TIVA和TCI的临床应用培训ppt课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,TIVA和TCI的临床应用,*,TIVA和TCI的临床应用,TIVA和TCI的临床应用,1,麻醉首次公开演示（1846年10月16日）,TIVA和TCI的临床应用,2,麻醉首次公开演示（1846年10月16日）TIVA和TCI的,全身麻醉的基本要求和临床策略,麻醉干预,镇痛,内环境稳定,肌松,意识丧失,麻醉状态,/,深度,外在刺激,内在刺激,TIVA和TCI的临床应用,3,全身麻醉的基本要求和临床策略麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧,静脉麻醉的优点,诱导平稳、迅速,病人舒适,无诱导期兴奋和躁动,术中镇静深度易于调控,苏醒期可预测,苏醒平稳,苏醒期恶心、呕吐发生率低,对手术室环境无污染,TIVA和TCI的临床应用,4,静脉麻醉的优点诱导平稳、迅速TIVA和TCI的临床应用4,输注技术的发展,人工输注,BET,方案,Diprifusor,计算机控制静脉输注系统,TCI,TIVA和TCI的临床应用,5,输注技术的发展人工输注BET方案Diprifusor计算机控,什么是,TCI,TCI (T,arget,C,ontrol,I,nfusion),靶控静脉输注,TCI,是指以,药代动力学,和,药效动力学,原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。,TCI,系统,，实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置。,TIVA和TCI的临床应用,6,什么是TCITCI (Target Control Infu,Diprifusor / TCI,的组成,药物,得普利麻预充注射器(,Pre-Filled Syringe),带有识别标记,输注系统,Diprifusor,软件,内装有,Diprifusor,软件的输注泵,TIVA和TCI的临床应用,7,Diprifusor / TCI 的组成药物TIVA和TCI,TCI,装置,Graseby 3500,泵,TIVA和TCI的临床应用,8,TCI装置Graseby 3500泵TIVA和TCI的临床应,TCI,装置,ALARIS IVAC TIVA TCI,泵,TIVA和TCI的临床应用,9,TCI装置ALARIS IVAC TIVA TCI泵TIVA,静脉给药方法的比较,多次重复注射,持续输注,治疗窗,达稳态血浆浓度需,4 5,个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态。仅适用于短小手术的麻醉。,TIVA和TCI的临床应用,10,静脉给药方法的比较多次重复注射持续输注治疗窗达稳态血浆浓度需,TCI,的优点,确定血药浓度，控制麻醉深度,快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳,中断给药后，迅速维持稳定血药浓度,根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒,TIVA和TCI的临床应用,11,TCI的优点确定血药浓度，控制麻醉深度TIVA和TCI的临床,TIVA,和,TCI,的药代动力学基础,目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自,Kruger-Thiemer,提出的,BET,方案,输注速度 = 负荷量(,Bolus) +,消除(,Elimination)+,转运(,Transfer),八十年代后期,Roberts,提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形,TIVA和TCI的临床应用,12,TIVA和TCI的药代动力学基础 目标浓度控制系统由计算机根,10 mg/kg/hr,8 mg/kg/hr,6 mg/kg/hr,TIVA和TCI的临床应用,13,10 mg/kg/hr8 mg/kg/hr6 mg/kg/h,得普利麻全静脉麻醉,10,8,6,方案,推注负荷剂量,: 1.5,2 mg/kg,6 min,后开始持续输注,10 mg/kg/hr,40 min,后减为,8 mg/kg/hr,2 hr,后减为,6 mg/kg/hr,此方案可维持血药浓度于,4,g/ml,TIVA和TCI的临床应用,14,得普利麻全静脉麻醉1086方案推注负荷剂量: 