护理病例讨论最终版ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,护理病例讨论最终版,*,第二内分泌 高璐,疑难病例讨论,护理病例讨论最终版,第二内分泌 高璐疑难病例讨论护理病例讨论,1,病历讨论的目的,1,、,培养护士用有效的护理措施为患者,解决问题。,2,、提高护士的综合素质和专科水平。,3,、提高护理病历书写能力。,护理病例讨论最终版,病历讨论的目的1、培养护士用有效的护理措施为患者 护理病,2,患者基本资料,患者姓名,:,赵莲芝 性别,:,女,年龄,:74,岁,老年女性，以“发现血糖升高,8,年，双大腿外侧皮肤疼痛,1,天”为主诉入院。,护理病例讨论最终版,患者基本资料患者姓名 : 赵莲芝 性别 : 女 护理,3,现病史,1.,患者,8,年前,于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖,12-13mmol/L,，餐后,2H,血糖,22-,23mmol/L,，完善相关检查后诊断为“,2,型糖尿病”，予口服药物治疗。,2,年前患者自行改为比格列,酮,1,片日一次口服降糖治疗，血糖控制不佳。,1,年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷诺,维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍,1.0g,早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：,10-,12mmol/L,，餐后：,11-14mmol/L,。,2.,1,天前，患者自诉夜间无明显诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍,受，家属送至我院急诊，行头部,CT,检查：脑内多发腔梗、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为,求进一步诊治送入我科就诊。,3.,患者病来无发热，无头痛头迷，咳嗽无咳痰，无心慌胸闷，无恶心呕吐，腹胀无腹痛腹,泻，精神状态及饮食尚可，睡眠欠佳，无尿频尿急尿痛，大便秘结，近来体重无明显变化。,护理病例讨论最终版,现病史1.患者8年前于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖,4,既往史,6,、,7,年前，因眼病致双目失明；发现血压升高,20,余年，血压最高,170/100mmHg,，间断口服硝苯地平（具体剂量不详），血压可控制在,130-140/75-80mmHg,；,2,年前于我院诊断为“腰椎压缩性骨折”；否认冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤及输血史。,护理病例讨论最终版,既往史6、7年前，因眼病致双目失明；发现血压升高20余年，血,5,查体,T 36.5,，,P80,次,/,分，,BP 160/90mmHg,，,R,：,18,次,/,分，身高,153cm,，体重,70kg,，,BMI29.90kg/m,，神清语明，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤未见皮疹及出血点，贫血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白，口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛，双下肢无水肿，四肢肢端皮温凉，双侧足背动脉搏动可。,护理病例讨论最终版,查体T 36.5，P80次/分，BP 160/90mmHg,6,入院诊断,1.2,型糖尿病,2.,高血压,3,级（极高危）,3.,脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩,4.,双目失明,护理病例讨论最终版,入院诊断1.2型糖尿病护理病例讨论最终版,7,治疗措施,治疗上给予：,级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖日七次。,用药上给予：,营养神经、抗氧化、疏通脑血管、改善微循环、降糖、降压、,等对症治疗。,护理病例讨论最终版,治疗措施治疗上给予：级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖日,8,具体用药,营养神经：腺苷钴胺,1.5mg+,注射用水,0.5ml Qd im,木丹,7g tid po,抗氧化：,NS100ml+,硫辛酸,20ml Qd ivgtt,疏通脑血管：,NS250ml+,亿新威,20ml Qdivgtt,改善微循环：前列地尔,20ug iv,降糖：格华止,0.5g Qid po,亚莫利,2mg Qd po,降压：拜新同,30mg Bid po,护理病例讨论最终版,具体用药营养神经：腺苷钴胺1.5mg+注射用水0.5ml