主动脉夹层破裂出血患者的护理终版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主动脉夹层破裂出血患者的护,理,主动脉夹层破裂出血患者的护理,目录,目录,病例介绍,患者、李,*,、女、,47,岁、因“胸痛、伴呼吸,困难,2,天、再发伴腰痛、头晕、大汗,5,小时”,当,地医院胸部,CT,提示可疑夹层动脉瘤于,2012-,12-25,入我院急诊科，急诊,CT,增强提示：,主,动脉夹层动脉瘤破裂出血,入左胸膜腔,；,于,18,：,30,立即入住心外科,ICU,，患者病情危重、失血性休,克状态,病例介绍 患者、李*、女、47岁、因“胸痛、伴呼吸 困难2,病例介绍,?,既往有高血压病史,3,年，血压,最高,185/100mmHg,未规律服,药，血压控制不理想。否认,糖尿病家族史。否认食物药,物过敏史。,既往史,病例介绍 ?既往有高血压病史3年，血压最高185/100mm,体格检查,：,?,T:36.5，,P:110,次,/,分，,R:25,次,/,分,BP:96/56mmHg,?,急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢湿冷,?,呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可,闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨,隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。,体格检查 ： ?T:36.5，P:110次/分，R:25次,辅助检查：,胸部,CT,（外院）提示,：,1,，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。,2,，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血,3,，左侧少量气液,4,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤,主动脉,CT,增强（急诊）提示,：,主动脉夹层动脉瘤破裂出血。,辅助检查： 胸部CT（外院）提示 ： 1，左肺下叶不张，左,初步诊断,:,1.,主动脉夹层动脉瘤破裂,;,2.,高血压病,3,级（极高危组）,3.,失血性休克,;,4.,左侧血气胸,.,初步诊断: 1.主动脉夹层动脉瘤破裂;,诊疗过程,：,1.,术前急救：患者血压低，心率快，末,梢湿冷，考虑失血性休克，予输血、,补液、抗休克、镇痛等治疗,.,2.,术前准备：患者诊断明确，完善配血、,备皮等术前准备。,3.,急诊手术：,2012,年,12,月,25,日,20:40,分在,DSA,室全麻下行主动脉腔内修复术，于,次日,0:20,术毕返回心外监护室。,诊疗过程 ： 1.术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，,术后治疗护理情况,术后治疗护理情况,术后当天,?,血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血,压、心率、抗感染对症支持治疗。,?,呼吸机辅助呼吸，,F,I,O,2,80%,。（血气分析：,PaO,2,55,59mmHg,）,?,使用气垫床，局部减压。（术后双侧足跟,部皮肤出现压红）,。,?,重置左侧胸腔引流管（查外院带入左侧胸,腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，,考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。,术后当天 ?血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗,术后,16,天,?,术后第二天双侧足跟部压红消退，,?,术后第三天患者因为躁动不安导致右臀部皮肤出现,2*2cm2,皮肤破损,，,局部安普贴敷料保护，由于大便,失禁皮肤破损范围扩大，并易导致压疮风险。,?,患者持续的低氧血症，,12,月,29,日,PO2 55 mmHg,给予停,机拔管，呼吸机辅助,81,小时。加强呼吸道护理。,?,术后第五天,12,月,31,日拔除左胸腔流管。继续控制血,压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持,治疗。,?,患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗,焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。,术后16天 ?术后第二天双侧足跟部压红消退， ?术后第三天,术后,715,天,?,2013,年,1,月,4,日，生命体征平稳，意识清,醒，偶有幻觉、乱语，血气分析示：,PaO2 76mmHg,转至心外科普通病,?,2013,年,1,月,8,日：患者意识清醒，心电监护示,HR78-90,次,/,分, BP98-126/62-83mmHg SPO2,2,95-98%,，患者皮肤破损面积缩小为,5.5*5cm,，,创面干燥红润。继续安普贴保护，督促指导,患者正确卧位。,?,行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及,方法，患者及家属积极配合。,术后715天 ?2013年1月4日，生命体征平稳，意识清醒,目录,目录,疾病相关知识,主动脉夹层动脉瘤破裂,假性动脉瘤,疾病相关知识 主动脉夹层动脉瘤破裂 假性动脉瘤,内容提要,主动脉夹层动脉瘤的定义,病因学与发病机制,病理改变与临床诊断,临床表现与外科治疗,内容提要 主动脉夹层动脉瘤的定义 病因学与发病机制 病理,脉,脉,动脉,?,下肢,动脉 ?