1.5 ,得普利麻全静脉麻醉,9,7,5,方案,9,7,5,方案,:,同,10 8 6,方案，血药浓度维持,3,3.5,g/ml,优点：简便、实用、对设备要求不高,缺点：不能保证需要的靶浓度,TIVA和TCI的临床应用,15,得普利麻全静脉麻醉975方案975方案:TIVA和T,TCI,系统性能的影响因素,系统硬件,输注泵的准确性,系统软件,药代动力学模型数学化的精度,药代动力学的变异性,年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等）,药物间相互作用,TIVA和TCI的临床应用,16,TCI 系统性能的影响因素系统硬件TIVA和TCI的临床应用,TCI,的临床应用,TIVA和TCI的临床应用,17,TCI 的临床应用TIVA和TCI的临床应用17,TCI,分类,根据靶控目标的不同,血浆靶控输注,：,t1/2keo,小，宜选择血浆浓度为靶浓度,效应室靶控输注,：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。,t1/2keo,大，宜选择效应室浓度为靶浓度。,TIVA和TCI的临床应用,18,TCI 分类根据靶控目标的不同TIVA和TCI的临床应用18,TCI,分类,根据靶控环路的不同,开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度；,闭合环路,CL-TCI,：通过反馈信号（如,BP,、,HR,、,BIS,）自动调节给药系统。,TIVA和TCI的临床应用,19,TCI 分类根据靶控环路的不同 TIVA和TCI的临床应用1,TCI,具体步骤,开始靶控输注,麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度,手术结束前选择适当的时机停止靶控输注,TIVA和TCI的临床应用,20,TCI具体步骤开始靶控输注TIVA和TCI的临床应用20,靶控血浆（,TCI Plasma,）,血浆浓度迅速上升至设定值,效应室浓度上升相对缓慢,所需效应产生滞后,诱导和维持平稳,术后恢复好,适用于老年、体弱、心功能较差的患者,TIVA和TCI的临床应用,21,靶控血浆（TCI Plasma）血浆浓度迅速上升至设定值TI,靶控效应室（,TCI Effect Site,）,效应室浓度迅速达到设定值,血浆浓度产生,明显的超射,迅速产生预期的中枢效应,诱导时间短，预见性强,血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制,适用于年轻、体壮、心功能良好的患者,TIVA和TCI的临床应用,22,靶控效应室（TCI Effect Site）效应室浓度迅速达,镇静,(,遗忘,),：,咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷,镇痛：,芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼,肌肉松驰：,维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵,抑制反射：,艾司络尔、硝普钠,静脉复合麻醉（全凭静脉麻醉，,total intravenous anesthesia, TIVA),第三节,全身麻醉时药物的选择,TIVA和TCI的临床应用,23,镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷静,静脉麻醉药的血浆靶浓度参考,(ug/ml),药物名称,意识消失,Cp50,意识消失,Cp95,切皮,Cp50,切皮,Cp95,苏醒,丙泊酚,3.3,5.4,15.2,27.4,1.6-2.9,丙泊酚+芬太尼1,ng/ml,5.2,丙泊酚+芬太尼2,ng/ml,2.7,硫喷妥钠,15.6,39.8,6,咪唑安定,0.14-0.6,0.25-0.35,0.05-0.08,依托咪酯,0.31-0.5,0.2-0.3,氯 胺 酮,0.6,1.2,1.0,1.6,TIVA和TCI的临床应用,24,静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml)药物名称意识消失Cp,病人数据,年龄、体重、身高等,内含药代学程,序的微处理器,输注泵,病人,TCI,系统的组成部分,麻醉医生选择目标控制浓度,降低,靶浓度,升高,靶浓度,TIVA和TCI的临床应用,25,病人数据内含药代学程输注泵病人TCI系统的组成部分 