临床内科病例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郑州大学第一附属院,心内科 孙国举,不稳定心绞痛病例分析,郑州大学第一附属院不稳定心绞痛病例分析,病例摘要,患者女性，,73,岁。,以“发作性心前区不适,6,年，加重半月,”,为主诉入院。,6,年前出现上述症状，多于活动时出现，每次数分钟，休息可缓解，口服“消心痛、阿司匹林、丹参片”等。半月前加重，上楼或行走快时出现。为进一步诊治来我院,病例摘要 患者女性，73岁。,既往史：,“糖尿病”史,18,年，口服“二甲双胍”及“达美康”，血糖控制尚可。,“高血压病”,2,年，口服“坎地沙坦”，血压控制可。,无吸烟及饮酒史。,家族史无特殊。,既往史：“糖尿病”史18年，口服“二甲双胍”及“达美,体格检查：,P,:,80,次,/,分,BP:1,40,/,86,mmHg,。双肺正常。心界无明显扩大，心率,80,次,/,分，律齐，,A2P2,，未闻及病理性杂音。腹部、四肢脉搏及神经系统无异常。,体格检查：P: 80次/分BP:140/86mmHg,实验室及特殊检查：,电解质、肝功能、肾功能正常,心肌酶及肌钙蛋白：正常,血脂：,T-CHO:3.92,，,TG1.13,，,HDL:0.84,，,LDL:2.66mmol/L,HbA1C:6.05%,BNP:300Pg/ml,心脏彩超：左室,:50mm,EF:63%,左室舒张功能下降，二尖瓣轻度关闭不全。,实验室及特殊检查：,临床内科病例课件,24,小时心搏总数,110157,次，平均心,率,76,次,/,分。最慢,57,次,/,分,（,03:41:38),最快,118,次,/,分,（,14:37,；,14,）,24小时心搏总数,左室径,:50mm,，,EF:63%,，,左室舒张功能下降，,二尖瓣轻度关闭不全。,左室径:50mm ，,临床内科病例课件,临床内科病例课件,临床内科病例课件,临床内科病例课件,临床内科病例课件,临床内科病例课件,初步诊断,1.,冠心病，不稳定心绞痛，心功能,3,级,2.,高血压病,3,级，极高危,3.2,型糖尿病,初步诊断1.冠心病，不稳定心绞痛，心功能3级2.高血压,一、控制血压：坎地沙坦（,4mg,qd),二、控制血糖：二甲双胍,(0.5,tid),及达美康,(80mg,bid),二、冠心病、不稳定心绞痛治疗,1.,强化降脂、稳定斑块：可定,(10mg,qd) 2.,抗血小板：拜阿司匹林,(0.1,qd),、波利维,(75mg,qd),抗凝：磺达肝葵钠,(2.5mg,qd) 3.,抗缺血：异乐定,(50mg,qd),、倍他乐克缓释片,(95mg,qd,）,4.PCI or CABG?,治疗经过,一、控制血压：坎地沙坦（4mg,qd)二、控制血糖：二甲双,讨 论,讨 论,ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 performance measures for adults with heart failure. Circulation. 2012; 125:00-00,Perski. et al. American Heart Journal. 1992;123(3): 609-616,.,心率加快与冠脉粥样硬化进展密切相关,*,冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过,15,个特定冠脉节段构成的独立系统的平均值加以考量。,3 -,r=0.70 (p 95 ,100,50,20,10,40,30,0,60,0,3.5,4.0,4.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,不良终点事件发生率,(%),估计的风险率,终点事件,（,%,）,(,全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中,),风险率,随访时的平均心率,(bpm),50, 50 ,55, 55 ,60, 60 ,65, 65 ,70, 80 ,85, 85 ,90, 70 ,75, 75 ,80, 90 ,95, 100,INVEST,研究,: n=22,，,576,Kolloch J. et al. Eur Heart J.,心率增快增加冠心病患者的风险！,心率增快增加冠心病患者的风险！,Fox K. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:82330.,心率减慢与心肌缺血,R,2,=0.962,70,60,50,40,30,20,10,0,0 5 10 15 20 25,心率减慢（,bpm,）,运动诱发心肌缺血时间的变化（,S,）,心率减慢与心梗后的死亡率,50,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,0 5 10 15 20 25,心率减慢（,bpm,）,死亡率降低（,%,）,心率减慢改善冠心病患者心肌缺血,降低心梗后死亡率,Fox K. et al. J Am Coll Cardio,心率达标是心血管治疗的新目标,心率达标是心血管治疗的新目标,心率加快只是交感神经过度激活的一个标志,交感神经过度激活是关键,在控制心率的同时，,需更加关注抑制交感神经过度激活,心率加快只是交感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关,Weber MA.,Am J Cardiol,. 