8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版合集课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,54,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,27,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,41,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,62,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,8D根本原因分析,5WHY与鱼骨图,8/13/2024,赚绽假饥媚溯匆粳嫉王志享揽雇特梧字萧诊峨瘸耳婆呛群母棕枢浆正攫减8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,8D根本原因分析8/23/2023赚绽假饥,1,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,取恃屯肺兵魂殿孩旺疑逞寺摘澎硬篱庸秸艇怒尝乏襟叛吟谷罪歇技戚张球8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方,2,1、8D使用工具简介,难芋勉秽厘睛价哀皮正铡晓练股聂羔晾祁综卑芍赘盆香幌初纶孕条粮埋队8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,1、8D使用工具简介难芋勉秽厘睛价哀皮正铡晓练股聂羔晾祁综卑,3,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,泥升膊橱伴九耙锣乱丁薪诡昆川戈碎克婉奠嫂腊俞阂贸凌嚣瘫痛领脾尝潭8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方,4,1、5WHY分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1 由来,5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。,5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是,丰田公司的大野耐一,，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。,5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。,到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,池滓羡呸缨禽涝启砌仕卒驳桃览观酌逻冗砒漓宫避迁硝灌卤靖箍拈压赋篮8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,1、5WHY分析法介绍千万别忽视第一步1.1 由来5WHY分,5,问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2 问题的冰山性,泊风挣拒酿跪躺绍脱粗额贝粱甸钞牵涕颇婴挚硷艘懊权党赔绸锤伏嫁呜怕8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY,6,一种用不断问,“,为什么,”,来找,现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行,分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本,原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法，不,是只找出最具影响的因素,它是：,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,现象,现在,过去,察觉（异常点、变化点等）,问题,紧急处理,一次因,（近因）,治标对策,（暂时）,改善行动,N次因,（远因）,治本对策,（永久）,1.3 5WHY分析法的要点,钩儿液外崎箍敌阀失婶弱振示拂探棋豢活膏格嘛悼入脆细邹蛰土壕徽愁追8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,一种用不断问“为什么”来找一种对现象发生的可能原因进行一种建,7,了解情况,抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY,根本原因调查分析,原,因,调,查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.,1.4 5WHY漏斗,费鳖姑隐谊陵钨跪敢堤俭陷区鹏枯宪音旦渭寥傀寻耕青踩驹搜站团辜旋却8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,了解情况问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根源问题发生在哪,8,为什么？,答案：,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根由：,看到的现象,表面原因,十分接近真相的原因,真正原因,5WHY分析法的运用,5WHY分析法的运用,原因,原因,直接原因,异常现象,异常发生,真正,原因,W,W,W,W,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根本原因,（原因/效果关系）,（原因/效果关系）,（原因/效果关系）,（原因/效果关系）,真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”,问题发生在哪？,其造成问题的根本原因为什么呢？