麻醉医生,丙泊酚,TCI,的实施,麻醉诱导,术前药,无术前药 4-8,ug/ml,有术前药 2-6,ug/ml,年龄,20岁后，每10岁靶浓度下降0.24,ug/ml,TIVA和TCI的临床应用,26,丙泊酚TCI的实施麻醉诱导TIVA和TCI的临床应用26,丙泊酚,TCI,的实施,麻醉维持,靶浓度通常设定在,3-6 ug/ml,，常规辅助镇痛药,小手术 1.5-4.5,ug/ml,大手术 3-6,ug/ml,不同人群推荐维持用靶浓度,ASA- 3.5-5.3 ug/ml,心脏病人或,ASA - 2.8-3.4 ug/ml,年龄,55,岁,3.5 ug/ml,术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,TIVA和TCI的临床应用,27,丙泊酚TCI的实施麻醉维持TIVA和TCI的临床应用27,TIVA和TCI的临床应用培训ppt课件,28,唤醒麻醉,术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合,术前,30min,肌注阿托品,0.5mg,麻醉诱导，芬太尼,(3g/kg),，异丙酚,TCI,浓度为,6-8g/ml,，置入喉罩,麻醉维持异丙酚,TCI,靶浓度为,3-5g/ml,，雷米芬太尼,TCI,靶浓度在,2ng/ml,手术开始时静脉注射地塞米松,10mg,和,20%,甘露醇,250ml,用,0.2%,罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉,剪硬脑膜时靶控浓度降至,2g/ml,硬脑膜完全切开前,5min,停止异丙酚输注,病人清醒后拔出喉罩,皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区,重新置入喉罩恢复异丙酚,TCI(,靶浓度为,3-5g/ml),至手术结束,根据需要可追加芬太尼,1-2g/kg,TIVA和TCI的临床应用,29,唤醒麻醉术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合TI,靶控输注的原则及注意事项,靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度,手术结束前根据手术进程和药物的,t1/2cs,选择停止输注的时机，不宜过早,注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓,TIVA和TCI的临床应用,30,靶控输注的原则及注意事项靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可,临床应用相关问题 一,麻醉深度,术中知晓,个体差异,BIS,监测丙泊酚麻醉深度,怎样处理药代动力学和药效动力学的变异,?,个体差异？根据临床效果和麻醉医师的经验,TIVA和TCI的临床应用,31,临床应用相关问题 一麻醉深度BIS 监测丙泊酚麻醉深度,临床应用相关问题 二,丙泊酚和瑞芬太尼联合应用,瑞芬太尼起效快，作用强，但,不能单独诱导,神智消失的,ED50,为12,gL-1,剂量高达20,gL-1，,也不能使所有病人神智消失,大剂量使肌僵的发生率高。,为确保病人,神智消失,，瑞芬太尼,必须联合丙泊酚,或吸入麻醉药,TIVA和TCI的临床应用,32,临床应用相关问题 二丙泊酚和瑞芬太尼联合应用瑞芬太尼起效快，,Propofol-,Remifentanil,Interaction,6,min,7 min,12 min,当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适,TIVA和TCI的临床应用,33,Propofol-Remifentanil Interact,国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响,联合用药,与丙泊酚单药镇静（,EC50=3.5 g/ml ）,相比下降（%）,瑞芬太尼,丙泊酚,EC,50,2,ng/ml,2.10g/ml,40.0,4,ng/ml,1.70,g/ml,51.4%,TIVA和TCI的临床应用,34,国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响联合用药与丙,术中维持,(,比较,),Hackner CBr J Anaesth. 