围术期高血压的管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-11-3,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期高血压的管理,服从真理，就能征服一切事物,围术期高血压的管理围术期高血压的管理服从真理，就能征服一切事物围术期高血压的管理基层麻醉网 达哥,临床麻醉面临的高血压高血压病慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程具有波动性或持续性。围术期高血压一种应激反应状态，与刺激有关，病程常为一过性。,全国大学英语四、六级考试改革方案（试行）（以下简称改革方案）于2005年发布并在全国所有大学实行。（考委会，2005）我们可以看到，这个改革方案实行之后的确给全国的大学英语教学带来了一些积极的变化，比如在教学中更加注重了培养、训练学生的听力理解能力，更加注重了学生的快速阅读能力的提高等。但不难看出，有一些打算通过改革来解决的问题并没有得到根本的解决。因此，如何进一步深化大学英语四、六级考试的改革仍是一个值得探讨的问题。本文拟就此问题作一些探讨。,一、大学英语四、六级考试内容的改革,2005年的改革方案大幅度增加了听力理解题在整个分值中的比重（从原先的20%增加到35%），这在一定程度上促进了大学英语教学中的听力教学，大学生的英语听力理解能力也应当有相应的提高。根据石小娟的调查，“听力考试改革在一定时间内对学生的听力学习产生了明显的正面反拨作用，促进了大学英语教学大纲中提高学生交际能力要求的贯彻落实，激发了学生听力学习的兴趣。”（石小娟，2010）当时还有一种认识，认为提高听力测试的比重能够让学生掌握“不断提高英语使用水平的英语学习可持续发展能力”（张尧学，2008）。或许正是基于这样的认识，最近几年在某些学校试行的大学英语四级机考（或称网考）中，以听力和视频为基础的题型的分值甚至占到了70%这样空前的高度。但至少到目前为止似乎还找不到可以证明这一点的明显例证。事实上，关于这一点也有完全不同的看法。王初明指出：“如果是考虑到听可助学生发展持续自主学习英语的能力，还可带动其他语言技能的学习，那么在这两方面读并不逊色，甚至更优。”他还对大力提高我国大学生的英语听说能力这一做法有否必要的问题提出了异议。根据笔者多年的经验，他的观点是站得住脚的。他所说的这种状况其实已不是一种可能性，而已经是现实。另外，蔡基刚也有相似的看法：“我国大学英语教学目标应该为培养学生较强的读写能力”，“我国大学生的读写能力问题比听说还严重”。（蔡基刚，2011）因此，在现阶段不宜继续盲目增加听力理解在考试分值中的比重。新的机考（或网考）这样的题型设置和实际操作方式，且不说大规模推广所需的高额费用是否值得，即使在相对较发达的沿海地区的大学中，从技术层面上看来至少在目前也是很难大规模推广的。例如，网速能否达标就是一个棘手的问题。毫无疑问，考试内容改革的方向应当是能够对考生的各项英语运用能力进行更好的评价。可以考虑在分数上分别体现学生不同能力上的差异。根据大学英语四级考试大纲（2006修订版）规定，既然四级考试已成为一种水平考试，建议可以就其内容（包括题型设计）等方面学习、参考像托福、雅思等世界上几种历史较悠久、水平较高的英语水平考试。其中雅思考试在准确测试考生的英语运用能力方面获得了各方较高的评价，尤其值得我们认真研究。当然，世界上的任何事物都不能完全照搬照抄。我们也应该根据我国的具体情况来设定考试的内容和题型，以便最大程度地完善我们自己的“大学英语水平考试”，使之尽可能准确反映我国大学生考生的实际英语运用能力。举例来说，国外的英语水平考试都不会有中、英互译题型，但我国的大学英语水平考试就可以包含类似这样的考题，因为中、英文互译能力是一项重要的英语运用能力，我国的大学生应当有所掌握。熟练掌握这项翻译技能对于大学生毕业的工作和日常交往将会是有益的。另一方面，既然总分设置了710分，给听、说、读、写、译等各项技能分别设定一定的分值以体现学生在这几方面的能力是完全可以做到的。