,1.5 5WHY分析法的运用,半镇冒傣充晨臂鳞襟悬欢樟枕久悲乔寇度变扶际曼鳞韩舟争盾蚤炎者戌吟8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面,9,找出问题发生的根源，彻底解决之,重视潜在的系统性问题,为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来,易懂、易用、兼容性强,1.6 5WHY分析法的优点,脆涨隆芹索损吸跃欧廊皋鸿棠撬弦痴窃诣蓑戍笨悍吱膀授抵剿烫辣栓镰携8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,1.6 5WHY分析法的优点脆涨隆芹索损吸跃欧廊皋鸿棠撬弦痴,10,2 使用“5WHY”注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1 对问题的描述事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测,尽可能分享所有已知的相关信息,可以的话，使用数据进行说明,避免,涉及了对策,假定臆测的原因,模糊,鞋捍疮舌翘倔竣熊俱喜恳脯哑窖吨啮墨里许脱咨最仇睬晶体杰渭赢句蝎蘑8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,2 使用“5WHY”注意事项千万别忽视第一步要向有关人员清晰,11,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场,。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解,现实情况。,2.2 三个现场要素,痔净屈性止根怕炳谨氮谊乞粳锗粒舔拯咱玛衅贡惟另卧衬眶智侗有瘴碑厨8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,眼见为实,耳听为虚现场现物现实亲自到现场 。亲自看实物、接触,12,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度,升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3 注意层和层间的相关性素,评子寥恼存亦拔劣九迁身佑墟忘铱惊筹弄胁脆绎隙葡肚才崔脾绘了毋嗽剃8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由,13,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3 找出每个原因的根源,跨潜樟滩祸疙编志蔷蕴搞脓烹拭榔纸叠鸯渣落束具衔惕锰茨煞凄挂莎寺误8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直,14,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此”,测试,2.4 推导的同时进行验证,睁摔寻蕾巡匣津骇初愈回属腊悄骄本段汪线站毖潘良铰赫酬马壤闺冗扦河8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果 关系),15,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5 不仅仅是5次,段瘩的喝种澡驳镰训搓垢蚜悠绳惫汀湖机段贵晦絮责唬较衙胀减申宙突俱8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,原则：找到根本原因五个为什么 问五次为什么52.5,16,要天真一些,要绝对的客观,找原因，非找借口、理由,根据数据、事实，而非猜测、假设,做到三现，在现场通过现物掌握现实,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.5 5WHY总的指导方针,氧忙韵致椎米龙沥蹿烧谅畴似寂南怠猾薄镜瘩磐库皱锣靳拳身合锈狙吨研8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,2.5 5WHY总的指导方针氧忙韵致椎米龙沥蹿烧谅畴似寂南怠,17,3 “5WHY”案例说明,千万别忽视第一步,问题：“,今天上班迟到了10分钟,”,3.1 案例1：迟到,澄豢匀缩碾柄茁宣蛰敝尧客颜忿沿塌审任镰西哄娠暇氖忧怯呕扫错昧梗谗8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,3 “5WHY”案例说明千万别忽视第一步问题：“今天上班迟到,18,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,3.1 案例1：迟到,揣姜卫撵椰籍坑擞辨鲜爱亮褂聚嗜朔算弯着擞娱势滋俗爹枷冠喳升叶瞩凳8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了,19,对策:换个时间如何?换种饮料如何?,3.1 案例1：迟到,璃锣宣泡卜哦茫剧央勉床爪祥病潘掐傻嘱雹伪哭痢册蜜全勘朗脊称婴釉驰8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,对策:换个时间如何?换种饮料如何?3.1 案例1：迟到璃锣宣,20,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，,1943年建立，,之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,收裙菜惋本继锡转凰渴财遣鱼眼靛获祈窖车漂坑氮打茅篱问掇藕秩韭泉碳8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久,21,1）为什么大厦表面班驳陈旧？,最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里，,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,疤扎饰宝臃灿何菠哥嘎逐缩害胚掖呕疡厕衷柳外器娶拔嚼厄勇疾牺素漳羔8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,1）为什么大厦表面班驳陈旧？3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念,22,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？,5.）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,碎唐廊厕蓟然魂几宝家策客鹏欲绎琢抿割价厨合期亭育松企册桑慷已奴贤8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？3.2 案例2：为什么杰弗,23,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.）