下消化道出血伴失血性休克护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血,伴失血性休克护理查房,王雪,消化道出血伴失血性休克护理查房王雪,主要内容,一、疾病相关知识,二、病史介绍及病史演变,三、辅助检查,四、护理体检,五、护理诊断及措施,六、小结,主要内容 一、疾病相关知,一、疾病相关知识,消化道,一、疾病相关知识消化道,一、疾病相关知识,定义：,下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。,分类：,急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。,慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。,一、疾病相关知识定义：,一、疾病相关知识,下消化道出血的,主要病因,：,结肠癌、 息肉、 血管病（包括痔和血管畸,形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、,溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等,结肠段的肿块有溃疡,一、疾病相关知识,一、疾病相关知识,小肠血管畸形出血？,小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗 。,一、疾病相关知识小肠血管畸形出血？,一、疾病相关知识,临床表现：,血便,根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同,下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,慢性出血，出血量1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。,一、疾病相关知识临床表现：,一、疾病相关知识,伴随症状：,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。,发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。,腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等,一、疾病相关知识伴随症状：,一、疾病相关知识,辅助检查,：,1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。,2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。,3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。,4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。,一、疾病相关知识辅助检查：,一、疾病相关知识,治疗,1 、,病因治疗,：,根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。,2、维持有效循环血容量：,急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。,3、,止血治疗：,血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术,一、疾病相关知识治疗,二、病史介绍及病史演变,患者 史丹，女，,21,岁。患者因“便血,10,余天，加重一天”入院。患者系,10,天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，,在当地治疗无明显好转，渐进加重，,便血增多，,8,次,/,天，量多，于,2015-9-13,来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白,70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约,1500ml,多巴胺维持血压,70/50mmHg,，于,2015-9-14,在全麻下急行“剖腹探查术,+,部分小肠切除术,+,端侧吻合术”，术后转入,ICU,。,二、病史介绍及病史演变患者 史丹，女，21岁。患者因“便血,二、病史介绍及病史演变,入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：,SIMV+PSV,，,FiO,2,50%,，,VT480ml,，,R15,次,/,分,PEEP5cmH2O,，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，,HR152,次,/,分，,BP75/40mmHg,，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。,治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。,二、病史介绍及病史演变入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，,二、病史介绍及病史演变,9,月,14,日 ：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾,3.0mmol/l,乳酸,6.8mmol/l,血红蛋白,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。,9,月,15,日： 患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。,9,月,16,日： 解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。,二、病史介绍及病史演变9月14日 ：患者较烦躁，为防止意外脱,三、辅助检查,血气分析,PH,PO2,mmHg,PCO2,mmHg,HCO3,-,mmol/L,乳酸,mmol/L,钾,mmol/L,Hb,g/L,9月14日,7.245,72,41.7,18.5,6.81,3.0,37,9月15日,16:30,7.428,148,34.5,22.4,6.95,2.9,65,9月15日,22:08,7.581,166,31.5,27.6,3.20,3.47,71,9月16日,0.80,三、辅助检查PHPO2PCO2HCO3-乳酸mmol/L钾H,三、辅助检查,生化检查,钾,mmol/L,HCO,3,-,mmol/L,总蛋白,g/L,白蛋白,g/L,球蛋白,g/L,谷草转氨酶,u/L,葡萄糖,mmol/L,9月14日,3.38,15.4,20.0,10.0,10.0,15,10.39,9月15日,2.87,31.0,40.1,23.6,15.6,44,8.15,9月16日,3.91,30.0,46.8,29.4,17.4,25,5.47,三、辅助检查生化检查钾HCO3-总蛋白白蛋白球蛋白谷草转氨酶,三、辅助检查,凝血功能,PT,S,APTT,S,TT,S,9月14日,30.1,68.1,25.4,9月15日,16.8,35.7,14.1,9月16日,15.1,49.9,18.9,三、辅助检查凝血功能PTAPTTTT9月14日30.168,三、辅助检查,血常规,WBC,109/L,嗜中性粒细胞百分比,%,淋巴细胞百分比,%,嗜酸性粒细胞百分比,%,RBC,1012/L,血红蛋白,g/L,红细胞比容,%,血小板计数,109/L,血小板压积,%,9月14日,5.83,69.4,22.30,0.00,0.73,22,6.80,39,0.05,9月15日,12.69,83.34,12.84,0.04,2.91,86,24.9,63,0.08,9月16日,8.05,84.31,10.82,0.10,3.01,90,27.10,71,0.09,三、辅助检查血常规WBC嗜中性粒细胞百分比淋巴细胞百分比嗜酸,四、护理体检,入室床旁护理体检,意识：,麻醉未醒,瞳孔：,等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏,生命体征：,HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO,2,91%，,自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸,肺部听诊:,双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音,管道：,腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管,全身高度水肿,评分：,压疮危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道,滑脱危险因素评估16分,四、护理体检入室床旁护理体检,五、护理诊断及措施,首优问题,体液不足,低效性呼吸形态,清理呼吸道无效,组织灌注改变,酸碱失衡及电解质紊乱,五、护理诊断及措施首优问题,五、护理诊断及措施,中优问题,疼痛,排便异常,营养失调低于机体需要量,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症：,DIC,潜在并发症,:,感染,次优问题,焦虑,知识缺乏,五、护理诊断及措施 