,二、大学英语四、六级考试计分系统的改革,改革方案在记分系统上的改革主要体现在两个方面：（1）由原来的100分制改为710分制；（2）取消及格线，只报告总得分和各个不同题型的得分。第一项改革的目的是为了拉大考生间的分差，这样做可以增加不同英语水平考生之间的区分度，从而帮助人们更好地区分考生之间的水平差异，并按照自己的要求做出更好的选择。根据金艳的说法，这也是为了让各学校可以根据自己的办学情况“提出切实的教学要求，甚至可以对不同专业的学生的听、说、读、写能力提出不同的要求，以利于教学行政部门作出合理的教学安排。”（金艳，2005）但从这几年的实际效果来看，这一改革的初衷实现得并不理想。很少有学校会根据本校的具体情况制定适合本校的教学目标，大量存在的现实只是盲目地攀比，而这种状况的出现和改革的不彻底有着莫大的关系。第二项改革主要是为了避免某些学校一味追求通过率以及不同学校之间的盲目攀比，当然也有想要改变有些学生在“通过”四级或六级考试（即拿到“证书”）后就放弃英语学习的做法。经过这几年的实践，我们不难看出，第二项改革的目标基本上未能达到。分析其主要原因，应该有以下几点：首先，只要有分数存在，就使得各校有可能“追求通过率”，而各个学校间也有可能进行各种比较。事实上，制定某个分值，然后以此分值作为制定某些政策的标准（类似“及格线”的作用），是一项轻而易举的事情。同理，只要有分数，各校间要进行比较是很方便的。事实上无法阻止任何一所学校用某种统一考试的分数来与同等条件的学校进行比较。由此可见，只要有分数，类似的问题很难得到根本的解决。而迄今为止似乎还从未见过没有分数的英语考试。既然如此，除非完全取消四、六级考试，否则无论如何也难以完全解决这个问题。其次，虽然四、六级考试的存在在一定程度上激发了大学生学英语的积极性，至少给了他们一个较为明确的学习目标，但其副作用是：许多大学生学习英语的目的就是为了“通过”四、六级。改革后虽然从官方层面上来说已经不再提“通过四级”或“通过六级”，也不再发放“四级证书”或“六级证书”，但事实上在广大学生中间“过四级”、“过六级”的说法依然盛行。这在很大程度上是由于改革的不够彻底所造成的。根据考委会制定的规则，要获得参加六级考试的资格，就必须在四级考试中达到某个分数（一般为425分）以上。这样一来，许多学校，包括许多学生和教师都把这个分数当成了实际上的“及格线”，并进而把这个分数（425分）也当成了六级考试的“及格线”。这种状况的存在直接导致了这项改革的初衷无从实现。消除这一隐患可以采取的办法是：在大学英语考试中取消四、六级的分级。这样做的好处主要有如下三点：（1）既然四、六级考试不再分级，“可以报考六级的分数线”不可能再有。没有了这样的分数线，任何类似“及格线”的分数线也就不会出现。这样，各校就可以根据自己的情况来制定大学英语的教学目标，上面所说的改革初衷或许能部分得以实现。（2）大学英语四、六级考试的最初目的是为了适应当时教学大纲规定的大学英语的分级教学。大学英语四级“考试的目的在于考核已修完大学英语四级的学生是否达到教学大纲所确定的各项目标”，六级也是一样。但是，许多学者都认为这样的目标难以实现（程慕胜1998；蔡基刚2007）。正如蔡基刚所指出的，“四、六级考试的实施的另一初衷是作为大学英语分级教学的配套措施来检查大纲的贯彻情况（这就是四、六级考试名称的由来），而现在，大纲即课程要求已取消了分级教学（分级不分级，分多少级由各学校自己决定），就等于失去了基础”（蔡基刚，2007）。既然已经取消了统一的大学英语分级教学，那还有什么理由要保留在大学英语考试中的四、六级的分级呢？（3）如上所述，CET考试已成为一项实际上的大学英语水平考试。在水平考试中，一位考生在所考查范围内的能力的实际水平达到了何种程度是直接通过分数来反映的。众所周知，像雅思、托福等世界上比较通行的英语水平考试都不存在这种分级。大学英语考试既然是水平考试，那也完全能够取消分级，而没有四、六级的分级也可以让710分制更有用武之地。其实，现在的四级考试作文题的出题方式和评分标准已经和六级考试没有什么根本的区别，其差别只不过是六级考试的作文在字数要求上略有增加而已。 