代谢性骨病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨质疏松症,1,骨质疏松症1,2,主,要,内,容,骨质疏松症简介,病例分享,预防和治,疗,骨质疏松症简介,2,2主 要 内 容骨质疏松症简介骨质疏松症简介2,什么是骨质疏松症,世界卫生组织(WHO)定义,美国国立卫生研究院,(NIH),定义,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。,3,什么是骨质疏松症世界卫生组织(WHO)定义美国国立卫生研究院,流行病学,调查,近1.5亿,60岁以上群,骨质疏松发生率为60%,并发骨折者高达12%,约6900万,50岁以上人群,患有骨质疏松症,4,流行病学调查近1.5亿 骨质疏松发生率为60% 患有骨质疏,患,病率,2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群总患病率,为,：,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,女性每 5个人就有1个人患病,男性每7个人就有1个人患病,5,患病率2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示,认识骨质疏松症,严重骨质疏松,正常,骨质疏松,6,认识骨质疏松症严重骨质疏松正常骨质疏松6,认识骨质疏松症,骨质疏松症的特点：,骨量减少,骨微结构破坏,骨脆性增加,骨强度降低,易骨折,7,认识骨质疏松症骨质疏松症的特点： 7,原发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,分 类,绝经后骨质疏松症（型）:,一般发生在妇女绝经后510 年内,老年骨质疏松症（型）:,一般指老人70 岁后发生的骨质疏松,特发性骨质疏松（包括青少年型）:,原因不明,由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。,8,原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 分 类 绝经后,9,9,绝经后,骨质疏松症,演变进程,健康的脊柱,脊柱后凸,（驼背）,55,岁以上 绝经后期,脊柱骨折危险性高于其它类型骨折,75,岁以上 驼背,髋骨骨折危险性高,50,岁 更年期,出现血管舒缩症状,10,绝经后骨质疏松症演变进程健康的脊柱脊柱后凸55岁以上,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端,和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日,常活动而发生的骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨质疏松症有什么表现,脊柱畸形、胸廓变窄，心肺功能障碍；骨折卧床，继发重要脏器病变,内脏功能障碍,疼 痛,脊柱变形,脆性骨折,11,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远,12,主,要,内,容,骨质疏松症简介,预防和治疗,病例分享,12,12主 要 内 容骨质疏松症简介病例分享12,病例,患者一般信息及病史,老年女性，65岁。,腰背部疼痛3年余，身高降低,4,cm。,近3年来腰背部疼痛，近2年来发现身高变矮，年轻时身高166cm，目前,162cm。否认背部外伤史。从事财务工作，55岁退休，活动少，因饮用,牛奶后腹胀或腹泻，一直不喝牛奶或酸奶。,14岁初潮，50岁闭经，期间月经规律，未行性激素替代治疗（HRT）。,G3P2，共哺乳3年。,家族史：其母亲75岁时右侧股骨颈骨折。,13,病例患者一般信息及病史 老年女性，65岁。13,检,查,结,果,病例,查体,血压：130/80 mmHg,身高：16,2,cm,BMI：18.1 kg/m,2,HR： 80次/分,心肺（-），腹部（-），腰椎侧弯，腰椎1棘突压痛阳性,。,14,检 查 结 果病例 查体14,辅,助,检,查,病例,1、,实验室检查,血尿常规及肝肾功能均正常；,Ca,2+,2.24 mmol/L,24小时尿钙 2.0mmol,P 1.03mmol/L,ALP 80IU/L,25OHD 10 ng/ml,血I型胶原羧基末端肽交联（CTX）0.6ng/ml,15,辅 助 检 查病例 1、实验室检查15,辅,助,检,查,病例,2、,骨密度（DXA）,腰椎1-4 0.834g/cm,2,，T score -2.8,股骨颈 0.624g/cm,2,， T score -2.5,全髋1-4 0.613g/cm,2,，T score -2.6,3、,胸腰椎侧位X线片,胸12和腰1压缩性骨折，呈楔形变；,胸腰椎骨质稀疏，可考虑骨质疏松症,16,辅 助 检 查病例 2、骨密度（DXA）16,诊,断,思,路,病例,患者为老年女性，腰背部疼痛，身材变矮。,骨密度检查提示腰椎1-4、股骨颈和全髋部的骨密度T记分均小于-2.5。,胸腰椎侧位片提示骨质稀疏，胸12和腰1椎体压缩性骨折，为严重骨质疏,松症。,患者的血钙磷和血碱性磷酸酶的水平均属于正常范围，未发现其他引起,继,发性骨质疏松症的原因，因此考虑原发性骨质疏松症的可能大。,患者的血PTH水平轻度升高，25OHD水平仅为10 ng/ml，考虑可能存在,维生素D缺乏和继发性PTH增高。,17,诊 断 思 路病例 患者为老年女性，腰背部疼痛，身材变矮,诊,断,病例,原发性骨质疏松症（严重）；,椎体,T12,和,L1,压缩性骨折；,维生素,D,缺乏；,继发性甲旁亢,18,诊 断病例 原发性骨质疏松症（严重）；18,骨质疏松的评估,病例,体形偏瘦、活动和日照少，以及乳糖不耐受,患者骨密度低，已经发生了椎体骨折，另有母系髋部骨折时史,未来骨折的风险较大，属于骨折高危人群,19,骨质疏松的评估病例体形偏瘦、活动和日照少，以及乳糖不耐受患者,治,疗,病例,20,治 疗病例20,病例,随 诊,2,月后患者腰背部疼痛缓解，半年后患者,CTX,降至,0.1ng/ml,，继续生活方式干预、补充钙剂、维生素,D,及抗骨质疏松药物治疗。