2002;89,(suppl,)27A33A,交感神经过度激活引发心血管事件,交感神经兴奋,血压（血压晨峰）,左心室搏出做功,冠脉血管张力,血流速度,血小板凝聚力,纤溶活性,斑块破裂,动脉血栓形成,高凝状态,心血管事件,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;,交感神经过度激活,心脏电活动不稳定,中枢致心律失常作用,中枢交感兴奋性增强,减低室颤阈值,常表现为,快速性心律失常：室性和室上性,猝死,交感神经,心率增快,电不稳定,http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html,交感神经过度激活引发快速性心律失常,交感神经过度激活交感神经心率增快http:/www.mc.,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的,发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于,RAAS,激活,儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定,并主要通过,1,受体通路介导,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病志,.2009;37(3):195-209,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活交感神经过度激活-在高血,美托洛尔抑制交感神经过度兴奋以改善心肌缺血,血流从非缺血区进入缺血区,心肌血流重新分布,延长心肌舒张期,使心肌血流灌注充分,降低心肌对心内膜下层压力,改善血流灌注,心率,心肌耗氧量,心肌收缩力,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.2009,37(3):195-209,美托洛尔抑制交感神经过度兴奋以改善心肌缺血血流从非缺血区进入,28,受体阻滞剂,有效减少稳定性心绞痛发作,Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110,.,12,10,8,6,4,2,0,美托洛尔缓释片,95mg/,天,美托洛尔平片,200mg/,天,美托洛尔平片,安慰剂,30,天内心绞痛发生次数,10,2.14,美托洛尔缓释片,2.68,P0.001,P0.001,（,n=52,）,（,n=52,）,（,n=52,）,28受体阻滞剂有效减少稳定性心绞痛发作 Bongers V,美托洛尔显著降低心梗患者急性期和长期死亡率,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终,相对,危险,降低,36%,相对,危险,降低,31%,相对,危险,降低,23%,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.,Hjalmarson A et al. Lancet.1981;17;2:823-7,n=1395,例急性心梗患者,安慰剂（,n=697,）,美托洛尔（,n=697,）,P=0.043,P=0.017,P=0.024,美托洛尔显著降低心梗患者急性期和长期死亡率哥德堡美托洛尔研,Impact of Left Ventricular Ejection Fraction on Clinical Outcomes,Over Five Years After Infarct-Related Coronary Artery,Recanalization (from the Occluded Artery Trial OAT),In conclusion, optimal medical therapy remains the overall treatment of choice for stable patients with a persistent total occlusion of the infarct-related artery after acute myocardial infarction, irrespective of the baseline EF. In patients with normal or moderately impaired left ventricular contractility, PCI reduced the need for subsequent revascularization but did not otherwise improve outcomes.,(Am J Cardiol 2010;105:10 16),包括美托洛尔在内的最佳药物治疗仍然是冠心病治疗的基石！,Impact of Left Ventricular Eje,使用高剂量的美托洛尔生存获益更大,24%,33%,43%,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,200mg,100mg,50mg,5,年死亡率（,%,）,P0.0001,美托洛尔剂量（,mg/,天）,一项探讨因急性心肌梗死而住院的患者，其,5,年死亡率与出院时美托洛尔的处方剂量之间关系的研究，共纳入了,1280,名患者，其中,34%,的患者处方,200mg,美托洛尔，,46%,的患者处方,100mg,美托洛尔，,20%,的患者处方,50mg,美托洛尔。,Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.,0,使用高剂量的美托洛尔生存获益更大24%33%43%51015,2007,年中国慢性稳定性心绞痛,诊断与治疗指南,改善预后的药物,心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),推荐使用无内在拟交感活性的,受体阻滞剂。,受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于,50,次,min,为宜,减轻症状、改善预后的药物,使用,受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量。选择的剂型及给药次数应能,24,小时抗心肌缺血（,I,类）,只要无禁忌证，,受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。