下肢,主动脉,/,下肢,主动脉,(,胸,),(,分叉,),(,腹,),髂动脉,股动脉,腘动脉,主动脉/下肢 主动脉 (胸) (分叉) (腹) 髂动脉 股,生理,?,将氧气输送到,组织,O,2,O,2,O,2,生理 ?将氧气输送到 组织 O2 O2 O2,生,理,?,带回,CO,2,CO,2,CO,2,CO,2,生 理 ?带回CO2 CO2 CO2 CO2,心血管系统,?,血管分布,心血管系统 ?血管分布,血管外科,动脉,静脉,血管外科 动脉 静脉,血,管,解,剖,?,内膜,血管最内层，由单层内皮细,胞组成,?,中层,平滑肌细胞，胶原和弹力纤,维,?,外膜,结缔组织，胶原和弹力纤维,血 管 解 剖 ?内膜 血管最内层，由单层内皮细胞组成,主动脉夹层动脉瘤,(,arortic,dissective aneurysm),定义,：主动脉壁中层内裂开，并且在这,裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通,常是在中层内,1/3,和外,2/3,交界。夹层将完,整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层,和中层的内,1/3,所组成的夹层内壁和由中层,外,2/3,和外膜层组成的夹层外壁。,主动脉夹层动脉瘤(arortic dissective an,假性动脉瘤,定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经,破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形,成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机,化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危,险，因此早期的诊断和治疗极为重要。,假性动脉瘤 定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经 破裂口,动,脉,瘤,动 脉 瘤,疾病分型,Debakey,Debakey,分型,型：破口剥离起始于主动,脉根部，向远段延伸至降,主动脉；破口亦可起始于,弓部或降部主动脉逆向剥,离至升主动脉。,型：主动脉壁剥离仅限于,升主,A,。,型：破口剥离起始于左锁,骨下动脉开口远端，向下,延伸不超过膈肌者为,a,型，超过膈肌至腹部甚,疾病分型Debakey Debakey分型 型：破口剥,病因学与发病机制,遗传性疾病,先天性血管畸形,吸毒,高血压,损伤,病因学与发病机制 遗传性疾病 先天性血管畸形 吸毒,病因学与发病机制,主动脉粥样硬化,主动脉壁的炎症反应和感染,特发性主动脉中层退行性变,本病例：平素健康状况一般，有高血压病史,3,年，血压最高,185/100mmHg,未规律服药，,血压控制不理想。,病因学与发病机制 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤发病基础,A,：主动脉壁中层结构的异常,B,：主动脉夹层动脉瘤的触发因素,病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤发病基础 A：主动,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤的触发因素,A,：内膜撕裂,B,：滋养血管的破裂,病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤的触发因素 A：内,病理改变与临床诊断,首选检查：,A,：,CT,B,：主动脉血管造影,病理改变与临床诊断 首选检查： A：CT B：主动脉,血管外科,血管外科,主动脉夹层破裂出血患者的护理终版课件,主动脉夹层破裂出血患者的护理终版课件,定义,血管外科,血管手术,定义 血管外科 血管手术,胸主动脉造影,胸主动脉造影,症状：,A,：疼痛,B,：休克,C:,主动脉瓣反流症状,D,：组织灌注不良症状,E,：其他症状,本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，,伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。,临床表现与外科治疗,症状： A：疼痛 B：休克 C: 主动脉瓣反流症状 D：组,体征：,A,：血压,B,：外周脉搏,C:,心脏体征,D,：胸腹部体征,E,：神经系统体征,本病例：,BP,：,96/56mmHg,，急性痛苦,病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。,临床表现与外科治疗,体征： A：血压 B：外周脉搏 C: 心脏体征 D：胸腹部,本病例：,2012,年,12,月,25,日,20:40,分在,DSA,室全麻下行主动脉腔内修复术,临床表现与外科治疗,本病例：2012年12月25日20:40分在 DSA,1.,胸降主动脉人造血管置换术,2.,腔内带膜支架（,covered stent),介入,治疗（本病例术式）,胸降主动脉瘤手术,1.胸降主动脉人造血管置换术 2.腔内带膜支架（co,目录,目录,主动脉夹层动脉瘤（,aortic dissection,AD),起病急、进展快、易误诊、病死率高，,是心血管疾病中致命的急重症之一！,时间就是生命，要求护士争分夺秒配合医生,救治该类病人，随着心外科,ICU,收治危重疑,难病历的增多，对我们护理工作提出更高的,要求。,主动脉夹层动脉瘤（aortic diss,探讨问题,1,、主动脉夹层患者血压控制范围？,.,2,、低氧血症患者气管插管拔管时机？,3,、出现不可避免压疮时该如何应对？,探讨问题 1、主动脉夹层患者血压控制范围？ . 2、低氧,护理要点,用药,护理,术前抢救,配合,病情,观察,心理,护理,健康,术后,护理,指导,护理要点 用药 护理 术前抢救 配合 病情 观察 心理 护,术前护理要点,病情评估与护理,持续心电监护，休克卧位，给氧，告病危。