三、大学英语四、六级考试在考务管理方面的改革,改革方案推出了新的四、六级考试报名办法和考务管理系统，还要求各校逐步将考生范围严格限制在高校，从而“减轻四、六级考试的社会权重，突出考试为教学服务的功能”（吴启迪，2005）。但是，大学英语考试性质的改变使得这项改革已显得没有必要。事实上，大学英语考试性质的改变使其任务已不仅仅是为教学服务，而同时也应该考虑到它的社会服务功能。在某种程度上甚至应该大力促使其增强社会服务功能。当前的现实情况也证明了这一点：与改革的初衷相反，四、六级考试的社会权重与之前相比并没有什么实质性的降低。社会上有许多单位仍然把大学毕业生的四级或六级成绩作为是否录用某些岗位新员工的重要考量。,四、结束语,综上所述，虽然大学英语四、六级考试的改革在几个方面都有一定成效，但都还有很大的改进余地。衷心希望这项影响甚大的英语考试能日益完善，从而大大地促进我国的大学英语教学。,生物统计学是农科学生的专业基础课，这门课程是一门应用性很强的课程，其既有类似数学课程的逻辑性，又有与生物学科结合的适用性，这门课程对一般农科学生来说有些难度。在以往的教学中，教师主要是采用传统的板书教学方法。随着科学技术的进步，多媒体技术这一新的教学手段的应用越来越广泛，但是在使用过程中，也存在为了使用多媒体而使用多媒体的现象，有时甚至违背教学规律，学生对多媒体教学也有不同的感受和认识1，2。在生物统计学教学过程中多媒体使用效果如何，学生对多媒体教学方法的接受情况，本文就生物统计学教学过程中的问题对学生进行了问卷调查，在这次调查中调查到342名学生，以了解学生对这门课程教学方法、教学手段等认可程度，以期为生物统计学的多媒体教学提供帮助。,一、生物统计学多媒体教学对知识掌握的影响,多数同学认为多媒体教学使同学对重难点把握和理解不好。在调查过程中发有13.12%的学生认为通过多媒体教学对重点和难点不容易理解，55.74%的同学认为只能达到一般程度，1.64%的同学认为能够把握和理解，29.51%的学生认为还比较容易理解和掌握。83.33%的同学认为能够在多媒体教学中记住重点部分，有6.7%的同学觉得记不下来，少数同学会不想记。在这个教学过程中学生认为老师应该将重点和难点在黑板上进行板书讲解。采用多媒体辅助教学，34.48%的同学认为复习时间会增加，51.72%的同学会认为不变，其余部分同学认为会减少。采用多媒体教学后学生认为课后完成作业和传统教学方式相比差不多（65.57%），少数认为较难21.31%，一部分认为13.11%较快且容易。,二、生物统计学多媒体教学对信息量的影响,在生物统计学多媒体课堂上学生多数认为获得的信息量增加（47.54%），有助于思路拓展。多数同学希望多媒体的内容不完全是书本上的，希望老师补充新的例题等（62.30%），34.42%的同学希望是书本上的。但是在生物统计学多媒体教学中，学生认为目前的主要问题是课件内容相对比较单一，数据罗列，较少给学生思考的时间。在教学过程中应该利用多媒体节约传统板书中的例题板书时间，适当增加学生思考时间，适当增加例题让学生运算，通过运算增加对知识点的理解和应用。,三、生物统计学多媒体教学对学生思维及注意力的影响,在多媒体教学的课堂，学生认为注意力不容易集中，很集中的只有2.9%，注意力较集中的有33.33%，一般的占57.97%，注意力较分散同学占5.8%。采取多媒体方式教学，所学知识的记忆情况有所改善的同学占22.86%，60%的人认为没有太大影响，17.15%的同学认为应用多媒体使记忆力下降。,四、生物统计学多媒体课件对教学质量的影响,学生多数（96.72%）认可生物统计学采用板书与多媒体结合，学生认为该课程仅依靠板书或多媒体教学均不能够取得比较好的教学效果，要将多媒体技术与传统板书有机结合才能有较好的教学效果，在多媒体教学中适当穿插板书的做法对知识的理解有很大的帮助（80.33%）。,实践证明，教学方法的选择对于提高教学质量具有十分重要的意义3。恰当的教学方法，是顺利地完成教学任务，保证教学质量的有效途径。在生物统计学教学过程中，有些必须通过多媒体才能进行程序的演示和部分难以板书的内容，比如大型数据模型等放在多媒体课件中，而部分有助于学生理解的原理及推导等过程应该在板书过程中逐步展现出来，有助于调动学生思维，让学生跟着教师的思路不断前行，有利于理解生物统计学中的重点和难点，也有助于学生记忆。