Q,9,化验检查,血常规,护理病例讨论最终版,化验检查血常规护理病例讨论最终版,10,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,11,化验检查,尿常规,护理病例讨论最终版,化验检查尿常规护理病例讨论最终版,12,化验检查,大生化,1,护理病例讨论最终版,化验检查大生化1护理病例讨论最终版,13,化验检查,大生化,2,护理病例讨论最终版,化验检查大生化2护理病例讨论最终版,14,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,15,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,16,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,17,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,18,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,19,辅助检查,护理病例讨论最终版,辅助检查护理病例讨论最终版,20,新增诊断,2016-12-28,患者辅助检查结果回报,新增诊断：,糖尿病肾病,V,期；,诊断依据：尿微量白蛋白,/,尿肌酐,:209.75mg/g;,新增诊断：,维生素,D,缺乏；,诊断依据：总,25,羟基维生素,D 14.71ng/mL;,新增诊断：,低钙血症；,（密盖息,50iu Qd im,）,诊断依据：钙,2.03mmol/L;,新增诊断：,轻度贫血；,诊断依据：血常规,:Hb,：,109g/L,；,新增诊断：,下壁陈旧性心肌梗塞,诊断依据：心电图提示,护理病例讨论最终版,新增诊断2016-12-28 患者辅助检查结果回报 护,21,辅助检查后的诊断,1.2,型糖尿病；,2.,高血压,3,级（极高危）；,3.,脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩,4.,双目失明；,5.,下壁陈旧性心肌梗塞；,6.,糖尿病肾病,V,期；,7.,维生素,D,缺乏；,8.,低钙血症；,9.,轻度贫血；,10.,慢性肾功能不全,CKD,期；,护理病例讨论最终版,辅助检查后的诊断1.2型糖尿病；护理病例讨论最终版,22,病情进展过程,护理病例讨论最终版,病情进展过程护理病例讨论最终版,23,体温单,护理病例讨论最终版,体温单护理病例讨论最终版,24,体温单,护理病例讨论最终版,体温单护理病例讨论最终版,25,体温单,护理病例讨论最终版,体温单护理病例讨论最终版,26,12,月,27,日,-1,月,1,日,12,月,27,日至,1,月,1,日，患者，患者神志清楚，生命体征平稳。,病情变化：自诉双侧大腿皮肤疼痛不能活动，口服氨酚待因止痛后可以缓解。,护理病例讨论最终版,12月27日-1月1日12月27日至1月1日，患者，患,27,2017-1-1,1,月,1,日患者睡眠时间较前增加，意识清楚，有饮水呛咳，偶有说话口齿不清，左侧上下肢感觉减退，左侧上下肢无力，患者进食较前减少。,护理病例讨论最终版,2017-1-11月1日患者睡眠时间较前增加，意识清楚，有饮,28,2017-1-2,患者日内发热，体温最高,38,。,急检血常规提示中性粒百分比升高、,CRP,较高。,患者一般状态略差。,患者,嗜睡。,未排尿。,护理病例讨论最终版,2017-1-2护理病例讨论最终版,29,化验检查（,1,月,2,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月2日）护理病例讨论最终版,30,化验检查（,1,月,2,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月2日）护理病例讨论最终版,31,辅助检查,护理病例讨论最终版,32,医嘱改变（,1,月,2,日）,改为级护理,抗炎：,NS250ml+,罗氏芬,1gBidivgtt,补液：,NS500ml Qdivgtt,记,24,小时尿量,护理病例讨论最终版,医嘱改变（1月2日）改为级护理护理病例讨论最终版,33,2017-1-3,患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿液。,心电图：心率,101,次,/,分，窦性心动过,速，,V1-6T,波倒置,；,患者化验回报：,钾离,6.41mmol/L,、,酸中毒,护理病例讨论最终版,2017-1-3护理病例讨论最终版,34,化验检查（,1,月,3,日）,患者化验回报,钾离子为,6.41mmol/L,生理盐水,20,毫升,+,速尿,40,毫克静推，,10%,葡萄糖,500,毫升,+,诺和灵,R12,单位静点补液降钾治疗。,10%,葡萄糖,10,毫升,+,葡萄糖酸钙,10,毫升,，,60,毫升,/,小时静脉泵入降血钾治疗。