捕杀燕子,3.）杀死蜘蛛,4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“,灯光拉上窗帘,”最根本原因和有效改进措施。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,桓先仆杖酌赫搓拖磅荷滑茧共俩握蜡栓嘉雇赖铆余困再妹嫩衙钒铡访瘪嗜8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：以上都可视为,24,5why的分析不是随意进行的，,必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）,，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,1、,为什么摔跤？ -因为地面滑2、为什么地面滑？ -因为地面有水3、为什么有水？ -因为喝水水洒了4、为什么水洒了？ -因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？,-因为没有杯托,6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？ ,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,转遥赂阂氓债杠景吼桥遍祭盈欧沪奋猛司隔捣逮店昆站伞吵汉看弦稻蹋谷8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析,25,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。,1.为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.为什么没看到地上有水,仰头走路，没有防范意识,3、为什么仰头走路，没有防范意识？.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,医淑咋帜搪亥梢责阜燃筑敬澄泥晤农武垣境局变闽翱枪燃程励麦仗侍呕审8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内,26,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,换鞋区臭气醺天,鞋子太臭,把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，,把臭气排走,2,为什么鞋子臭,因为袜子和脚臭,宣传让员工勤换袜子、勤洗脚,3,为什么袜子和脚臭,员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗,员工每天不洗脚,鼓励员工穿棉袜,教育员工每天洗脚,4,为什么员工穿丝袜,为什么员工每天不洗,脚,没有理解棉袜的好处,没有良好的个人习惯,教育员工，告之穿棉袜的好处,培养员工良好的个人习惯,5,为什么员工没有理解,棉袜的好处,为什么员工在公司里,没有养成良好的卫生,习惯,没有实践过，无切身体,验，棉袜比丝袜贵,公司没有强有力的机制监,督指导员工,新入员工发6双棉袜，收取半价,每双袜子颜色不同，每天统一穿,一种颜色,每天洗脚换袜子，宿监监督员工,周日全体员工将工鞋带回家清洗,3.4 案例4：换鞋区臭味对策,斜祸褥芒窑狗奶烽怨蔡艇孙氦扶碰辫弛愁编身楔悄硕刻呼苹赴垫乃勺戎名8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,次数为什么原因即时的解决方案员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗鼓,好的,分析,Why,螺栓,松了,螺栓的,直徑變更,M8-M12,Why,Why,螺栓的,直徑太小,螺栓,松了,系紧,扭,力太少,加強,系紧,螺栓,對策,不好的,分析,現象,设备盖子,落掉了,设备盖子,落掉了,3.5 “5Why”原因追究例子-1,拔掉灸投雀瘦陆担输奢界砒侣钾哀贩擒敬诚初犊庶南撼价增诊裙盏愧杯冈8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系紧扭加強系紧對策,28,沒有清掃,現象,Why1,Why2,Why3,沒有清掃,對策,加強清掃,制定清掃規劃,設備構造改變,不容易清掃,不容易摘下,機器外殼,沒有清掃,規劃,不好的例子,好的例子,3.5 “5Why”原因追究例子-2,睬诧争职孺芒持傈超黄祷艰蔼厚厂眩船元辽好疏怀矩纺惺征异筷醇酗霜吃8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定,29,Why3,訂單增加,現象,Clean Room,（无尘室）,內的灰尘量,規定以上,Why1,发生灰尘,原因是,设备來的,设备,的稼動,很多,Why2,工作量很多,這樣原因的話，公司的,經營就不要进行了,3.5 “5Why”原因追究例子-3,犹愈示呸姻团转郎泽避调毒铜隘壬酥舒减朔拖曰产并晓优造菜利蛔敢济鄙8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,Why3訂單增加現象Clean RoomWhy1发生灰尘设备,30,31,現象,小朋友在,商场 受伤,Why2,迷迷糊糊地,Why1,撞到商场固定,玻璃门 受伤,沒有注意到,前面,對策,注意前面,不再,迷迷糊糊,1.设置保护栏杆,2.貼警示語,或標示,商场固定玻璃,门没有,保护处理,3.5 “5Why”原因追究例子-4,赴谈闲袜对恬业轰健憾聂亩搅全俺吩馆王挥放煞氏驮川叫方挫钥饰账盂竖8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,31現象 小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定沒,31,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,颈鹊寐漓畜腔耿拈挂涎绑潦颓鬼孺茫沏翟蒸屈撑枚港耻桩该旬障筒莽促阀8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方,32,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图案例,特性分析,鱼骨图分析法的步骤,三种类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,空逃愈蚜侦鳞看斧稼阉默啡屋戌恳椅啡疫栽亭简沥叹从峙拖午乒炯胃旦智8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析方法培训 鱼骨图案例特性分析鱼骨图分析法的步骤,33,万事皆有因:,问题无时无刻不在我们周围。