2003 Oct;91(4):580-2.,丙泊酚,gkg,-1,min,-1,瑞芬太尼,gkg,-1,min,-1,100,50,0.15,0.45,恢复时间更易预测,TIVA和TCI的临床应用,35,术中维持 (比较)Hackner CBr J Anaest,术中维持,(,门诊病人,),Milne SEBr J Anaesth. 2003 May;90(5):623-9.,丙泊酚,mgL,-1,瑞芬太尼,gL,-1,3.46,3.01,4,8,4.96,2,AEP=35,TIVA和TCI的临床应用,36,术中维持 (门诊病人)Milne SEBr J Anaes,术中维持,(CABG),丙泊酚,1.2,mgL,-1,瑞芬太尼,8,gL,-1,Guarracino FEur J Anaesthesiol. 2003 May;20(5):385-90.,TIVA和TCI的临床应用,37,术中维持 (CABG)丙泊酚 1.2 mgL-1瑞芬太尼,临床应用相关问题 三,丙泊酚的,TCI,初始水平,效应室,-,中枢效果,血药浓度,-,心血管副作用,老年人、心血管代偿较差的患者,血浆,TCI,，分两至三步缓慢提升,TIVA和TCI的临床应用,38,临床应用相关问题 三丙泊酚的TCI初始水平TIVA和TCI的,丙泊酚,/,瑞芬太尼,推荐的血药浓度,TIVA,丙泊酚,3-5,g/ml,瑞芬太尼,2-6 ng/ml,TIVAN,氧化亚氮,: 65-70%,丙泊酚,at 2.5-3.5,g/ml,瑞芬太尼,at 2-6 ng/ml,TIVA和TCI的临床应用,39,丙泊酚/瑞芬太尼推荐的血药浓度TIVATIVA和TCI的临,临床应用相关问题 四,丙泊酚的气道问题,推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗,较大诱导剂量或,TCI,对困难气道的充分估计,试验量：,2050mg-,面罩测试通气,正压通气设备、备好快效肌松药,两种以上常用的建立气道的方法,如：面罩,/,常规气管插管,/,喉罩,TIVA和TCI的临床应用,40,临床应用相关问题 四丙泊酚的气道问题TIVA和TCI的临床应,临床应用相关问题 五,苏醒时间 ,计算的时间 ？,采用,TCI,技术,短小手术,-,尽可能简单用药,丙泊酚,/,瑞芬,/,肌松药（拮抗）,大手术,-,充分的术后恢复时间,咪唑安定,+,丙泊酚（有效，经济）,芬太尼,+,瑞芬,停药顺序,-,肌松药,/,丙泊酚,/,瑞芬,TIVA和TCI的临床应用,41,临床应用相关问题 五苏醒时间 计算的时间 ？TIVA和T,临床应用相关问题 六,丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用,既往丙泊酚用于3岁以下的婴幼儿的药理学知识有限,，,许多国家不允许在这个年龄范围应用丙泊酚,欧洲于2002年6月18日增加了,静安,新适应证,可用于,4周-3岁婴幼儿,的全麻,新西兰的报告:甚至在早产儿中应用丙泊酚,TIVA和TCI的临床应用,42,临床应用相关问题 六丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用既往丙泊酚,临床应用相关问题 七,TIVA,的术后镇痛,单纯瑞芬,-,停药前追加其他镇痛药,如：芬太尼,50100,g,，可塞风,麻醉中复合镇痛药,先长后短；复合吸入麻醉药,衔接术后镇痛（,PCA,）,在手术室或,PACU,滴定镇痛的负荷剂量,如：吗啡,3mg,椎管内麻醉复合全身麻醉（,TIVA,或,TCI,）,硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量,阿片类药物的用量减少,与丙泊酚联合进行,TIVA,或,TCI,时，靶浓度明显降低,苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后,PCEA,TIVA和TCI的临床应用,43,临床应用相关问题 七TIVA的术后镇痛TIVA和TCI的临床,TIVATCI,前景宽阔,药品：短效，可控性强,器械：逐渐变先进,闭环（,closed-loop),自控给药：,可行,!,参数？,我们已经进入了全静脉麻醉的时代,麻醉医师的责任仍然重要！,监测,排除干扰,调控,静脉麻醉仍需学习，普及，和研究,总结,TIVA和TCI的临床应用,44,TIVATCI前景宽阔总结TIVA和TCI的临床应用44,谢 谢,!,TIVA和TCI的临床应用,45,TIVA和TCI的临床应用45,