术，,即乳,腺癌根治术：,全乳房，胸大、小肌，腋窝,脂肪淋巴组织,5,年生存率：,10%-20%,35%-,45%,理论：原发灶淋巴血液 1894年Halsted 手术，即,理论：,20,世纪,40,年代末发现内乳淋巴结也是转移的,第一站，锁骨上、纵膈淋巴结为第二站,a),扩大根治术：,1949,年及,1951,年，,Margottini,和,Urban,分别提出根治术合并,胸膜内外清除内乳淋巴,结。,b),超根治术：,1954,年，,Andreassen,和,Dahllverson,又,在扩大根治术的基础上,加行锁骨上淋巴结清扫。,c),扩大超根治术：,1956,年，,Arhelger,等甚至还要行,纵隔淋巴结清扫。,理论：20世纪40年代末发现内乳淋巴结也是转移的第一站，锁骨,乳腺癌是全身性疾病，,区域淋巴结虽然具有重,要的生物学免疫作用，,但不是癌细胞的有效屏,障。,Fisher,改良根治术：,1948,年，,Patey,报道在,Halsted,根,治手术时,保留胸大肌，切除胸小肌,，,保存胸壁较好的外形与功能，以便,于行乳房重建术,;,1951,年，,Auchincloss,则提出,保留,胸大、小肌,。,乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，,EBCTCG,NSABP B-06,意大利米兰试验,早期乳腺癌行,保乳术,+,放疗疗,效等同于乳房,切除术,乳腺癌保乳术,EBCTCG NSABP B-06 意大利米兰试验 早期乳腺,1894,年，,Halsted,手术,20,世纪,40,年代，乳腺癌扩大根治术,20,世纪,50,年代，乳腺癌改良根治术,2002,年，乳腺癌保乳术,可耐受的最大治疗,有效的最小治疗,1894年，Halsted 手术 20世纪40年代，乳腺癌扩,术式的选择？,全乳房切除术,保留乳头或皮肤的乳房切除术,保乳术,术式的选择？ 全乳房切除术 保留乳头或皮肤的乳房切除术 保乳,全乳房切除术,全乳房切除术,保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体,植入）,保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植入）,保乳术,保乳术,?,哪些患者可,以直接手术？,0,期、,I,期、,II,期及部分,IIIA,期（仅,T3N1M0,）,?哪些患者可以直接手术？ 0期、I期、II期及部分IIIA期,浸润性癌如何选择,手术方式？,浸润性癌如何选择手术方式？,保乳术的指证,绝对禁忌：,1.,切缘阳性,(,大于,1mm),2.,无法获得较好的美观效果,3.,术后无法接受放疗,相对禁忌：,年龄,35,岁,弥漫性细小钙化,多中心病灶,靠近乳头的肿瘤,BRCA1/2,基因突变的患者,保乳术的指证 绝对禁忌： 1.切缘阳性(大于1mm) 2.无,保留乳头或皮肤的乳房全切术,?,禁忌证：,?,肿块距离乳头乳晕复合体不超过,1cm,?,从乳头乳晕复合体发出的区段钙化,?,肿块直径大于,3cm,?,术中活检发现乳头乳晕复合体癌侵犯,保留乳头或皮肤的乳房全切术 ?禁忌证： ?肿块距离乳头乳晕复,原位癌的分类,?,小叶原位癌（,LCIS,）,?,导管原位癌（,DCIS,）,?,乳房,Paget,病,原位癌的分类 ?小叶原位癌（LCIS） ?导管原位癌（DCI,小叶原位癌（,LCIS,）,?,临床特点,:,通常隐匿存在，没有症状，多中心,生长。,双侧乳腺癌的风险接近均等。,?,治疗方法：观察、化学预防、预防性乳房切除,（双侧）,?,多形性,LCIS,：完整切除病灶，切缘大于,2mm,小叶原位癌（LCIS） ?临床特点:通常隐匿存在，没有症状，,导管原位癌（,DCIS,）,?,大致与浸润性癌的适应证及禁忌症相同。,?,乳房全切的适应症：,?,多灶性、多中心病灶,?,弥漫性微小钙化,?,多次手术后切缘阳性,?,保留乳头的乳房全切适应症：病变位于周围区,且病变范围较小的患者。,?,切缘阴性：,3mm,（,2mm,？）,导管原位癌（DCIS） ?大致与浸润性癌的适应证及禁忌症相同,Paget,病,标准治疗：乳房全切术,Paget病 标准治疗：乳房全切术,Paget,病,?,保乳,+,放疗？,Paget病 ?保乳+放疗？