,受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2007;35(3):195-206.,2007年中国慢性稳定性心绞痛改善预后的药物中华医学会心血管,-Blockers are recommended in all patients with reduced LV systolic function(LVEF40%),2011,年,ESC,非,ST,段抬高急性冠脉综合征诊疗指南推荐,受体阻滞剂用于二级预防,Eur Heart J. 2011 Sep 21.,Recommendations for drugs in secondary prevention(separate recommendations for antithrombotic treatment),Recommendations,Class,a,Level,b,Ref,c,1,A,314,-Blockers are recommended in,2011,年,ACCF-AHA,不稳定性心绞痛和,NSTEMI,指南推荐,受体阻滞剂用于降低死亡率,Anderson JL et al. JACC 2011,；,e215367,UA/NSTEMI,患者第一个,48,小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能,降低死亡率,的干预措施如,-,受体阻滞剂,或,ACE,抑制剂（证据级别：,B,）。,Intravenous NTG is indicated in the first 48 h after UA/NSTEMI,for treatment of persistent ischemia, HF, or hypertension. The,decision to administer intravenous NTG and the dose used,should not preclude therapy with other proven mortality-,reducing interventions such as beta blockers or ACE inhibitors.,(Level of Evidence: B),2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推,指南推荐心率控制目标,2007,年中国不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗,死诊断与治疗指南推荐,静息心率：,50-60,次,/,分,2007,年,ESC,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,推荐,目标心率：,50-60,次,/,分,2011,年,ACCF-AHA,不稳定性心绞痛和,NSTEMI,指南推,荐,静息心率：,50-60,次,/,分,Gibbons RJ, Abrams J, et al. Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf,中华心血管病杂志,.2007;35(4):295-304,Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007,）；,28,：,1598-1660,.,Anderson JL et al. JACC 2011,；,e215367,指南推荐心率控制目标2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬,试验,药物,亲脂性,心脏保护,Coope & Warrender,阿替洛尔,低,无,HAPPHY,阿替洛尔,低,无,MRC-Elderly,阿替洛尔,低,无,MRC,普萘洛尔,高,有,MAPHY,美托洛尔,中,有,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,受体阻滞剂亲脂性和心脏保护密切相关,试验药物亲脂性心脏保护Coope & Warrender阿替,美托洛尔缓释片不会过度降低心率,美托洛尔缓释片平均剂量：,124mg/,天,参数,基线心率（次,/,分）,较基线心率改变（次,/,分）,24,小时心率,7610.3,11.21.4,晨间心率,7810.7,11.11.7,William B et al. Journal of the American Society of Hypertension 2008;2:37884,美托洛尔缓释片不会过度降低心率美托洛尔缓释片平均剂量：124,倍他乐克,缓释片对糖脂代谢无明显影响,Falkner B, et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2008;10(1):51-57.,倍他乐克缓释片对糖脂代谢无明显影响Falkner B, e,血药浓度的变化,（倍他乐克,缓释片,100mg qd VS,倍他乐克,平片,50mg bid,）,Sandberg A,，,et al. Eur J Clin Pharmacol.1988;33(suppl):S9-14,倍他乐克,缓释片,100mg qd,倍他乐克,平片,50mg qd,平稳长效,血药浓度的变化（倍他乐克缓释片100mg qd VS 倍,Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.,倍他乐克,缓释片,24,小时稳定控制心率,Wieselgren I, et al. J Clin Ph,Pure,研究中,中低收入国家,的数据,约,70%,来自中国,，中低收入国家的,受体阻滞剂,使用率低可反映中国的现状,。,Pure,研究发现：发生过冠心病或卒中的,3070,例中国患者中仅,6.2%,使用,受体阻滞剂,在年轻、女性、受教育较少,、,吸烟、不肥胖或无糖尿病,的,患者,中,受体阻滞剂,的,使用率,低,从,Pure,研究看我国,受体阻滞剂,的使用率很低,Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43,Pure研究中中低收入国家的数据约70%来自中国，中低收入国,小 结,药物治疗是冠心病治疗的基石,受体阻滞剂是一线抗缺血药物，不仅改善症状，而且改善预后,心率达标是冠心病治疗的重要靶点,足量的倍他乐克缓释片是冠心病心率控制合适的选择,小 结药物治疗是冠心病治疗的基石,谢谢,谢谢,