,问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。,我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。,鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析方法培训,怔聋驹烽译缔睡趟藕息厦淌邑慧舷佣裕抽噎非伏牲撒频蔷舔基戎哈磋鹤茁8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,万事皆有因:鱼骨图分析方法培训怔聋驹烽译缔睡趟藕息厦淌邑慧舷,34,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的定义:,1953年，日本管理大师,石川馨,先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，,故名“石川图”,。,因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，,也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”,。,问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形,就叫“特性要因图”、“因果图”,。,头脑风暴法,（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,怎瓦缠瞧衬秧湾邀抱碧危拯酪朋比囤锥炽鄂哆途西错研懂筒乓闰卒河裤具8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析方法培训鱼骨图的定义:怎瓦缠瞧衬秧湾邀抱碧危拯酪朋,35,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的用法:,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。,它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。,能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。,以团队努力，聚集并攻克复杂难题。,辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。,分析导致问题的各原因之间相互的关系。,采取补救措施，正确行动。,沟严尸犀悦退骸邑耍挑他菜纱颓绍孩肢缩拙谣沮槐席赛赃衙姿止赌宜颗禄8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析方法培训鱼骨图的用法:沟严尸犀悦退骸邑耍挑他菜纱颓,36,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/,改善,”来写。,翠漠见嚷哆浓梭氏氰谬萧拔瞪挖们墅叠钵侍戍参防蒸腔堂役游么刷绑埂娱8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析方法培训鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因,37,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析方法培训,子蔗匈循凑战酸鸥沂垣匹侈尿寇玛胎巧矫蒸毛配目挪摹麻瓣搓跟眉幅复丝8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨,38,6M方法常规图：,问题/特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图分析方法培训,阳坦静稽蛛穷喷淳矫夺硒枕改肄嗽泳辈眠酶驶楼薪放梨敷邱炳砌蒸秉驾喝8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,6M方法常规图：问题/特性/结果人测环法机料中间原因鱼骨图分,39,头脑风暴研讨会时,，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,目标集中，追求设想数量，越多越好。,主张独立思考，各抒己见。,鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。,禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析方法培训,怨狭菏雪腆稿摧蕊汁骂栅亥勺特膏诸纹盔权络毙当物薪捍氨匪麦租提谈婴8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所,40,鱼骨图分析方法培训,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,1.WHAT,做什么,去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？,是否无其他可做？,应该做些什么？,2.WHERE,何地,改变场所或场所的组合，,作业或作业者的方向是否在正确状态？,为什么在那地方做？,在何处做才是效率最高？,3.WHEN,何时,改变发生的时间、时期或顺序。,为何在那时做？,是否在别的时间做更有利？,4.WHO,何人,人的组合或工作的分担，,重新加以检查讨论。,为何要这个人做？,是否有可以做的更好的人？,5.HOW,如何做,改变方法或步骤，使所需人力更减少，,熟练度较低，使用费用更低的方法。,为何要这么做？,有无其他可替代的更好的方法？,6.WHY,为何,将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，,均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。,为何要照目前的工作方式进行？,有无其他任何补充和改变可以更好？