CRRT临床规范参考ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,连续性肾脏替代治疗临床规范,Clinical practice guideline for CRRT,重症医学科,2018,年,1,月,1,连续性肾脏替代治疗临床规范Clinical practic,1977,1979,1980,1987,1994,CAVH,CVVH,SCUF,CVVHD,CVVHDF,CRRT,历史,2002,MOST,2,2024/8/13,19771979198019871994 CAVH CVVH,定义和术语,AKI,KDIGO2012,：,48h,内,Scr,升高,26.5umol/L,；或,Scr,升高超过基础值的,1.5,倍，且发生与,7d,之内；或,UO,0.5ml/kg.h,，时间,6h,CRRT,CRRTonline1995,：采用,24h,或接近,24h,的长时间、连续性肾脏替代治疗,CVVHDF,采用,CVC,建立血管通路，借助血泵驱动进行体外血液循环，同时以扩散和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化，在滤器前和,/,或后需补充置换液，或中间稀释法,HVHF,指采用后稀释法补充置换液时，置换液流量,50ml/kg.h,的,CVVH,CPFA,全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附毒素和炎症介质后与细胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内,HRRT,CRRT,、,PE,、,HP,等不同血液净化模式相结合的方法,SLED,采用低血流量（,150,200ml/min,）、低透析液量（,100,300ml/min,）、低超滤量（,350ml/h,）进行的血液透析，治疗时间,6,12h/d,，每周,3,7d,。,3,2024/8/13,定义和术语AKIKDIGO2012：48h内Scr升高2,急性肾损伤,改善全球肾脏病预后组织（,KDIGO,）,2012AKI,诊断标准,分期,Scr,UO,1,期,48h,内,Scr,升高,26.5,mol/L,，或,7d,内升高,1.5,1.9,倍,0.5ml/kg.h,，时间,6,12h,2,期,Scr,升高,2.0,2.9,倍,0.5ml/kg.h,，时间,12h,3,期,Scr,升高,3.0,倍，或升高,353.6,mol/L,，或需要肾脏替代治疗，或,18,岁，,GFR,35ml/min.1.73m,2,0.3ml/kg.h,，时间,24h,，或无尿,12h,4,2024/8/13,急性肾损伤改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012AKI,急性肾损伤,AKI,CKD,病史,病因线索,导致有效容量不足的各种疾病和情况，肾性药物或毒物接触史、泌尿系梗阻,较长时间水肿、腰酸、尿中泡沫增多、蛋白尿或血尿病史,肾功能减退的病程,短时间内出现并进行性加重的,UO,减少、胃肠道症状、,Scr,升高等,较长时间夜尿增多、乏力纳差、面色苍白,体检,皮肤干燥、弹性差、脉搏加快、低血压或脉压缩小，皮疹，腹部肿块，少尿期见水肿、肺部啰音,贫血貌、毛发干枯、眼结膜和皮肤异常钙沉积,实验室及影像学检查,肾脏大小,正常或增大,缩小或结构异常（皮质回声强、皮髓质界限不清）,贫血,病程较短时不明显,可有明显贫血,肾性骨病,无,可有,5,2024/8/13,急性肾损伤AKICKD病史病因线索导致有效容量不足的各种疾病,急性肾损伤,分类,原因,肾前性,有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节反射受损等,肾实质,肾小球疾病：快速进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性肾小球肾炎、,IgA,肾炎等,急性肾小管坏死：药物、毒物、缺血,急性间质性肾炎：药物、感染、食物,肾血管疾病,肾动脉栓塞、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓等,恶性高血压、,HUS,、,ITP,、,DIC,肾后性,肾内梗阻、肾盂和输尿管梗阻、膀胱及以下部位梗阻,6,2024/8/13,急性肾损伤分类原因肾前性有效血容量不足、心排量降低、全身血管,急性肾损伤,治疗原则,病因治疗,肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