消化道出血急症诊治流程教学讲义课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅,消化道出血急症诊治流程PPT,进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时,1,上消化道出血概述,急诊常见病之一,潜在危险大,定义,：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症,分类,：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血,常见病因,：,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张,1,上消化道出血概述急诊常见病之一,2,概述,大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，,病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊,急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治,中国医师协会急诊分会，推荐使用,“急性上消化道出血急诊诊治流程”,对患者进行评估、治疗和管理,概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，,3,消化道出血急症诊治流程教学讲义课件,4,消化道出血急症诊治流程教学讲义课件,5,消化道出血急症诊治流程教学讲义课件,6,紧急评估,A. 气道,B. 呼吸,C. 循环,紧急评估A. 气道C. 循环,7,紧急处置（2分钟内完成）,心电、血压、血氧饱和度持续监测,对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏,意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量,患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸,意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗,肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,7,常规处理,紧急处置（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测常规处,8,大出血的紧急处置,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,病情危重时，输液、输血相继或同时进行,输血,门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液,11，12,；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多,2，3,限制性液体复苏与液体控制,收缩压90120,mmHg；脉搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌,血容量充足及输血目标,积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南,15,血管活性药物的使用,液体复苏,大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血,9,大出血的紧急处置,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者,，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素,质子泵抑制剂（PPI）,7，17,病因明确之前，可经验性联合用药,9，12，16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素,14，18，19,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情,10,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流,促进凝血,控制损害,促进凝血,减少血流,促进凝血,大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素,11,大出血的紧急处置,生长抑素14肽,减少内脏血流、降低门静脉阻力,抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用,机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一,20，21,急性非静脉曲张出血的治疗,9,临床,应用,大出血的紧急处置生长抑素14肽减少内脏血流、降低门静脉阻,12,大出血的紧急处置,A.,可迅速有效控制急性上消化道出血,21,B.,预防早期再出血的发生,22，23,C.,有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，,从而提高内镜治疗的成功率,24,D.,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,E.,对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流,动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,20，23,特点,生长抑素,大出血的紧急处置A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21特,13,大出血的紧急处置,生长抑素用法,1,2,用法,首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天,高危患者,高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流,动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,20，23,可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，,最多可达3次,大出血的紧急处置生长抑素用法12用法首剂量 