所以，在生物统计学教学过程中一定要注意教师的主体地位，在课堂中实时适量地应用多媒体，教师应根据教学中的逻辑过程将多媒体与板书有机结合，既有助于节约某些数据板书的时间，又有助于学生理解学习内容，调动学习积极性，增强教学效果。,围术期高血压的管理服从真理，就能征服一切事物围术期高血压的管,围术期高血压的管理课件,2,围术期高血压的管理课件,3,围术期高血压的管理课件,4,围术期高血压的管理课件,5,6,麻醉管理,高血压病,病史,检查,并发症,麻醉前的评估,6麻醉管理高血压病病史检查并发症麻醉前的评估,7,病史,1,病程,2,血压值,3,用药情况,4,症状、体征,5,不良习惯,7病史1病程2血压值3用药情况4症状、体征5不良习惯,8,检查,1,血压测定,2,心脏听诊、叩诊,3,ECG,心超,4,胸片、,CT,5,血生化,8检查1血压测定2心脏听诊、叩诊3ECG 心超4,9,并发症,1,脑出血,2,冠心病,3,夹层动脉瘤,9并发症1脑出血2冠心病3夹层动脉瘤,血压的剧烈波动,重要脏器功能恶化,恶性临床结局,风,险,*应更多关注血压控制的平稳性及亚临床靶器官损害,血压的剧烈波动重要脏器功能恶化恶性临床结局风*应更多关,10,寻找靶器官功能紊乱证据,血管,肾脏,眼底,脑,心脏,所有高血压都需做,12,导联,ECG,（检测,LVH(,左室肥厚,),、左心房扩张、心律失常或伴发的心脏病）；,如果,ECG,诊断怀疑有上述疾病是，应该考虑进行心超提炼心血管,(CV),的危险性。,寻找靶器官功能紊乱证据血管肾脏眼底脑心脏 所有高血压都需,11,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,肾脏,眼底,脑,血管,老年人高血压应该考虑进行颈动脉超声检测血管肥厚或无症状的动脉硬化。,内膜中层厚度（,IMT,）：颈动脉分叉；颈总动脉；,动脉粥样硬化：冠心病、猝死、心律失常、脑血栓、外周血管病变,寻找靶器官功能紊乱证据心脏肾脏眼底脑血管 老年人高血压应,12,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,血管,肾脏,眼底,脑,建议测定肌酐水平以及评估,GFR,；,建议对进行微量蛋白尿评估。肾小球滤过率紊乱。,血液胱抑素,-C-,肾功能下降，心血管危险增加。,高尿酸,肾血流减少和肾硬化有关。,寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑 建议测定肌酐水平,13,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,血管,肾脏,眼底,脑,对于难以控制或耐药的高血压患者进行视网膜检测。不建议在无糖尿病的轻中度高血压病人进行视网膜检查，除了年轻患者。,视网膜小动脉和小静脉变窄，于其他血管床中的毛细血管稀疏相似,寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑 对于难以控制或,14,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,血管,肾脏,眼底,脑,在有认知下降的高血压患者中，可考虑进行脑,MRI,或,CT,检查，一检测无症状脑梗死、腔梗等,寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑在有认知下降的高血压,15,16,抗高血压药类型,噻嗪类,*,地平类,*,沙坦类,类型,药物,受体阻滞剂,ACEI,血管扩张药,*,洛儿类,*,普利类,硝酸盐类,乌拉地尔,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,5-,羟色胺受体阻滞药,16抗高血压药类型噻嗪类*地平类*沙坦类类型药物受体阻,术前需要停降压药吗？,2024/8/13,术前停药需要考虑,撤药综合征？,改善围术期血流动力学？