中优问题次优问题,五、护理诊断及措施,P1,体液不足,与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关,预期目标：及时补充体液，维持循环稳定,1,、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液,2,、,观察和记录出入量（出入量，血便量）,3,、密切观察生命体征变化及神志变化。,4,、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（75,131/,40,94mmHg,）,5,、患者入室时心率快,(1,52次,/,分），血压偏低（75,/,40,mmHg),，升压药的使用,(5%GS 50ml+,去甲肾,6mg,以,8ml/h,泵入,9.15,停用去甲肾）,评价：,9.16,患者体液得到补充 ，血压（,120/80mmHg,左右,),及心率,(100,次,/,分左右）基本恢复至正常水平,五、护理诊断及措施P1 体液不足与小肠血管畸形致大量出血,五、护理诊断及措施,P2,低效性呼吸型态,与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关,预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分 析值正常,1,、患者入室后自主呼吸微弱， 带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸,2,、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善,3,、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。,4,、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，,胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机,）,4,、 密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等,评价：,9.16,日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。,五、护理诊断及措施P2低效性呼吸型态与麻醉及大量失血自主,五、护理诊断及措施,P3清理呼吸道无效,与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关,预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液,1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状,2、加强口腔护理，预防感染,3、Q2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰,4、化痰药物及雾化的应用：9.15予以氨溴索45mg/次 静脉推注（全天共给予三次,共135mg） 11:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次,5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力,评价： 9.16患者能自行咳出少许痰液,五、护理诊断及措施P3清理呼吸道无效与人工气道置入、腹部,五、护理诊断及措施,P4组织灌注改变,与有效循环血量减少有关,预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态,1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g）,2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化,3.合理补液,4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主,5、运用血管活性药物（5%GS 50ml+去甲肾6mg 根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗,评价：9.16 循环稳定，生命体征平稳,五、护理诊断及措施P4组织灌注改变与有效循环血量减少有,五、护理诊断及措施,P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）,与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关,预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱,1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）,2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PH值7.2457.581， HCO3,-,18.527.6mmol/L, PaCO,2,41.731.5mmHg）及电解质变化(钾2.93.91mmol/L）,3、密切监测准确记录24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml）立即告知医师，未给予特殊处理,五、护理诊断及措施P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与,五、护理诊断及措施,P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）,与失血性休克，长期 大量便血及钾摄入不足有关,预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱,4.在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以10%氯化钾静脉输入（9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,9.15予静脉输液中补钾 ）,评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转； 9.16化验显示,血钾3.91mmol/L, 未见其他电解质紊乱,五、护理诊断及措施P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与,五、护理诊断及措施,P6,疼痛,与术后切口有关,预期目标：疼痛缓解,1,、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用,2,、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力,3,、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力,4,、心理护理：认同感、加强交流,评价：,9.16,患者疼痛改善,五、护理诊断及措施P6疼痛与术后切口有关,五、护理诊断及措施,P7排便异常（血便,）,与小肠血管畸形病变导致出血有关,预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常,1、 密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml） ，并及时告知医师,2、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。