,21,病例随 诊 2月后患者腰背部疼痛缓解，半年后患,8/13/2024,22,主,要,内,容,骨质疏松症简介,病例分享,22,预防和治疗,22,8/24/202322主 要 内 容骨质疏松症简介预防和治疗,原发性骨质疏松症诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,2005年,骨质疏松性骨折诊疗指南,中华医学会骨科学分会,2008年,规范诊治的重要依据中国诊疗指南规范诊,23,原发性骨质疏松症诊治指南 骨质疏松性骨折诊疗指南,临床决策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,骨折的风险评估,(,谁该治疗？,),发现高危患者,(,Case Finding Strategy,),临床危险因素评估,(,谁该测骨密度？,),骨密度测定,骨质疏松治疗,(,如何治疗？,),24,临床决策Kanis.JA Osteoporosis Int.,危,险,因,素,体力活动缺乏,饮食中营养失衡,蛋白质摄入过多或不足,高钠饮食,钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）,有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）,老龄,女性绝经,母系家族史,低体重,性腺功能低下,吸烟,过度饮酒,饮过多咖啡、浓茶,制动,人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑,种,人）,哪些人,群,易患骨质疏松症,？,25,危 险 因 素体力活动缺乏老龄人种（白种人和黄种,骨质疏松的风险评估,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？,（3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？,（4）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？,（5）您经常大量饮酒吗？,（6）您每天吸烟超过20支吗？,（7）您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）,（8）女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？,（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）,（10）男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？,只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性。,国际,骨质疏松,症基金会（IOM）,骨质疏松,症1分钟测试题,26,骨质疏松的风险评估（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会,OSTA指数 = (体重-年龄) 0.2,风险级别,OSTA指数,低, -1,中,-1-4,高,2.5），因临床上难以作出治疗决策，适用FRAX工具，可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为4090岁男女，90岁的个体，分别按40岁和90岁计算。,不适用人群,：,临床已诊断了,骨质疏松,，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。,FRAX应用中的问题和局限,30,FRAX应用中的问题和局限30,哪些人需要测骨密度,女性,65,岁以上和男性,70,岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素,女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素,有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人,各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人,X线摄片已有骨质疏松改变者,接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者,有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史,IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性,OSTA结果 -1,31,哪些人需要测骨密度女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有,BMD检查的临床意义,是最佳定量指标,反映50-70%的骨强度,可以用于：,诊断骨质疏松症,预测骨质疏松性骨折风险,监测自然病程,评价药物干预疗效,32,BMD检查的临床意义是最佳定量指标32,骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)：,金标准,其他方法:,都是参考和不确定标准,骨密度的测定方法,单光子(SPA),单能X线(SXA),定量计算机断层照相术(QCT),超声检测,33,骨密度测定双能X线吸收法(DXA)：金标准骨密度的测定方法,骨密度预测骨折风险的局限性,不代表全部骨强度,受人群、测定部位、技术影响,不是人人都有条件测骨密度,除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度预测骨折风险,34,骨密度预测骨折风险的局限性不代表全部骨强度骨密度预测骨折,其它评估(筛查)方法,优点,：预测骨折风险性类似于DXA；,经济、方便，适合用于筛查,；,适用于孕妇和儿童。,缺点,： 监测疗效不如DXA,。,定量超声测定法,(QUS),35,其它评估(筛查)方法 优点：预测骨折风险性类似于DXA；定量,其它评估(筛查)方法,优点,： 可了解骨的形态结构；,骨折定性和定位；,鉴别骨质疏松与其他疾病。