,增加围术期心血管风险？,术前需要停降压药吗？ 2023/8/24术前停药,17,2024/8/13,2023/8/24,18,麻醉药物与抗高血压药的相互作用,1,、围术期应用,ACEI,要特别小心麻醉诱导期的低血压。,2,、,2,受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用。,3,、,受体阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应。,4,、心得安可降低,N-M,接头后膜对,Ach,的敏感性，延长肌松药的效应；也可以提高利多卡因的血浆稳态浓度，使布比卡因清除率下降。,5,、醚类增强,CCB,的作用；,CCB,可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药物的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；,CCB,可强化肌松药的,N-M,阻滞效应。,6,、维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药的中毒危险。,麻醉药物与抗高血压药的相互作用1、围术期应用ACEI要特别小,19,术前为什么要较长时间控制血压,？,1,、减少过激反应，靶器官尽可能修复，不致加重损害。,2,、短时间快速降压，术中会过激反应，并非良策。,术前为什么要较长时间控制血压？1、减少过激反应，靶器官尽可能,20,有关推迟手术的问题,？,1,、择期手术病人血压,180/110mmHg,，应推迟手术。,2,、经过治疗血压已接近预期水平，但术日清晨如血压,200/110 mmHg,则应推迟手术。,3,、急诊手术，血压,180/110mmHg,，如果推迟手术给患者给带来的风险超过高血压，可以在严密监测下手术。,有关推迟手术的问题？ 1、择期手术病人血压180/110m,21,麻醉前高血压,A,：紧张、恐惧、睡眠不好；,B,：突然停药；,围,术,期高血压,麻醉前高血压围术期高血压,22,术中高血压,A,：清醒状态下进行有创操作；,B,：麻醉效果欠佳，疼痛刺激；,C,：插拔管反应；,D,：膀胱充盈等不良刺激；,E,：,CO2,蓄积；,F,：药物问题；,术中高血压,23,手术结束、麻醉减浅,疼痛,苏醒,其它,苏醒期高血压,苏醒期高血压,24,25,麻醉,方式,选择,三要素,三要求,技术水平与经验,手术部位与范围,依据术前探访评估结果,减少应激反应,内环境干扰小,无痛,25麻醉方式选择 三要素三要求技术水平与经验手术部位与范围依,辅以足够的安定镇痛药,神经阻滞麻醉,-,充分安定镇静,-,复合全麻,-,局麻药中不加肾上腺素,椎管内麻醉,(,含,CSEA),-,中下腹部以下部位的手术，,-,青壮年行上腹部手术；,辅以足够的安定镇痛药神经阻滞麻醉 椎管内麻醉(含CS,26,全身麻醉,病情严重；,心功能差；,精神高度紧张者,两种以上方法复合麻醉,相对较理想,灵活掌握麻醉方法,全身麻醉 两种以上方法复合麻醉,27,28,麻醉管理的基本要点与原则,充分,安定,镇静,及时,给氧,稳定,循环,止痛,完善,要点,原则,28麻醉管理的基本要点与原则 充分及时稳定止痛要点,麻醉管理中应注意的几个问题,小量多种复合,麻醉,平稳,麻醉维持,深浅适宜,不但注重气管插管反应，且应注意拔管反应,麻醉管理中应注意的几个问题 小量多种复合 麻醉麻醉维持不但注,29,麻醉,管理,麻醉,选择,麻醉麻醉,30,谢谢,谢谢,31,66,、节制使快乐增加并使享受加强。,德谟克利特,67,、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。,裴斯泰洛齐,68,、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。,歌德,69,、懒人无法享受休息之乐。,拉布克,70,、浪费时间是一桩大罪过。,卢梭,66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特,