,前哨淋巴结活检术（,SLNB,）,腋窝淋巴结清扫术（,ALNB,）,前哨淋巴结活检术（SLNB） 腋窝淋巴结清扫术（ALNB）,前哨淋巴结活检术（,SLNB,）,方式：,?,以蓝色染料作为示踪剂,?,以放射性核素作为示踪剂,前哨淋巴结活检术（SLNB） 方式： ?以蓝色染料作为示踪剂,乳腺癌的手术治疗课件,乳腺癌的手术治疗课件,SLNB,指证,适应证：临床早期浸润性乳腺癌（,T1,、,T2,）、临床,腋淋巴结阴性、单发肿瘤，以上同时具备。,绝对禁忌证：组织学或细胞学已证实腋淋巴结阳性,、对示踪迹（蓝染料和硫胶体）过敏和炎性乳腺癌,。,相对禁忌证：,T3,肿瘤、患者乳腺或腋已接受过手术,或放疗、多中心或多灶性肿瘤、妊娠期乳腺癌,SLNB指证 适应证：临床早期浸润性乳腺癌（T1、T2）、临,处理,?,SLNB,阴性：不必行腋窝淋巴结清扫术,?,SLNB,阳性：行腋窝淋巴结清扫术（标准治疗,）,处理 ?SLNB阴性：不必行腋窝淋巴结清扫术 ?SLNB,腋窝淋巴结清扫术（,ALNB,）,腋窝淋巴结清扫术（ALNB）,ALNB,并发症,淋巴水肿,感觉损伤,肩部活动范围受限,感染,。,ALNB并发症 淋巴水肿 感觉损伤 肩部活动范围受限 感染,乳腺癌的手术治疗课件,腋窝淋巴结分组,?,I,水平：胸小肌外侧,?,II,水平：胸小肌下方,?,III,水平：胸小肌内侧,腋窝淋巴结分组 ?I水平：胸小肌外侧 ?II水平：胸小肌下方,乳腺癌手术方式组合,?,乳房单纯切除,+,前哨淋巴结活检,?,乳房单纯切除,+,腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌改,良根治术）,?,乳腺癌保乳术,+,前哨淋巴结活检,?,乳腺癌保乳术,+,腋窝淋巴结清扫术,乳腺癌手术方式组合 ?乳房单纯切除+前哨淋巴结活检 ?乳房单,乳腺癌手术发展史,乳腺癌原发灶的处理及指证,腋窝淋巴结处理及指证,乳腺癌术后重建术,乳腺癌手术发展史 乳腺癌原发灶的处理及指证 腋窝淋巴结处理及,?,乳房再造术：利用自,体组织移植或乳房假,体重建因患乳房疾病,行乳房切除术后的胸,壁畸形和乳房缺损。,?乳房再造术：利用自体组织移植或乳房假体重建因患乳房疾病行乳,?,乳房假体植入,?,自体组织移植,?,腹部横行腹直肌肌皮瓣（,TRAM,）,?,扩大背阔肌肌皮瓣,?乳房假体植入 ?自体组织移植 ?腹部横行腹直肌肌皮瓣（TR,乳房再造时机,?,即刻重建,?,延时重建：传统,乳腺癌术后,1-2,年，无局,部复发和远处转移者可进行乳房再造；目前,化疗结束后,3,个月,乳房再造时机 ?即刻重建 ?延时重建：传统乳腺癌术后1,假体植入手术方式,?,局部皮肤缺损：,先行扩张器皮肤扩张后植入乳,房假体,?,保留皮肤的乳腺癌根治术：,直接植入假体,?,锁骨下组织缺损或不愿意接受组织扩张者：,联,合背阔肌肌皮瓣转移假体植入,假体植入手术方式 ?局部皮肤缺损：先行扩张器皮肤扩张后植入乳,乳腺癌的手术治疗课件,并发症,?,血肿形成,?,假体周围包膜挛缩,?,皮瓣部分坏死导致假体外露,胸部接受过放疗或再造术后需要,放疗的患者，慎重！,并发症 ?血肿形成 ?假体周围包膜挛缩 ?皮瓣部分坏死导致假,TRAM,皮瓣移植,TRAM皮瓣移植,扩大背阔肌皮瓣移植,扩大背阔肌皮瓣移植,乳腺癌的手术治疗课件,乳房整形术,乳房整形术,预防性乳房切除术,预防性乳房切除术,参考书目及文献,?,乳腺癌临床诊治实用手册,?,乳腺病学第四版,?,高金波,史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，中华医史杂志,2004,年第,34,卷第,3,期,166-169,页,?,A. Goldhirsch, E. P,. Winer, A. S. Coates,et.al, Personalizing the,Treatment of Women with Early Breast Cancer: Highlights of,the St Gallen International Expert Consensus on the Primary,Therapy of Early Breast Cancer 2013, Ann Oncol (2013).,参考书目及文献 ?乳腺癌临床诊治实用手册 ?乳腺病学,