,观察神志瞳孔，对照观察两侧桡动脉、股动,脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。,术前护理要点 病情评估与护理 持续心电监护，休克卧,术前护理要点,抢救配合,?,建立静脉通路给予,快速补液、输血治疗，,积极纠正贫血。,?,行动,/,静脉置管，,有创血压,/,CVP,监测，采,集血标本送检，行交叉配血。,时间就是生命,!,术前护理要点 抢救配合 ?建立静脉通路给予快速补液、输血治,术前护理要点,疼痛的观察与护理,评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间,疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标,之一,酌情使用度冷丁或吗啡,术前护理要点 疼痛的观察与护理 评估疼痛的性质,术前护理要点,观察重要脏器有无缺血、缺氧,心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠,脉有无受累（心电图、心脏彩超）,肺：完善血气分析、胸片检查,脑：神志、瞳孔,肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能,肾：尿量、尿色、肾功能,术前护理要点 观察重要脏器有无缺血、缺氧,术前护理要点,术前准备,常规备皮,备血,禁食水,术前静滴抗生素,术前护理要点 术前准备 常规备皮,术后护理,?,循环系统,?,呼吸系统,?,压疮护理,?,引流管护理,?,精神症状与心理护理,?,用药护理,?,饮食与排泄,术后护理 ?循环系统 ?呼吸系统 ?压疮护理 ?引流管护理,患者术后回室即刻处理,?,气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插,管，听诊双肺呼吸音、床头抬高,30,、固,定气管插管,?,心电、,SPO2,监测、,ABP,监测、,CVP,监,测,?,观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左,桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口,敷料渗血情况,?,胸腔闭式引流接负压，留置尿管接抗返流,尿袋,患者术后回室即刻处理 ?气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插,主动脉夹层破裂出血患者的护理终版课件,循环系统护理,血压的观察与护理,*,早期持续有创血压监测,*,保持正常而平稳的血压,*,使,SBP,维持在,120mmHg,，避免血压波动,过大,*,禁止在左上肢监测血压,*,支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导,致左上肢缺血,循环系统护理 血压的观察与护理 * 早期持续有,循环系统护理,心率的观察与护理,*,观察心率、心律变化，心率控制目标,值,60-70,次,/,分,*,使患者保持安静，尽量减少刺激,*,适量应用受体阻滞剂,循环系统护理 心率的观察与护,循环系统护理,?,尿量的观察与护理,?,1,、保持尿管固定、通畅。,?,2,、观察尿量、尿色,记录每小时尿量，,尿量,达到,1,2ml/kg/h,，,保证有效肾灌注量，,保证有效,血容量。,?,3,、尿道口护理,Bid,。,循环系统护理 ?尿量的观察与护理 ?1、保持尿管固定、通畅,呼吸道护理,重点监测项目,*,呼吸频率、节律、,SPO,2,*,血气分析,*,呼吸机工作情况,*,肺部体征,呼吸道护理 重点监测项目 * 呼吸频率、节律、SP,呼吸道护理,护理措施,*,观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼,吸音，根据血气、,X,线检查及时调整,呼吸机参数。,*,保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征,时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、,心率、呼吸、,SPO2,变化,呼吸道护理 护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸,呼吸道护理,*,气管插管内吸痰,?,吸痰指征,：,a,、喉头痰鸣音明显,b,、,SPO2,下,降,c,、呼吸音,粗糙,d,、气道压报警，排除管路原因时,呼吸音听诊部位,：,左右锁骨中线、从下到上、左右对称。,吸痰管选择,：,直径小于气管插管,50%,吸痰深度,：长于吸痰管,1,2cm,?,?,?,?,吸痰时间,：,15,秒,?,稀释痰液,：,痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐,水,?,100%,氧的供给,：吸痰前后,60,秒,?,膨肺,呼吸道护理 * 气管插管内吸痰 ? 吸痰指征：a、喉头痰鸣音,呼吸道护理,预防肺部感染,*,加强翻身和雾化吸入,*,拔管后鼓励患者咳嗽、咳,痰,*,指导深呼吸，练习吹气球,呼吸道护理 预防肺部感染 *加强翻身和雾化吸入 *拔管后鼓励,压疮护理,*,评估,?,术后回室左、右足后跟分别出现,3,2cm,2,、,4,3cm,2,压红,*,护理措施,?,局部减压,(,充氧橡胶手套）、循环稳定后翻,身,*,效果评价,?,48,小时后左、右足后跟压红消褪,压疮护理 * 评估 ?术后回室左、右足后跟分别出现,压疮护理,*,评估,?,术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤,2,出现,2,2cm,破损，第四天时破损扩大至,7,6cm,2,*,护理措施,?,保持床铺清洁平整干燥,经常更换受压部位,生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱,落、渗液时及时更换,?,卧气垫床，局部减压,(,充氧橡胶手套）、定时翻身,?,上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能,*,效果评价,?,目前右臀部皮肤破损为,5.5,5cm,2,，创面红润,压疮护理 * 评估 ?