复肾脏灌注,MAP65,75,肾后性：解除尿路梗阻,肾性：根据肾活检病理结果，应用,GCS,和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性间质性肾炎,对症支持,水电解质酸碱平衡,入量,=,前日入液量,+500ml,HCO,3,-,15mmol/L,，补充,5%,碳酸氢钠,100,250ml,pH,7.2,考虑透析,高血钾：钙剂、,5%,碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯,感染,营养：,CRRT,期间维生素,C100,200mg/d,，,B,6,10mg/d,，,A1mg/d,，叶酸,1mg/d,CRRT,7,2024/8/13,急性肾损伤治疗原则病因治疗肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复,CRRT,原理,水,超滤：,HF/HD/UF,对流,TMP,；超滤系数（,Kuf,20ml/H.mmHg,为高通量）,溶质,扩散：小分子,膜面积、孔径、孔隙率、厚度，,MW,、梯度、流速，蛋白结合率,对流：中大分子,TMP,、超滤率、溶质浓度，膜面积、孔径、孔隙率、厚度及表面电荷,吸附：蛋白、毒药物,电荷、范德华力、生物亲和力,溶质转运,CVVHD,K=,（,Cd/Cp,）*,Qd,Cd=,透析液溶质浓度，,p=,血浆，,Qd=,透析液流量,CVVHF,1,：,2,K,后,=SC,*,Quf,SC=Cuf/Cp,，,Cuf=,滤出液溶质浓度，,Quf=,滤出液流量,K,前,=SC,*,Quf,*,Qbw/,（,Qbw+Qr,）,，,SC=Cuf/Cb,，,Qbw=Qb,*（,1-Hct,）,前,+,后,1,：,2,，或,TMP250,300mmHg,反馈调控系统,CVVHDF,K=,（,Ce/Cb,）*,Quf,Quf=Qd+Qr+Qnet,，,Ce=,滤出液浓度，,Qnet=,超滤速,8,2024/8/13,CRRT原理水超滤：HF/HD/UF对流TMP；超滤系数（K,血管通路,JV,FV,SV,留置时间,数周,数天数周,数周,置管的体位要求,Trendelenburg,体位,平卧，大腿外展并外旋，稍屈膝,Trendelenburg,体位,置管技术难度,中难,易,难,置管深度,15cm,（,LJV20cm,）,20cm,15cm,活动限制,颈部受限，难固定,下肢受限,并发症,偶气胸、心律失常,FA,，腹膜后出血,中，致命性血气胸,CRBSI,低,高,低,血栓形成和,/,或狭窄,少,血栓发生率高,多,对导管周围血栓，拔管需谨慎，必要时请放射介入科或血管外科协助。,9,2024/8/13,血管通路JVFVSV留置时间数周数天数周数周置管的体位,CRRT,透析膜,评价指标,性能比较,选择,通量,high-flux,欧洲：,20,50ml/h.mmHg,AN69 ST200,（,33,）,适于,CVVH,或,CVVHDF,美国：,8,50ml/h.mmHg,high-performance,欧洲：,10,20ml/h.mmHg,AN69 MT150,适于,CVVHD,或,SCUF,美国：,8,15ml/h.mmHg,效能,efficiency,物质转运系数（,KoA,）：特定,Qb,和,Qf,，单位面积扩散的溶质转运能力,筛选系数（,SC,）：特定溶质透过透析膜的能力,0,：无法透析,1,：自由透析,面积,Qd4L/h,时，膜面积,1.5m,2,AN69,膜可吸附中小分子蛋白如炎症因子,10,2024/8/13,CRRT透析膜评价指标性能比较选择通量high-flux欧洲,CRRT,透析液和置换液（,mmol/L,）,Port,南京军总,复旦中山,Baxter,4L+B,液,Na,+,143,140,140,140,141,K,+,0,0,3.5,2,0,Ca,2+,2.07,1.5,2.4,3.5,1.50,Mg,2+,1.56,0.94,0.8,1.5,0.75,Cl,-,116,110,105,117,110,HCO,3,-,34.9,35,39,0,35,Lactate,0,0,0,30,0,Glucose,6.6,10.5,7.3,5.5,10.6,4LA,液加,10%KCl 