250 g快速,14,大出血的紧急处置,生长抑素类似物,生长抑素,类似物,奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实,生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物,奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物,大出血的紧急处置生长抑素类似物生长抑素奥曲肽对非静脉曲张出血,15,血管加压素及其类似物,包括垂体后叶素,血管加压素,特利加压素,血管加压素及其类似物包括垂体后叶素,16,抑酸药物,PPI,针剂,埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h,奥美拉唑: 80mg bolus 80mg/h,泮妥拉唑,兰索拉唑,雷贝拉唑,H,2,RA,雷尼替丁,法莫替丁等,提高胃肠道内pH值,促进血凝块的形成，防止血凝块溶解,促进病变部位愈合,抑酸药物PPI针剂提高胃肠道内pH值,17,紧急处理中的其他药物,抗菌药物,喹诺酮类抗菌素,对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素,止血药物,：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,紧急处理中的其他药物抗菌药物,18,急性上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急,19,二次评估病因评估,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,病史,详细询问病史有助于对出血病因的初步判断,全面查体,重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或,门脉高压体征、直肠指诊,实验室和辅助检查,血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、,凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,二次评估病因评估 在解除危及生命的情况、液,20,二次评估,病情严重程度的评估,病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一,6，15,分级,失血量（ml）,血压（mmHg）,心率,（次/min）,血红蛋白（g/L）,症状,休克,指数,轻度,500,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,中度,500-1000,下降,100,70-100,晕厥、口渴、,少尿,1.0,重度,1500,收缩压80,120,70,肢冷、少尿、,意识模糊,1.5,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数=心率/收缩压,二次评估病情严重程度的评估分级失血量（ml）血压（mmHg）,21,二次评估,是否存在活动性出血的评估,临床上出现下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,二次评估是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多，呕吐物呈,22,二次评估,出血预后的评估,二次评估出血预后的评估,23,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,项目,检测结果,评分,收缩压mmhg,100-109,90-99,90,1,2,3,血尿素氮mmolL,6.5-7.9,8.0-9.9,10.0-24.9,25,2,3,4,6,血红蛋白gL,男性,120-129,100-119,100,女性,100-119,100,1,3,6,1,6,其他表现,脉搏,100次min,黑便,晕厥,肝脏疾病,心力衰竭,1,1,2,2,2,急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评,24,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,变量,评分,年龄（岁）,0,60,1,60-79,2,80,3,-,休克状态,无休克,心动过速,低血压,-,伴发疾病,无,-,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无变化Mallory-Weiss综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,-,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分年龄（岁）0,25,肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级,项目,分数,1,2,3,肝性脑病（级）,无,12级,34级,腹水,无,轻中度，对利尿药有反应,张力性腹水，对利尿药反应差,胆红素（mmolL）,34,34-51,51,白蛋白gl,35,28-35,28,凝血酶原时间延长(s),4,4-6,6,国际标准化比值（INR）,1.7,1.72.3,2.3,肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级项目分数1,26,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评,27,药物治疗,药物治疗,28,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查,47,，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检,29,治疗后再次评估,经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗，,转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治疗。