,护理病例讨论最终版,化验检查（1月3日）患者化验回报钾离子为6.41mmol/L,35,化验检查（,1,月,3,日）,复查血常规,护理病例讨论最终版,化验检查（1月3日）复查血常规护理病例讨论最终版,36,化验检查（,1,月,3,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月3日）护理病例讨论最终版,37,化验检查（,1,月,3,日）,17,：,00,复查,护理病例讨论最终版,化验检查（1月3日）17：00复查护理病例讨论最终版,38,医嘱改变（,1,月,3,日）,心电血压血氧监护、,鼻导管氧疗,2L/min,、,监测血糖,Q2h,纠正酸中毒：碳酸氢钠,100ml Qdivgtt,留置尿管、会阴护理,Bid,护理病例讨论最终版,医嘱改变（1月3日）心电血压血氧监护、护理病例讨论最终版,39,2017-1-4,1,月,4,日 患者现仍为,嗜睡状态，血清钾正常,。,给予患者留置胃管，口腔护理,bid,。,给予温水,200ml,，,食糜,150ml,，均日,4,次鼻饲。,保护胃粘膜：,NS100ml+,奥西康,40mg Qd ivgtt,。,补液：,10%GS+,诺和灵,R12 Qdivgtt,纠正酸中毒：碳酸氢钠片,1.5g tid,鼻饲,保肾：海昆肾喜,0.44g tid,鼻饲,抗凝：拜阿司匹灵,100mg Qd,鼻饲,降血脂：立普妥,20mgQN,鼻饲,向家属交代病情重，随时可能出现呼吸心跳骤停等危及生命的情况。,护理病例讨论最终版,2017-1-41月4日 患者现仍为嗜睡状态，血清钾正常。护,40,化验检查（,1,月,4,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月4日）护理病例讨论最终版,41,化验检查（,1,月,4,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月4日）护理病例讨论最终版,42,化验检查（,1,月,4,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月4日）护理病例讨论最终版,43,化验检查（,1,月,4,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月4日）护理病例讨论最终版,44,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,45,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,46,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,47,1,月,5,日化验回报,护理病例讨论最终版,1月5日化验回报护理病例讨论最终版,48,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,49,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,50,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,51,化验检查,护理病例讨论最终版,化验检查护理病例讨论最终版,52,1,月,6,日化验回报,护理病例讨论最终版,1月6日化验回报护理病例讨论最终版,53,化验检查（,1,月,6,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月6日）护理病例讨论最终版,54,化验检查（,1,月,6,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月6日）护理病例讨论最终版,55,辅助检查,护理病例讨论最终版,56,1,月,7,日浅昏迷,护理病例讨论最终版,1月7日浅昏迷护理病例讨论最终版,57,化验检查（,1,月,7,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月7日）护理病例讨论最终版,58,化验检查（,1,月,7,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月7日）护理病例讨论最终版,59,化验检查（,1,月,7,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月7日）护理病例讨论最终版,60,化验检查（,1,月,7,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月7日）护理病例讨论最终版,61,2017-1-8,患者,深昏迷,舌后坠，痰鸣音,抗炎,:NS100ml+,美平,1g Q8 ivgtt,化痰：沐舒坦,30mg Bid iv,血气回报提示：二氧化碳潴留,化验回报：血氨升高,胃潴留,护理病例讨论最终版,2017-1-8患者深昏迷,舌后坠，痰鸣音护理病例讨论最终版,62,化验检查（,1,月,8,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月8日）护理病例讨论最终版,63,化验检查（,1,月,8,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月8日）护理病例讨论最终版,64,化验检查（,1,月,8,日）,护理病例讨论最终版,化验检查（1月8日）护理病例讨论最终版,65,2017-1-9,患者深昏迷状态,检查结果回报提示：酸中毒、,型呼衰,患者家属拒绝吸痰及气管插管,下颌式呼吸,护理病例讨论最终版,2017-1-9患者深昏迷状态护理病例讨论最终版,66,1,月,9,日化验,护理病例讨论最终版,1月9日化验护理病例讨论最终版,67,2017-1-10,1,月,10,日,8,时患者深昏迷，病情危重，下颌式呼吸，血压,78/18mmHg,氧流量,4L/min,血氧饱和度,88%,，患者家属拒绝吸痰，气管插管等抢救措施。