1ml=0.335mmol/L,，,B,液,5%,碳酸氢钠,250ml,，,3,4L/h,11,2024/8/13,CRRT透析液和置换液（mmol/L）Port南京军总复旦中,CRRT,的抗凝方案,CRRT,抗凝方案选择流程图,评估,手术、脏器出血、引流液和伤口情况,抗血小板和抗凝药物,出凝血功能相关参数,活动出血、出血停止,3,7d,，术后,3,7d,是,无抗凝,UFH4mg/100mlNS,预冲管路,4%Citrate,180ml/h,，,回路,Ca0.25,0.35,UFH,灭活,IIa/Xa1,：,1,0.5,1mg/kg,，,5,10mg/h,1,1.4APTT,UFH5,14dHIT,禁用,LMWH,灭活,IIa/Xa1,：,2,4,60,80U/kg,，,30,40U/kg,，,Q4,6h,Xa0.2,0.4U/ml,血小板减少,阿加曲班,12,2024/8/13,CRRT的抗凝方案CRRT抗凝方案选择流程图评估手术、脏器出,CRRT,适应证和禁忌证,适应证,肾脏替代,BUN,30mmol/L,非肾后性,UO,200ml/12h,pHa,7.2,K+,6.5mmol/L,肾,&,非肾,心包积液、脓毒症脑病,/,神经病变,/,肌病,持续的,Na+,160mmol/L,，或,115ml/12h,高热,39.5,肺水肿,药物过量且可被清除,病理性凝血障碍需输注大量血制品,13,2024/8/13,CRRT适应证和禁忌证适应证肾脏替代BUN30mmol/L,CRRT,适应证和禁忌证,适应证,肾脏支持,营养支持,清除液体：药物无效的,CHF,（,SCUF,）合并,AKI/MODS,（,CVVH,）,Sepsis,：清除,IL-6/IL-10,、,TNF-,、,HMGB1,，促进免疫细胞功能恢复,肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物,ARDS,减轻肺水肿和清除炎症介质,非肾：,SAP,改良,Mashall,评分,2,分,48h,MODS,或,AKI,APACHE II12,分,水肿,20ml/kg,，,24h,电解质紊乱,胰性脑病,高热,39,，,6h,14,2024/8/13,CRRT适应证和禁忌证适应证肾脏支持营养支持清除液体：药物无,CRRT,适应证和禁忌证,适应证,非肾：中毒（,3,醇,2,酸锂茶碱）,病情进行性恶化,小分子：,CVVHD,中大分子：,CVVHF/CVVHDF,蛋白结合率高：,HP,脑干抑制、呼吸抑制、低体温、低血压,出现加重因素如感染、脓毒症,肝肾功能减退,毒物对内环境的影响或延迟效应,CRRT,清除率高于内源性清除率,非肾：横纹肌溶解,UO,200ml/12h,Mb17.5kD,：高通量膜,CVVH/CVVHDF,CK86kD,：,TPE,或,CPFA,顽固性,pHa,7.15,K+,6.5mmol/L,容量超负荷,15,2024/8/13,CRRT适应证和禁忌证适应证非肾：中毒（3醇2酸锂茶碱）病情,CRRT,适应证和禁忌证,禁忌证,无法建立合适的血管通路,严重的凝血功能障碍,严重的活动性出血，尤其是颅内出血,其他,AMI,、药物无法纠正的休克，若伴严重水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒，可考虑,SCUF/CVVHF/HVHF/CVVHDF,，但风险大，需严密监测心脏和血流动力学,16,2024/8/13,CRRT适应证和禁忌证禁忌证无法建立合适的血管通路严重的凝血,CRRT,治疗时机,确诊,AKI,是：开始,CRRT,AHF/APE,血钾,6.5mmol/L,pHa,7.2,或,HCO,3,-,15,否,目标,MAP,65mmHg,停用肾毒性药物,定期评估,容量、血钾、代酸，,AKI,演变趋势，非肾包括感染,是：考虑,CRRT,持续,AKI,UO500,600ml/24h,，容量过负荷（,BW,增加,5%,10%,）,进行性酸中毒（,pHa,7.2,）,肾外功能不全，肺水肿加重,17,2024/8/13,CRRT治疗时机确诊AKI是：开始CRRTAHF/APE血钾,CRRT,治疗时机,BUN,、,Scr,、,K+,、酸中毒下降，有改善趋势,AKI,血流动力学稳定,目标,UO,1000ml/d,血流动力学不稳定,循环及呼吸稳定,目标,UO,1000ml/d,ARDS,或,ARF,+AKI,P/F,200,，目标,UO,1000ml/d,-AKI,P/F,200,sepsis,循环及呼吸稳定,代酸纠正，且,Lac,2mmol/L,目标,UO,1000ml/d,药物中毒,根据血药浓度判断,意识水平改善；循环及呼吸稳定；血液生化指标改善,18,2024/8/13,CRRT