医疗文件的书写与保管课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗文件的书写与保管,医疗文件的书写与保管医疗文件的书写与保管病案管理与护理文件的书写医疗文件的重要性及书写和保管要求,医疗文件的书写第一节 医疗文件的重要性及书写和保管要求重要性：,反映了患病和治疗的全过程，为医疗、护理、教学、科研提供了重要资料，为病人再次入院的诊断、治疗提供依据,为疾病的调查、传染病的管理、流行病的研究提供原始资料,反映了医院的医疗、护理质量，是法律上的证明文件，医疗纠纷的判断依据,医疗文件的书写与保管医疗文件的书写与保管医疗文件的书写与保管,1,医疗文件的书写与保管课件,2,医疗文件的书写与保管课件,3,医疗文件的书写与保管课件,4,医疗文件的书写与保管课件,5,第二节 医疗文件的书写,体温单,医嘱单,特别护理记录单,病室报告,第二节 医疗文件的书写体温单,6,体温单的书写,眉栏,日期,4042之间,T、P、R、BP,的绘制,物理降温,脉搏短绌,35以下,体重,24h出入液量统计,药物过敏实验结果,体温单的书写眉栏,7,医嘱,医嘱：医生根据病人的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行,医嘱的种类：,长期医嘱,临时医嘱,备用医嘱（长期、临时）,长期医嘱：有效时间24h,以上，医生注明停止后失效,临时医嘱：有效时间24h,以内，或立即执行，仅执行一次，包括出院、死亡、转出、手术,长期备用医嘱：有效时间24h,以上，必要时用，医生注明停止后失效,临时备用医嘱：有效时间12h,以内，必要时用，过期未用自动失效,医嘱医嘱：医生根据病人的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同,8,（长期医嘱）,开始日期,执行时间,长 期 医 嘱,停止时间,执行时间,签开日期,临 时 医 嘱,执行,时间,日,期,时间,月,日,时间,月,日,时间,签名,签名,签名,签名,签名,签名,98,2-6,5pm,夏文,内科常规护理,2-6,5pm,夏文,查血钾、钠、氯,二级护理,动脉血气分析 st,低盐饮食,安定10mg im,sos,维生素c,200mg po tid,杜冷丁100mg im sos,10%GS,500ml ivgtt qd,2-7,10pm,赵敏,X胸片,2-8,9am,赵敏,安定5mg po,prn,9am,李萍,5pm,陈群,（临时医嘱）,5pm,陈群,5pm,陈群,9pm,陈群,10pm,李萍,（备用医嘱）,（未用）,（停止医嘱）,2-9 8am,赵敏,2-9 8am,赵敏,医嘱单,8am,李萍,8am,李萍,（长期医嘱）开始日期执行时间停止时间执行时间签开日期 执行日,9,医嘱单的处理（备用医嘱）,开始日期,执行时间,长 期 医 嘱,停止时间,执行时间,签开日期,临 时 医 嘱,执行,时间,日,期,时间,月,日,时间,月,日,时间,签名,签名,签名,签名,签名,签名,98,2-6,5pm,夏文,内科常规护理,2-6,5pm,夏文,查血钾、钠、氯,5pm,陈群,级护理,动脉血气分析 st,5pm,陈群,维生素c,200mg po tid,安定10mg im,sos,（未用）,10%GS500ml,ivgtt qd,2-7,9pm,赵敏,X胸片,9pm,陈群,98,2-8,9am,赵敏,9am,陈群,安定5mg po,prn,98,2-9,安定5mg po,9am,李萍,医嘱单的处理（备用医嘱）开始日期执行时间停止时间执行时间签开,10,医嘱单的处理（重整医嘱）,开始日期,执行时间,长 期 医 嘱,停止时间,执行时间,签开日期,临 时 医 嘱,执行,时间,日,期,时间,月,日,时间,月,日,时间,签名,签名,签名,签名,签名,签名,98,2-6,5pm,夏文,5pm,陈群,内科常规护理,2-9,8am,赵敏,8am,陈群,2-6,5pm,夏文,查血钾、钠、氯,5pm,陈群,级护理,2-9,8am,赵敏,8am,陈群,动脉血气分析 st,5pm,陈群,低盐饮食,维生素c,200mg po tid,2-9,8am,赵敏,8am,陈群,安定10mg im sos,9pm,陈群,10%GS,500ml ivgtt qd,2-9,8am,赵敏,8am,陈群,98,2-8,9am,赵敏,9am,李萍,安定5mg po,prn,2-8,9am,赵敏,重整医嘱,9am,陈群,98 5pm 5pm,低盐饮食,2-6 夏文 陈群,98 9am 9am,安定5mg,2-8 赵敏 李萍 po prn,医嘱单的处理（重整医嘱）开始日期执行时间停止时间执行时间签开,11,处理医嘱注意事项,医生签全名方有效，一般不执行口头医嘱，如需执行，需复述、确认后执行,每班、每日查对，每周总查对,有疑问须核对,未执行的临时医嘱要交班,处理医嘱注意事项医生签全名方有效，一般不执行口头医嘱，如需执,12,另一种处理医嘱的方法,另一种处理医嘱的方法,13,特别护理记录单,适用对象,：,危重、大手术后、特殊治疗后,记录内容,：,见表,记录方法,：,眉栏用蓝钢笔填写,白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔,各班交班前，须将病人的病情动态、治疗和护理措施做一简明扼要的小结，并签全名,24h出入液量应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内,特别护理记录单适用对象：危重、大手术后、特殊治疗后 记录内容,14,病室报告,书写要求,：,认真负责，深入病房，了解情况，,掌握病情动态和治疗方案,白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔,书写要求,：,填写栏目所列各项,按顺序交班,对新入、转入、手术、分娩及,危重病人的诊断下用红笔注明：,“,新,”、“,转入,”、“,手术,”、“,分娩,”、,危重病人作特殊红色标记“,交班顺序,：,离去的病人：出、转、亡,新进的病人：新入、转入,重点病人：手术、分娩、危重、有异常情况的,病室报告书写要求：书写要求：交班顺序：,15,交班内容,新入院和转入的病人,报告入院时间，主诉发病经过和主要症状、体征，给予的治疗和护理措施及效果等,手术病人,报告施行何种麻醉、何种手术，手术经过，清醒时间，回病房后的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输血、输液及镇痛药的应用等,产妇,报告产式、胎式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况,危重病人,报告生命体征，神志，病情动态，特殊的抢救治疗，护理措施和效果等,老年、小儿、生活不能自理的病人,报告生活护理情况如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等,预手术、预检查和待行特殊治疗的病人,报告须注意的事项，术前用药及准备情况,交班内容新入院和转入的病人,16,医疗文件的书写与保管课件,17,医疗文件的书写与保管课件,18,医疗文件的书写与保管课件,19,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基,20,