,11:32,患者死亡,护理病例讨论最终版,2017-1-101月10日8时患者深昏迷，病情危重，下颌式,68,思考问题,可以提出哪些护理问题,护理病例讨论最终版,思考问题可以提出哪些护理问题护理病例讨论最终版,69,护理问题,1.,生命体征的观察,2.,神志的改变,3.,导管的护理,4.,发热,5.,疼痛,6.离子紊乱,7.,贫血,8.,血脂异常,9.,血压异常,10.,血糖异常,11.,低蛋白血症,12.,排便异常,13.,改善脑供氧,14.,有皮肤受损的危险,15.,有跌倒坠床的危险,护理病例讨论最终版,护理问题1.生命体征的观察护理病例讨论最终版,70,意识障碍的分类,1.,嗜睡,2.,意识模糊,3.,昏睡,4.,昏迷：浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,5.,谵妄,护理病例讨论最终版,意识障碍的分类1.嗜睡护理病例讨论最终版,71,意识障碍的分类,嗜睡：,是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻,微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的,鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。,意识模糊：,表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连,贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,昏睡,：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动,极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表,情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所,问，各种反射活动存在。,昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷,护理病例讨论最终版,意识障碍的分类嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡,72,昏迷分类,A、浅昏迷：,意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。,吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射存在，,生命体征无明显变化。,B、中昏迷：,对外界正常刺激均无反应，自发动作较少。对强烈刺激的防御反射、,角膜反射及瞳孔对光反射减弱，,大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。,C、深昏迷：,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征明显变化，如：呼吸不规则、血压下降等。,护理病例讨论最终版,昏迷分类A、浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。,73,谵妄,谵妄,：一种以兴奋性增高为主的高级神经,中枢急性功能失调状态，表现为意识,模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻,觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,谵妄可发生于急性感染的发热期间，,也可见于某些药物中毒（如急性酒精,中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、,循环障碍或中枢神经疾患等。由于病,因不同，有些患者可以康复，有些患,者可以发展为昏迷状态。