治疗时机BUN、Scr、K+、酸中毒下降，有改善趋势,CRRT,治疗模式和剂量,模式,技术参数,选择,滤器,KDIGO,建议,CVVHD,透析液逆向输入；,Qb=50,300ml/min,Qf=2,5ml/min,Qd=10,70ml/min,小分子溶质,1,CVVHDF,Qb=50,300ml/min,Qf=10,70ml/min,Qd=10,70ml/min,清除炎症介质和细胞因子，适于,ICU,2,Qd+Qf20,25ml/kg.h,CVVHF,应用高通量血滤器；,Qb=50,300ml/min,Qf=10,70ml/min,后稀释小分子,中大分子溶质,3,CFPA,Qb=50,200ml/min,Qf=20,30ml/min,19,2024/8/13,CRRT治疗模式和剂量模式技术参数选择滤器KDIGO建议CV,CRRT,操作程序,开机自检,机器准备,1,安装管路、滤器、抗凝泵,2,自动预冲,3,自检管路密闭性和压力感应正常，仅待用状态,连接患者,4,辨识留置导管，抽出封管液体，初步评价血流量,5,引血,50ml/min,序贯,single connection,，排除肝素，降低血容量,同时,double connection,，肝素抗凝，容量稳定,维持治疗,6,动态监测,临床评估,实验室检查,CRRT,机器参数,暂停终止,7,NS30,50ml/min,暂停,recirculation,恢复：连接患者,终止,end treatment,恢复：机器准备,20,2024/8/13,CRRT操作程序开机自检机器准备1安装管路、滤器、抗凝泵2自,CRRT,液体管理,CRRT,液体管理样表（,ml,）,时间,治疗入液量,医疗出液量,CRRT,总体平衡,IV,EN,血液,UO,胃肠,引流,脱水,7:00-15:00,1240,980,400,100,200,400,1200,+120,15:00-23:00,840,350,0,300,100,300,600,-110,23:00-7:00,200,200,0,200,100,200,200,-300,注意事项,治疗暂停，且心力衰竭或急性肺水肿，在随后,12,24h,调整,系统报警，调整目标脱水量略高于处方剂量,21,2024/8/13,CRRT液体管理CRRT液体管理样表（ml）时间治疗入液量,CRRT,药物剂量的调整,影响因素,MW500D,，可被透析,蛋白结合率,90%,透析不计，低蛋白血症增加,CRRT,清除,Vd1L/kg,易清除，亲水性药物,Vd,较小（,内酰胺、糖肽、氨基糖苷类）,药物清除途径：,头孢曲松,经肝胆清除不需调整剂量,药物所带电荷：负电荷易清除,Qb,、,Qf,与药物清除成正比,AN69,膜吸附作用,利萘唑胺、莫西沙星、两性霉素,B,；镇静药、血管活性药、降压药（贝拉普利、福辛普利）、降脂药、抗凝药、抗肿瘤无需调整剂量,CRRT,亚胺培南,0.5g q6,12h,，万古霉素,1gq24h,，替考拉宁,0.2gq48h,哌拉西林他唑巴坦,2.25gq6,8h,头孢呋辛,0.5gq8h,，甲硝唑,7.5mg/kgq24h,，氟康唑,0.4,0.8gq24h,22,2024/8/13,CRRT药物剂量的调整影响因素MW500D，可被透析蛋白结,CRRT,报警识别与处理,报警,原因,处理：首选去除机械因素,动脉端压力过高,透析器凝血、静脉回路凝血,NS,冲洗，或更换管路和滤器,动脉端压力过低,Qb,设置过低、管路不畅,UK,溶栓，增加,Qb,静脉端压力过高,静脉壶凝血、导管回血不畅,低力量回血终止,CRRT,静脉端压力过低,血流量不足,调整,Qb,，调整压力传感器,废液泵前压报警,废液回路受阻,/,夹闭,液体平衡报警,置换液袋数,/,流速、脱水率,修正错误，调整感应器,TMP,过高,透析器凝血、超滤率过高,调整,Quf,，或更换透析器,TMP,过低,废液管路回路压过高、,Qb,过低,评估,Qb,，检查置换液管路,漏血报警,透析器破膜,或更换全部管路和透析器,温度异常报警,加温设备异常,23,2024/8/13,CRRT报警识别与处理报警原因处理：首选去除机械因素动脉端压,血流动力学监测,常规监测,HR,、,BP,、,CVP,、,UO,、皮肤温度及色泽、皮下及脏器水肿、出入量,加强评估,容量及分布,有效血容量、容量分布、功能性血流动力学,心泵功能,前负荷、后负荷、心肌收缩力、,BNP,血管通透性,EVLW,、肺血管通透性、呼吸参数、肺部影像学,组织灌注,代偿反应,HR,、,UO,、呼吸异常、皮肤温度色泽,微循环上游,BP,、,CO,、,SaO,2