术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部,引流管护理,密切观察左胸腔引流液的色、性状、量,的变化并及时记录，定时挤压引流管，,并妥善固定，注意有无出血征象。,术后第一天发现院外带人的左胸腔引流,管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，,之后引流通畅。,引流管护理,精神症状与心理护理,表现,术后第,1,天出现躁动、挣扎,术后第,2-3,天躁动不安、企图拔除各种,导管,拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚,可能原因,心理及环境因素、失血性休克，脑组织,缺血水肿、,麻醉药、镇静药的使用,精神症状与心理护理 表现 术后第1天出现躁动、挣扎,精神症状与心理护理,护理措施,?,合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊,酚、奥氮平,?,给予保护性约束,?,合理使用降压药,?,心理护理：及时评估，适时讲解，给予患,者信息支持,?,安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱,管）,精神症状与心理护理 护理措施 ?合理使用镇静剂：力月西、芬太,几种特殊药物的护理,硝普钠,*,作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。,*,风险：低血压性休克、氰化物中毒,-,使用超过,7,天警防氰化,物中毒，,*,对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人,，保持管路固,定、通畅、防打折、扭曲；,使用过程中观察患者神志。,*,禁止快速大剂量推入；,*,当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首,先下调硝普钠泵；,*,进食后改口服降压药，,几种特殊药物的护理 硝普钠 * 作用：扩张动脉、静,镇静、镇痛、抗焦虑药物,?,吗啡：,5-10mg,肌注、静注,风险：呼吸抑制,对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气,管插管患者方可静注,?,芬太尼：,0.4mg,稀释后泵人,风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟,对策：交替使用丙泊酚（,0.4g,，代谢快）,?,奥氮平：,2.5-5mg,口服,风险：嗜睡、头晕、直立性低血压,对策：睡前卧位使用，安全活动指导,镇静、镇痛、抗焦虑药物 ?吗啡：5-10mg肌注、静注,饮食与排泄,营养支持,带管期间：胃肠外营养,?,由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠,道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养,加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠,道。）,?,拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐,渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维,生素食物。,饮食与排泄 营养支持 带管期间：胃,饮食与排泄,?,?,?,?,观察大便颜色、形状：有无黑便,失禁：,及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁，,及时更换床单，使用成人尿片，提供食物,安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，,药物治疗。,饮食与排泄 ?观察大便颜色、形状：有无黑便 失禁：,问题讨论,1,、主动脉夹层患者的血压控制范围？,.,2,、低氧血症患者气管插管拔管时机？,3,、出现不可避免压疮时该如何应对？,问题讨论 1、主动脉夹层患者的血压控制范围？ . 2、低,问题讨论,1,、主动脉夹层患者的血压控制范围？,.,理想血压维持在,100-120/60-70mmHg,血压高时,应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时,取得患者配合，保持情绪稳定，减少活动。,血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调,降压药剂量，补液治疗。,问题讨论 1、主动脉夹层患者的血压控制范围？ .,问题讨论,2,、低氧血症患者气管插管拔管时机？,该患者,PaO2 55mmHg,时拔管，支持理由：,循环稳定，肌张力恢复,机体耐受低氧状态，面罩吸氧已够机体所,需,胸片提示胸腔无积气、积液,该患者出现的低氧血症短时间内估计很难,纠正，长时间带管弊大于利：呼吸机相关,肺炎、呼吸机依赖、气压伤等等。,问题讨论 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 该患者PaO,问题讨论,3,、出现不可避免压疮,时该如何应对？,由于全身机体的缺血缺氧，导致受压皮肤易压红、,破损。,当双足后跟出现压红时，采取卧气垫床，,局部应用充氧手套减压，加强翻身,48,小时后压红,消褪。,当右臀部皮肤出现破损时，上报护理风险预警：,皮肤破溃可能导致压疮；根据皮肤破损程度、大小,选择合适敷帖，积极干预，以防破损进一步发展,问题讨论 3、出现不可避免压疮时该如何应对？ 由于全身机体的,主动脉夹层破裂出血患者的护理终版课件,