,护理病例讨论最终版,谵妄谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经 护理病例讨论最终,74,高血压,正常血压：,收缩压,120mmHg,和舒张压,80mmHg,正常高值：,收缩压,120,139mmHg,和舒张压,80,89mmHg,高血压,:,收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,1,级高血压（轻度）,:,收缩压,140,159mmHg,或舒张压,90,99mmHg,2,级高血压（中度）,:,收缩压,160,179mmHg,或舒张压,100,109mmHg,3,级高血压（重度）,:,收缩压,180mmHg,或舒张压,110mmHg,护理病例讨论最终版,高血压正常血压：收缩压120mmHg和舒张压80mmHg,75,高血压患者心血管危险分级标准,护理病例讨论最终版,高血压患者心血管危险分级标准护理病例讨论最终版,76,急性脑梗塞,1.,概念,：指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成脑组,织的软化坏死。脑梗死的急性期多指从发病至病后,二周。,2.,危险因素：,高血脂、高血压、糖尿病。,3.,临床表现：,起病急,在数秒至数小时出现的脑局灶性的症状,和体征就诊时有偏瘫、失语等都要高度怀疑脑梗塞的可能性,脑梗塞出现的局灶症状也分为颈内动脉系统的症状和椎基动,脉系统的症状,脑梗塞多在相对安静中发病、早期可无痛、,呕吐、及意识障碍,脑脊液检查清澈透明。,护理病例讨论最终版,急性脑梗塞1.概念：指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成,77,高钾血症,血钾的正常值：,3.5-5.5mmol/L,临床表现：,1.,抑制心肌收缩，,出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。低,Na+,、低,Ca2+,、高,Mg2+,可加剧高血钾对心肌的危害。高血钾心电图的特征性改变是：早期,T,波高而尖、,Q-T,间期延长，随后出现,QRS,波群增宽，,PR,间期延长。,2.,神经肌肉症状：,早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达,7mmol/L,时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。,3.,高血钾时,，可致代谢性酸中毒。,护理病例讨论最终版,高钾血症血钾的正常值：3.5-5.5mmol/L护理病例讨论,78,高钾血症心电图的表现,护理病例讨论最终版,高钾血症心电图的表现护理病例讨论最终版,79,高钾血症的处理,1.,钙剂：,可对抗钾对心肌的毒性，可直接对抗高,K,对细胞膜的影响,2.,碳酸氢钠：,（,1,）造成药物性碱血症，促使,K+,进入细胞内；,（,2,）,Na+,对抗,K+,对心脏的的抑制作用；,（,3,）可提高远端肾小管中钠含量，增加,Na+-K+,交换，增加尿钾排出量；（,4,）,Na+,升高血,浆渗透压、扩容，起到稀释性降低血钾作,用；,3.GS+,胰岛素：,使血清,K+,转移至细胞内,护理病例讨论最终版,高钾血症的处理1.钙剂：可对抗钾对心肌的毒性，可直接对抗高护,80,贫血的分期,诊断为标准,男性成人血红蛋白量小于,120g/L,，,女性成人小于,110g/L,，,孕妇小于,100g/L,。,判断贫血程度标准是血红蛋白量在,90-120g/L,为轻度贫血，,60-90g/L,为中度贫血，,30-60g/L,为重度贫血，,小于,30g/L,为极重度贫血。,护理病例讨论最终版,贫血的分期诊断为标准护理病例讨论最终版,81,血氨升高的原因,1、肝肿瘤、休克、尿毒症也会引起血氨升高，这时候是需要高度警惕的。,2、肝脏出现严重病变造成肝脏的代谢异常，肝脏合成的尿液减少就会引起血,液中的氨增多。,3、先天性高氨血症、婴儿暂时性高氨血症也是造成血氨升高的原因之一。,4,、,乙肝患者肝脏出现疾患，则尿素的合成将收到影响，从而影响血氨的代谢。,5、肝昏迷、重症肝炎是引起血氨升高的原因之一，这时候一定要引起我们的注,意，一定要科学化的治疗，如果不及时治疗，向肝硬化-肝癌的方面转化，是,要危及生命的。,护理病例讨论最终版,血氨升高的原因1、肝肿瘤、休克、尿毒症也会引起血氨升高，这时,82,死亡患者护理记录的书写,病人呼吸心跳停止，心电图呈等电位线，瞳孔散大至边缘，医生宣布临床死亡，遵医嘱给予尸体料理。,护理病例讨论最终版,死亡患者护理记录的书写病人呼吸心跳停止，心电图呈等电位线，瞳,83,死亡患者护理记录的书写,护理病例讨论最终版,死亡患者护理记录的书写护理病例讨论最终版,84,护理病例讨论最终版,护理病例讨论最终版,85,护理病例讨论最终版,护理病例讨论最终版,86,压疮危险因素评估知情告知书,护理病例讨论最终版,压疮危险因素评估知情告知书护理病例讨论最终版,87,护理病例讨论最终版,护理病例讨论最终版,88,护理病例讨论最终版,护理病例讨论最终版,89,护理病例讨论最终版,护理病例讨论最终版,90,结束语,通过讨论，把护理难点、争议的问题进行分析原因，找出护理工作不足，制定可靠的护理措施，避免类似问题发生。在讨论中不仅提高了护理人员的分析能力、判断能力，同时使护理工作从形式到内涵得到持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣和分析问题的能力，将被动学习转换为主动学习，亦使以病人为中心的护理服务更个性化、人性化。,护理病例讨论最终版,结束语 通过讨论，把护理难点、争议的问,91,请提宝贵意见,护理病例讨论最终版,请提宝贵意见护,92,