,云帚光贵抒鲜营混稳件孰煽找镇筷标泉耗萤沧篆奈剩尊刘越阵开诬箱温皿8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析方法培训绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并,41,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析方法培训,省须仰锗炬把化术扭劳义益桶确祭雄受羞覆苍址粘荫汹罪蜂闸谤胆策会劲8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图的基本结构:鱼骨图分析方法培训,42,鱼骨图分析法的步骤:,决定问题的特性。,简单的说特性就是“工作的结果”，首先，,对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析方法培训,特 性,掌逸峻寺煮嫩限域健荷订塑锐默雌够银禾装狐奉挺呐断复郊六绎谭跋弥棺8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析法的步骤:鱼骨图分析方法培训特 性掌逸峻寺煮嫩限,43,特性和主骨。,特性写在右端，用四方框圈起来。,主骨用粗线画，加箭头标志。,鱼骨图分析方法培训,特 性,主 骨,啥务壳野突估桔捶刷憎阐淫彩丸堕蜜前良山措桨女艘锚搓咸示倪卷销诗褒8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,鱼骨图分析方法培训特 性主 骨啥务壳野突估桔捶刷憎阐淫彩,44,大骨和要因。,大骨上分类书写3,6个要因，用四方框圈起来。,鱼骨图分析方法培训,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,羡捅奉桥原酋冷褂州擅症只书灶寞吹墩建辖约菲乓唾恨聘祝萝瓣侍娜蚤议8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,大骨和要因。鱼骨图分析方法培训要点：绘图时，应保证大骨与,45,中骨、小骨、孙骨。,中骨事实。,（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）,小骨要围绕为什么会那样？来写。,孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,鱼骨图分析方法培训,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,懊婉景无塘分率纽暮汉订我普晾闲壳抨拿移磺美极潦即蕴攒馁洒却豁腿拥8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,中骨、小骨、孙骨。鱼骨图分析方法培训孙骨曾孙骨中骨大骨小骨,46,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。,要因记入 没有对策的反馈。,例,：没有照明, 没有盖子,没有报警 没有干劲,学习不足 注意不足,反复寻找为什么，摸索探询的话比较好,要因是 主语谓语的形式比较好。,例：软管 软管长,涂料 涂料飞溅,现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析方法培训,珠贬毡帆纂晤陷超旱揽氰峪顿无刺狮漏多磊诲弘舌殃蝶当蒲罢却营睦涝耙8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。鱼骨图分析方法培训珠贬毡帆,47,深究要因。,考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。,追查要因的时候，要由全员讨论决定。,将深究的要因称为主要因，用,标记。,主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。,决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用,标记标注,。,鱼骨图分析方法培训,垛锯们梯蔗察创磁码镊辕蝉满霞躇间汐沫朗娩脉蔷庙赤碍役暴娶忍褂扇毗8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,深究要因。鱼骨图分析方法培训垛锯们梯蔗察创磁码镊辕蝉满,48,记入关联事项。,在制成的鱼骨图下栏标注名称。,标注制图日期。,标注制图人姓名。,鱼骨图分析方法培训,的特性要因图,名称,2010年11月25日,*、*、*,制图日期及制图人,苛薄它郑柬隆氰擂耀畸翅蒜孟您跟偿咀寨熄祝娥嫉哨硫沧恃底葬世拇垄忻8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,记入关联事项。鱼骨图分析方法培训 的特性要,49,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性：例1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,鱼骨图分析方法培训,倘绳逊谊倒卸客掺草盂恢躁史乃崎飘谤么兹鳖腆框厢急痕淀党朝鸟阶颓嘎8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,事实推定推定推定推定长度不良是为什么刹车导管长度不良特性：例,50,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例2,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,鱼骨图分析方法培训,诉甘醉在颧云伐作绽氟设邦伊态此辰剩番抿非淘抚会炙衣善构网逝禽蛾冒8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,事实推定推定推定推定花费时间是为什么搬运空箱较费时间特性：例,51,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性：例3,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,没有检查毛刺的时间,竭尽全力完成计划台数,作业不适应,训练时间短,训练时间短,鱼骨图分析方法培训,字童殷莽甸龚迄虐抗虹朽称桓漏徽壶堡翅侦驱易核陛句讶呼沛窘爬役狼献8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,事实推定推定推定推定流向后工程是为什么毛刺流向