,缺点,： 早期诊断的意义不大；,敏感性和准确性较低；,骨量下降30才可以显现。,X,线摄片法,基 层 医 院,36,其它评估(筛查)方法 优点： 可了解骨的形态结构；X线摄片法,钙调节激素,甲状旁腺激素,(,PTH,),：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。,降钙素,(,CT,),：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。,维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25,(,OH,),D,3,、1,25(OH),2,D,3,等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。,37,钙调节激素甲状旁腺激素 (PTH)：促进骨的吸收，维持机体钙,骨转换的生化指标,38,骨转换的生化指标38,骨代谢生化指标检测的临床意义,有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。,有助于代谢性骨病的鉴别诊断。,监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险,。,抗骨质疏松治疗有效性的评价。,39,骨代谢生化指标检测的临床意义 有助于骨质疏松症的分型，分别,骨质疏松的防治目标,预防首次骨折,预防再次骨折,预 防 骨 折,40,骨质疏松的防治目标 预防首次骨折预 防 骨 折,骨质疏松症的预防与治疗,预防更重要,从任何时候都不算早,从任何时候都不算迟,41,骨质疏松症的预防与治疗预防更重要41,骨质疏松症的预防与治疗,骨质疏松症的治疗原则,：,缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。,尽早治疗+长期治疗+综合治疗！,42,骨质疏松症的预防与治疗 骨质疏松症的治疗原则：42,哪些情况需要治疗?,CSOBMR指南， 2005,43,哪些情况需要治疗?CSOBMR指南， 200543,调整生活方式,（1）采取防止跌倒的各种措施,（2）均衡膳食,（3）适当户外活动和日照,（4）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等,骨健康基本补充剂,（1）钙剂,（2）维生素D,预防和治疗策略,基础保健,(,日常保健,),药物干预,康复治疗,44,调整生活方式预防和治疗策略基础保健(日常保健),防治骨质疏松药物,45,防治骨质疏松药物 45,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。,WHO指出,钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,2003年骨质疏松蓝皮书,WHO Technical report Series 921, 2003,46,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治,维生素 D与骨质疏松,有益于钙的吸收,预防跌倒、改善平衡能力,活性维生素D能预防脊椎骨折,活性维生素D可能预防非脊椎骨折,47,维生素 D与骨质疏松 有益于钙的吸收47,假如您只服用钙或维生素D,Ca,2,+,骨 量,骨 量,骨 量,48,假如您只服用钙或维生素DCa2+骨 量骨 量骨 量48,抑制破骨细胞活性、降低骨转换,阿仑膦酸盐,提高腰椎和髋部骨密度,；,降低椎体及髋部骨折危险,。,双膦酸盐类,49,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 双膦酸盐类49,阿仑膦酸钠的药理作用方式,阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取,。,被摄取后，阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表层细胞,源于成骨细胞,活性破骨细胞,无活性破骨细胞,凋亡的破骨细胞,50,阿仑膦酸钠的药理作用方式阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨,双膦酸盐类,51,双膦酸盐类51,双膦酸盐类药物的安全性,口服后少数患者可发生轻微的,胃肠道反应,，活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,。,静脉注射后，可引起一过性发热骨痛和肌痛等,类流感样不良反应,，多在用药3天后明显缓解，症状重者对症处理,。,用药前检查,肾功能,，肌酐清除率小于35ml/min的患者不用此类药物,关于,下颌骨坏死,，相关的报道罕见,。,关于长期使用双磷酸盐发生的,非典型骨折,的少数报道，原因暂不明确，与双磷酸盐累药物的关系并不确定,。,52,双膦酸盐类药物的安全性口服后少数患者可发生轻微的胃肠道反应，,降钙素与骨质疏松,降钙素增加BMD,有效缓解骨痛,降钙素能预防脊椎骨折,可能预防非脊椎骨折,53,降钙素与骨质疏松 降钙素增加BMD53,降钙素与破骨细胞,降,钙,素,降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体,54,降钙素与破骨细胞降降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体5,降钙素的镇痛作用机理,作用于,中枢神经,抑制炎症组织生成前列腺素？,抑制骨吸收减少骨溶解,升高,-内啡肽,调节神经细胞内钙离子浓度？,降钙素,55,降钙素的镇痛作用机理作用于抑制炎症组织生成前列腺素？抑制骨吸,目前两种剂型,注射剂,：鳗鱼降钙素10u、20u,鲑鱼降钙素50u,鼻喷剂,：鲑鱼降钙素100u，按降钙素的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50 。,不良反应：少数患者可有面部潮红、恶性等不良反应，偶有过敏现象。