,评价：9.16患者解暗血性便两次,五、护理诊断及措施P7排便异常（血便）与小肠血管畸形病变,五、护理诊断及措施,P8营养失调低于机体需要量-,与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关,预期目标：营养情况得到改善,1、监测营养状况好转恶化的化验指标 (9.149.16日， 白蛋白 1029.4g/L ， Hb 2290g/L，WBC计数基本正常),2、遵医嘱予以静脉营养（氨基酸，耐能等所需物质），患者在科期间补充（红细胞6U，血浆950ml，白蛋白20g),3、待肠道功能恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担,评价：9.16 化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较入科时明显改善，白细胞计数基本正常,五、护理诊断及措施P8营养失调低于机体需要量-与下消化,五、护理诊断及措施,P9有皮肤完整性受损的危险,与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便有关,预期目标：保持皮肤完整性,1、定期观察水肿部位（入室时全身水肿明显，9.16水肿较前明显消退），按时翻身Q2h，关注肛周皮肤,2、遵医嘱予以静脉补充胶体(9.14-9.16日， 患者共输注RBC 6U，血浆 950ml,白蛋白20g)以提高胶体渗透压，并适当利尿(该患者只因尿少，于9.15遵医嘱予以托拉塞米30mg分两次静脉注射）,3、定期监测肝功能（ 9.14-9.16日， 患者白蛋白1029.4g/L,球蛋白1017.4g/L）,评价：入住ICU期间患者皮肤完整无破损,五、护理诊断及措施P9有皮肤完整性受损的危险与严重低蛋白,五、护理诊断及措施,P10潜在并发症：DIC-,与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常有关,预期目标：未发生上述并发症,1、补充血容量，改善休克状态,2、患者术后PT,APTT,TT值均上升，遵医嘱9.14予以凝血酶原复合物40ml使用，定时监测凝血功能指标,3、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔80150ml淡血性,腹腔100130ml淡血性,尿量31707270ml黄色澄清），每小时动态监测记录，如有异常立即汇报医师,4、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常,5、关注腹部切口敷料有无渗液渗血,评价：患者9.16 PT15.1 S，APTT 49.9S，TT 18.9S， 9.16 血乳酸 0.8 mmol/l,五、护理诊断及措施P10潜在并发症：DIC-与失血性,五、护理诊断及措施,P1,1潜在并发症：感染,予大量失血，机体抵抗力下降及手术有关,预期目标：患者入室期间未发生感染,1,、遵医嘱予以头孢美唑钠静脉输入，预防感染,2,、定期监测血常规,体温变化,3,、胸片,4,、腹部切口,5,、引流液的情况,评价：患者,9.16 WBC9.16*10,9,术后体温,3637.9,五、护理诊断及措施P11潜在并发症：感染予大量失血，机体,五、护理诊断及措施,P1,2焦虑,与环境不适应及担心疾病预后有关,预期目标：情绪稳定，焦虑减轻,1,、介绍病室环境，给予安全感，耐心倾听患者诉说，查明原因并予以心理疏导（剖宫产术后三月）,2,、告知患者出血的原因已找到并手术予以处理，让其了解疾病大概的转归过程,3,、理解病人的心情，鼓励患者（包括家属探视时一起予以鼓励），树立其战胜疾病的信心,4、治疗费用,评价：,9.16,日患者情绪稳定，主动配合治疗及护理,五、护理诊断及措施P12焦虑与环境不适应及担心疾病预后有,五、护理诊断及措施,P1,3知识缺乏,与缺乏失血性休克（下消化道出血）相关知识有关,预期目标：,1,、运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗及预后概况,2,、加强沟通，鼓励病人提出问题，耐心给予解答,3,、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导,评价：对相关疾病知识有所了解,五、护理诊断及措施P13知识缺乏与缺乏失血性休克（下消化,六、小结,患者治疗予以补液，补充白蛋白血浆红细胞等支持，纠正休克，抗炎，止血，升压，抑酶，补钾稳定内环境等综合对症处理，病情平稳，机体营养改善，于9.16转回急诊外科继续治疗。,六、小结,The end,thank you!,The end,thank you!,护理记录书写要求,护理记录书写要求,37,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,38,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,39,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,40,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,41,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,42,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,43,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,44,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,45,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,46,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,47,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,48,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,49,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,50,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,51,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,52,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,53,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,54,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,55,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,56,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,57,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,58,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,59,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,60,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,61,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,62,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,63,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,64,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,65,下消化道出血伴失血性休克护理查房课件,66,