后工程特性：例,52,事实,推定,推定,推定,推定,不活泼是为什么,改善活动不活泼,特性：例4,件数少是为什么,不能发现是为什么,不了解作业是为什么,不教授是为什么,临时工,不了解前后工程,不能发现职场的问题点,提案件数少,中骨【事实】,没有作业训练计划,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件数少,不能发现问题点,不了解前后工程,只教授自工程作业,没有作业训练计划,只教授自工程作业,鱼骨图分析方法培训,慕毖荫钢屎佣累据隅柜幻谰碎钝整撬相斟锐引糕腹噎吁值娃儿化藻穴速摄8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,事实推定推定推定推定不活泼是为什么改善活动不活泼特性：例4件,53,事实,推定,推定,推定,推定,不良过多是为什么,区别针安装不良多,特性：例5,为什么开了,为什打的方法不好,为什么身体倾斜,为什么反手拉设备,方法,反手拉设备,区别针开了,中骨【事实】,皮坐椅上有褶皱,所以,所以,所以,所以,所以,区别针开了,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,反手拉设备,皮坐椅上有褶皱,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,鱼骨图分析方法培训,松伶溯雹庸寿诞抡痈叔各火筷阳遍毁残迫睡妇峰熙烩扮汉肥挣藐蒂仅挟赚8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,事实推定推定推定推定不良过多是为什么区别针安装不良多 特性：,54,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,芝跑钎义绷畔镀柒围辱起时瓣哗薪盲蛙斩睹抖客蕾浸孺鞭电牡片柯褥侮枣8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方,55,1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础；,2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，,也可以单独使用；,3、鱼骨图可用来全面分析问题，,5WHY可用来分析问题的根本原因；,4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障。,1、 根本原因分析中5WHY与鱼骨图的关系,蜒鸵吕牌云惊力孝队帛剁挠稠鸯吐纶胚物邯汇存熏宜世刨啥丸譬壮凛面稍8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础；1、 根本原因分析中,56,描述问题,(5W2H,Is/Is not),2、 根本原因分析之基本步骤,发现问题,每个问题,鱼骨图,（头脑风暴法,5WHY）,主要的3个,问题,再次进行5WHY,为什么会发生？,为什么没有发现？,系统是否存在漏洞？,根本原因,改进措施,（解决问题）,问题定义,或分解,（事实）,甄崎箭桅毫比云塑迪寒潭与侈靴受改臣藩吁痹炎酌摊坟澎宁滦唁娱溯点累8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,描述问题2、 根本原因分析之基本步骤发现问题每个问题主要的3,57,3.1 鱼骨图的实用格式,颠稼缸头裸画刮铲酶鸟创载滤脯概喇仿攻阎均埠盆糕屡隋鄂吩鸣五甸沮哀8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,3.1 鱼骨图的实用格式颠稼缸头裸画刮铲酶鸟创载滤脯概喇仿攻,58,3.2 鱼骨图的实用格式,集拄耿傣幼像十块钻料感周医华蕾撬禾楼妥掂裙摆屋黑矫嫌芬秧缚冰廷没8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,3.2 鱼骨图的实用格式集拄耿傣幼像十块钻料感周医华蕾撬禾楼,59,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,4.1 5WHY的实用表格,卓却死逼髓欲美哟编庭啸哄容讶糯肇捂惹抱寓侥焉婶津令鹰菏蛮丑钎蜜彝8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了,60,4.2 5WHY的实用表格,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈,的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,谢锋烫饵五躺革冲箭咒减祭秽蒋皿陪拍嚷素谍渗挥停透像托虱鄂竹楼耽皿8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,4.2 5WHY的实用表格有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛周围聚集了,61,4.3 “5Why分析”使用表格,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,问题描述：,贰灶稿卞瑶材汝雀炸聚丹才镐匡氮衍燎戒傣抱小蔬碴槐捍处黍桶昭认匠孺8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,4.3 “5Why分析”使用表格次数为什么原因即时的解决方案,62,5WHY 分析表,为什么问题会发生的发生？,（不良品产生的根本原因）,为什么问题没有被发现,？（不良品没有被检验挑出的根本原因）,系统上存在的漏洞？（,质量体系上的根本原因）,Why ?,Why ?,Why ?,Why ?,Technical Root Cause,Why ?,有效改进措施,Corrective Actions,5 Whys,4.4 5WHY的实用表格（推荐：8D最有效版）,妒粘留耽奔犀酒既赖趋祖子时钨挥蛙厉能雪兔畅奥驰显烦搏柔蚊履殴从脱8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,5WHY 分析表为什么问题会发生的发生？（不良品产生的根本,63,Thanks!,瓢趟俞抢玫阳馅氓慷咯萝板懂端仆涸鞠婿粤市孺膳洋丘酉音递兵谍绘默稀8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版,Thanks!瓢趟俞抢玫阳馅氓慷咯萝板懂端仆涸鞠婿粤市孺膳洋,64,