,56,目前两种剂型 注射剂：鳗鱼降钙素10u、20u56,雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体,影响骨代谢的局部因子：,抑制IL-1、6、PG,-,，促进TGF- 、IGF-1产生,降低骨对PTH的敏感性,增加降钙素的合成,增加肾内1,羥化酶活性,降低肾排钙量,57,雌激素在骨代谢中的作用机理 成骨和破骨细胞中存在雌激素受体5,雌激素替代治疗(HRT),在骨密度方面的影响,：在绝经早期（五年之内），HRT治疗可缓解症状，甚至可增加骨密度。,对骨折的预防,：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱骨折发生率。,58,雌激素替代治疗(HRT) 在骨密度方面的影响：在绝经早期（,雌激素替代治疗(HRT),适应症,：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）级有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。,禁忌症,：,绝对禁忌,：,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）,血栓性疾病,不明原因的阴道出血,活动性肝病,结缔组织病,相对禁忌,：,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体,泌乳素瘤者慎用。,59,雌激素替代治疗(HRT)适应症：60岁以前的围绝经和绝经后妇,HRT的原则,绝经早期有症状者,。,明确禁忌证,。,最低有效剂量,。,个体化：有口服、经皮和阴道用药等多种剂型，治疗方案、,剂量、剂型及治疗期限应根据患者情况个体化选择,。,加强安全性监测,：,重点是乳腺和子宫,。,60,HRT的原则 绝经早期有症状者。60,HRT的安全性,激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌,的风险不再增加。,激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大，,小于每年1/1000,激素治疗与心血管疾病：,不用于心血管的预防,；,无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用,；,有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用,。,激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素这种担心更少,61,HRT的安全性激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor,Modulator,62,AgonistBoneCVSAntagonistBreast,SERMs （雷洛昔芬）作用,激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌,的风险不再增加。,激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大，,小于每年1/1000,激素治疗与心血管疾病：,不用于心血管的预防,；,无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用,；,有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用,。,激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素这种担心更少,63,SERMs （雷洛昔芬）作用激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素,甲状旁腺激素(PTH1-34),小剂量有促进骨形成的作用,适用于严重骨质疏松症患者,一定要在专业医师指导下应用,治疗时间不宜超过2年,对于合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者应避免使用,防止高钙血症的发生,64,甲状旁腺激素(PTH1-34) 小剂量有促进骨形成的作用,锶,盐,人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化反应,。,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶,。,不宜与钙和食物同时服用,。,安全性良好，常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，程度较轻，可以耐受,。,促骨形成作用,抗骨形成作用,双通道-双靶点的抗骨质疏松药物,65,锶 盐人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化反,各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析,Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026,66,各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析Adapted from D,钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。,有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。,联合用药,联合用药方案,67,钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑,总 结,骨质疏松症发病率高，危害大,。,通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，,尽早预防和治疗。,骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方,面治疗。,68,总 结 骨质疏松症发病率高，危害大。68,谢 谢！,69,谢 谢！69,