,氧代谢,ScvO,2,、,Lac,、,BE,器官损伤,意识、肝肾功能,明确方案,容量清除目标,容量清除方法,容量清除速度,治疗期间血流动力学参数靶目标,24,2024/8/13,血流动力学监测常规监测HR、BP、CVP、UO、皮肤温度及色,CRRT,治疗并发症,出血,黏膜、消化道、创面、颅内,抗凝剂减量、拮抗剂、成分输血,低血压,脱水；出血；置换液污染,扩容；止血；置换液，,GCS,，,Cats,失衡综合征,颅内出血、血溶质浓度降低,50%,葡萄糖、白蛋白、甘油果糖,透析器首次使用综合征,A,快速变态反应，,ACEI,暂停，夹管，弃血，,GCS,，肾上腺素,B,胸、腹痛,充分预冲,心律失常,电解质酸碱紊乱，心肌缺血，器质性心脏病,去诱因，药物，临时起搏器,发热,CRBSI,，热源反应，加温过高，溶血，输血反应,物理降温，口服药物，小剂量,GCS,，血培养，抗菌药物,溶血,加温过高、置换液配置错误致渗透压过低，异型输血,夹管，弃血，监测血钾，成分输血,空气栓塞,阻断静脉回血，头低左侧卧位，,GCS,，禁忌,CPR,使空气进入肺血管和左心室,25,2024/8/13,CRRT治疗并发症出血黏膜、消化道、创面、颅内抗凝剂减量、拮,重症患者病情评分系统,APACHE II,仅适于对综合性,ICU,住院患者群体的整体预测，且需动态监测,SOFA,描述,MODS,：呼吸、循环、肝、肾、神经、凝血,SAPS,SAPS = 0.6APACHE II + 2.86,GCS,E4V5E/TM6,Child-Pugh,A5,6,分手术危险小，,B7,9,分风险中，,10,分预后差,26,2024/8/13,重症患者病情评分系统APACHE II仅适于对综合性ICU,脓毒症,AKI,机制,血流动力学,高血流,-,低压力型,AKI,，肾前性因素非,sepsisAKI,主要机制,免疫和炎症,免疫细胞和细胞因子相互作用,细胞凋亡,肾小球血管内皮细胞凋亡，微血栓，肾小球滤过液返漏,其他,氧化应激、凝血功能障碍、补体异常,一般治疗,血流动力学,MAP65,，,CVP8,12mmHg,，推荐晶体液、白蛋白,控制感染,感染明确后,1h,内开始抗生素；病原体培养；,PCT,1,3-,葡聚糖检、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体,其他,Hb70,90g/L,，,EN20,25kcal/kg,，,q1,2hBG8,10,，,PPI,CCBP,理论基础,Ronco,峰值浓度学说，,Honone,免疫调节阈值学说，,Alexander,介质传递学说,模式,Qf50ml.kg.hHVHF,？,多粘菌素,B,血液吸附（,PMX,）,清除内毒素？,CPFA,？,27,2024/8/13,脓毒症AKI机制血流动力学高血流-低压力型AKI，肾前性因素,手术后,AKI,机制,血流动力学,缺血缺氧为主要机制,危险因素,eGFR,60,；,DM,、,HTN,、,CHF,、肝病、外周血管病、,COPD,、恶性肿瘤、贫血、低蛋白血症、,sepsis,急诊手术、心脏和大血管手术,围术期,NSAIDs,、肾毒性抗生素,对策,术前,评估危因、,Scr,、,eGFR,、尿蛋白,/,尿肌酐、,Hb,、白蛋白,术中,避免低血压、高,CVP,、合成胶体、肾毒性药物,术后,每日监测,Scr,、,UO/h,控制感染,小剂量新房利钠肽,CCBP,容量过负荷或严重高钾和代酸，药物治疗不佳,模式、时机、剂量存在争议,28,2024/8/13,手术后AKI机制血流动力学缺血缺氧为主要机制危险因素eGFR,灾难事件相关,AKI,机制,血流动力学,出血；细胞外液转移至肌肉组织,Mb,等毒性,Mb,在代酸下易于形成管型堵塞肾小管,诊断,长时间挤压受伤史,持续少尿或无尿，或棕红色尿、深褐色尿、血尿、蛋白尿、管型尿,血清,Mb,、,CPK,、,LDH,升高，,Scr,升高,对策,现场与院前,NS,与,D,5,W1,1.5L/h,，,6L/24h,；,5%SB250,500ml/24h,UO,30ml/H,，,20%,甘露醇,50ml,加入,1L,液体，,2h,院内,防治高钾血症,骨筋膜室综合征：外科切开减压,预防破伤风、气性坏疽、感染、营养不良,CCBP,时机,水电解质酸碱失衡、氮质血症、高钾血症、酸中毒,模式,高通量,CVVHDF,，,MAP65mmHg,目标,BUN25mmol/L,；,K,+,5.5,；,HCO,3,-,16,；,pHa7.2,29,2024/8/13,灾难事件相关AKI机制血流动力学出血；细胞外液转移至肌肉组织,