,治疗后再次评估 经上述治疗后再次评估患,30,急性上消化道出血,（或疑似）,紧急评估,：,意识状态评估,A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降,B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度,C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置,：,气道保护，机械通气,液体复苏、输血,经验性联合用药：,静脉生长抑素PPI,；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素,二次评估,：,病史、查体、实验室和辅助检查,病情严重程度评估,是否存在活动性出血,预后的评估,药物内镜联合治疗,无反应，大动脉,搏动消失,心肺复苏,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,治疗后再次评估,紧急评估病情稳定,不稳定,急性上消化道出血急诊诊治流程,小结,急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：紧急处置：二次评估：药物,31,哈尔滨嵩山医院介绍,什么是尖锐湿疣,主任医师田东酉主讲,2015 11,哈尔滨嵩山医院介绍主任医师田东酉主讲,32,尖锐湿疣症状,尖锐湿疣病因,尖锐湿疣危害,最新的疗法,生活注意事项,尖锐湿疣症状尖锐湿疣病因尖锐湿疣危害最新的疗法生活注意事项,33,尖锐湿疣症状,尖锐湿疣的症状有：HPV感染型尖锐湿疣的自觉症状多不明显,有时可感肛周灼痛,瘙痒及压迫感等,肛门周围尖锐湿疣初发时可见少数微小淡红色丘疹,渐 增大,增多,倾向融合或互相重迭,呈大小不等的菜花状,乳头状,蕈状或鹅冠状增殖,性质柔软,部分皮损根部可有蒂.因分泌物浸润表面可呈白色,污灰色,红色或有出血表现,颗粒间积有脓液,发出恶臭味.由于局部搔抓,摩擦,可使疣体破损,表面糜烂而出现渗液,出血和继发感染,同时疣体的增长尤为明显.尖锐湿疣潜伏期为3周到8个月，平均为3个月，多见于性活跃的青年男女。,尖锐湿疣症状,34,尖锐湿疣病因,直接性接触传染尖锐湿疣。这是最主要的传播途径，与患有尖锐湿疣的病人性接触时，生长在外生殖器部位的疣体，由于呈外生凸出而且质地比较脆，故表面容易擦 破，疣体及表皮组织内的病毒随之脱落接种到性伴侣的生殖器上，导致人类乳头瘤病毒的感染而发病。所以，尖锐湿疣在性关系比较混乱的人群中很容易发生。也可能会间接传播。部分尖锐湿疣患者感染人乳头瘤病毒是通过间接的途径，最常见的间接传播途径就是日常生活用品，如内裤、浴巾、浴盆等，因此建议大家 外出、旅游时要特别注意。,尖锐湿疣病因 直接性接触传染尖锐湿疣。这是最主要的,35,尖锐湿疣危害,人乳头瘤病毒（HPV）如不及时治疗，可危害个人、危害家庭、,危害后代、危害社会。据资料统计表明，宫颈癌的发生与人类乳,头瘤病毒有密切关系，有报告统计，4.7%-10.2%的宫颈可发展,成癌。还有专家者指出，15% 阴茎癌的发生来自性病疣;5% 女,性外阴癌及5% 肛门癌继发于性病疣;孕妇如被感染，疣病毒可在,分娩过程中传染给婴儿，引起婴儿的喉部乳头状瘤。,尖锐湿疣危害 人乳头瘤病毒（HPV）如不及时治疗，,36,最新的疗法（1）,哈尔滨嵩山医院拥有,20,年发展历史，不断加强医疗人才队伍建设,、完善服务管理体系，以专业、优质的医疗质量服务广大性病患,者，至今已成功治愈数十万名性病患者，为省性病科事业的发展,做出了卓越的贡献，曾多次被评为百姓口碑最佳信誉单位。,哈尔滨嵩山医院“PDT-靶向灭毒免疫体系”根据致病病毒的特点，,将阿拉丁光敏制剂局部渗透体内，利用光动力学原理，迅速激发光动力反应，在靶组织中产生大量的单态氧同时释放出荧光，单态氧的细胞毒性作用将导致靶组织细胞坏死或凋亡，破坏基因链的结构，切断病毒基因链催坏其繁殖力，杜绝病毒的再复制繁殖和变异更新，使病毒无法复制生存，从而达到彻底治愈的目的，同时杀灭并清除隐性病灶。,最新的疗法（1） 哈尔滨嵩山医院拥有20年发展历史,37,最新的疗法（2）,技术亮点：快速见效 根除病毒 杜绝复发,一、治疗安全可靠、无创无疤、见效快。PDT-靶向灭毒免疫体系能选择性的破坏病变组织，并快速有效地杀灭病毒靶目标，对正常的生理组织没有任何损伤和影响；可以快速清除体内湿疣病毒，治疗后不留任何疤痕、不影响组织外形和器官功能。,二、临床治愈率高，恢复快。PDT-靶向灭毒免疫体系对复发性、难治性尖锐湿疣显得更加有效，且治愈率高。尤其是针对潜伏病灶以及亚临床感染等具备了高效抗病毒、清除病毒的能力，更能适应患者病情的的需要，且与其他传统治疗方法如冷冻、二氧化碳激光等相比，将复发率降至最低，且治疗后组织恢复快速。,三、彻底清除病毒、杜绝复发。通过光敏制剂与激发光的共同作用可影响病毒DNA的代谢，破坏基因链的结构，切断病毒基因链催坏其繁殖力，杜绝病毒的再复制繁殖和变异更新，使病毒无法复制生存，从而达到彻底治愈的目的。,四、保护重要器官功能和外形的完整。对长在生殖器如阴茎、阴道内外的尖锐湿疣，应用PDT-靶向灭毒在有效清除尖锐湿疣的情况下，最大程度保护感染病灶的器官，治疗后不留疤痕，保持器官外形的完整和正常的生理功能。,最新的疗法（2）技术亮点：快速见效 根除病毒 杜绝复发,38,生活注意事项,尖锐湿疣患者要尊重他(她)人的健康权力 患尖锐湿疣后要将自,己患病的情况告诉家庭中成员或集体生活中的其他人员,以便适,当预防.在尖锐湿疣治愈之前,生活中应注意避免将其病变传染给,他(她)人.做到不要性交,不要在公共浴(泳)池洗澡,游泳,不要乱用,他人物品,即使是经过治疗后尖锐湿疣损害已不存在,也应在相当,一段时间内,至少在半年内还应坚持做到.若无尖锐湿疣损害,在性,交时推荐使用避孕套,以减少尖锐湿疣和HPV传染的机会.,生活注意事项 尖锐湿疣患者要尊重他(她)人的健康权,39,祝愿尖锐湿疣患者早日康复,祝愿尖锐湿疣患者早日康复,40,