慢性白血病-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性粒细胞白血病,(,Chronic granulocytic,leukemia,CML,),慢性粒细胞白血病(Chronic granulocytic,1,定义,CML简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病。临床以脾肿大，外周血中出现大量中、晚幼粒细胞为特征。 Ph染色体或/和 BCRABL融合基因阳性。,定义CML简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨,2,Chronic myelogenous leukemia (CML),Chronic myelogenous leukemia,3,临床表现和病程演变,各种,年龄,均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。,起病缓慢，早期常无自觉症状。晚期出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。,脾大最为突出，达脐或脐以下。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。,临床表现和病程演变各种年龄均可发病，以中年最多见，男性略多于,4,实验室检查,实验室检查,5,血常规,白细胞：常超过2010,9,/L，早期可达5010,9,/L，晚期可达10010,9,/L以上。,中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。,血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期渐减少，并可出现贫血。,血常规白细胞：常超过20109/L，早期可达5010,6,骨髓象,骨髓增生明显至极度活跃，粒细胞为主，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，原粒细胞不超过10。,红系细胞相对减少。,巨核细胞正常或增多，晚期减少。,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降。,骨髓象骨髓增生明显至极度活跃，粒细胞为主，中性中幼、晚幼及杆,7,细胞遗传学及分子生物学改变,Ph染色体：见于90以上的CML患者,Bcr/abl融合基因：t(9；22)(q34；q11)，形成bcr,/,abl融合基因。,其它：8号染色体三体(+8)、额外的Ph染色体或17号染色体长臂的等臂染色体等。,细胞遗传学及分子生物学改变Ph染色体：见于90以上的CML,8,血液生化,血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。,血清VitB12浓度及VitB12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。,血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所,9,病程分期,慢性期,加速期,急变期,病程分期慢性期,10,慢性白血病-课件,11,慢性期,临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，,体重减轻等症状。,血象(PB)：WBC数，主要为中性中、晚幼,粒和杆状核，原粒细胞10%。,嗜酸、嗜碱粒细胞增多。,慢性期 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，,12,BM：增生明显至极度活跃，以粒细,胞系增生为主，中性中幼,、,晚幼及杆,状核粒细胞增多，原粒细胞,10%。,细胞遗传学: Ph染色体。,BM：增生明显至极度活跃，以粒细,13,加速期,具备下列中二项者可考虑本期：,不明原因发热，贫血，出血及/或骨骼疼痛,脾脏进行性肿大,非药物性引起PLT进行性减少或增多,PB或BM中原始细胞（+型）,10%,PB中嗜碱粒细胞20%,加速期 具备下列中二项者可考虑本期：,14,BM中有显著的胶原纤维增生,出现Ph染色体以外的其他染色体异常,对传统的抗CML药物治疗无效,CFU-GM培养，集簇增多，集落减少。,有20-25%的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。,BM中有显著的胶原纤维增生,15,急变期,具备下例一项者可考虑本期：,原始粒细胞(+型）或原单+幼单，,或原淋+幼淋在PB或BM20%,PB中原粒+早幼粒 30%,BM中原粒+早幼粒 50%,髓外原始细胞浸润,急变期 具备下例一项者可考虑本期：,16,诊断,根据脾大、血液学改变、Ph染色体,阳性及Bcr/abl融合基因可作出诊断。,注：Ph染色体可见于2%AML，,5%儿童ALL，25%成人ALL。,诊断 根据脾大、血液学改变、Ph染色体,17,鉴别诊断,其他原因引起的脾脏肿大,类白血病反应,骨髓纤维化: 血涂片中可见泪滴样,RBC，干抽，Ph（一），NAP积,分，BM活检示纤维组织增生。,鉴别诊断 其他原因引起的脾脏肿大,18,慢性期治疗,白细胞淤滞症的紧急处理,化学治疗,羟基脲,白消安(马利兰),其他药物： Ara-C、高三尖杉酯碱等,慢性期治疗 白细胞淤滞症的紧急处理,19,a-干扰素 (IFN-a),血液学完全缓解（HCR）5070%,显著细胞遗传学缓解（MCR）1026%,完全细胞遗传学缓解（CCR）0,a-干扰素 (IFN-a),20,伊马替尼,初治CP：,HCR 98%，MCR 83%CCR 68%,IFN-a治疗失败或不能耐受的CML：,HCR 95%， MCR 60%，CCR41%,慢性期Bcr/abl融合基因转阴率7%,伊马替尼,21,异基因造血干细胞移植,HLA相合同胞间移植：35年无病生,存（DFS）率6080%，复发率2025%,非血缘关系HLA相合移植：长期DFS率,3557%,异基因造血干细胞移植,22,移植后复发的主要治疗,立即停用免疫抑制剂,DLI,二次移植,药物治疗,移植后复发的主要治疗,23,慢性白血病-课件,24,加速期和急性变的治疗,按急性白血病化疗方法治疗，但患者对,药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。,AlloSCT,伊马替尼,联合化疗,加速期和急性变的治疗 按急性白血病化疗方法治疗，但患,25,预后,CML化疗后中数生存期约3947个月。,5年生存2550，8年生存817，,个别可生存1020年。,与预后有关因素：,预后 CML化疗后中数生存期约3947个月。,26,初诊时预后风险积分,脾脏大小,血小板数,血中原粒细胞数,嗜碱及嗜酸性粒细胞数,Ph染色体阴性者预后较差,治疗方式,病程演变,初诊时预后风险积分,27,慢性淋巴细胞白血病,(Chronic lymphocytic leukemia, CLL),慢性淋巴细胞白血病,28,定义,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病,。,95以上的CLL为B细胞型，35为T,细胞型。患者多为老年人，50岁以上占,90，,男女之比为21。,定义 CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而,29,临床表现,一般症状,起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引 起的,疲倦、乏力、消瘦等症状。,感染,免疫功能减退而发生各种感染，最常见的,感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、,败血症等。,临床表现 一般症状,30,肝脾淋巴结肿大,晚期出现贫血、血小板减少,8%合并自身免疫性溶血性贫血,皮肤损害,肝脾淋巴结肿大,31,血常规,白细胞1010,9,/L，小淋巴细胞持续增,多，占50以上，绝对值510,9,/L，,可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。,破碎细胞易见。,红细胞和血小板数早期正常，后期减低。,58的患者可出现免疫性溶血。,血常规 白细胞10109/L，小淋巴细胞持续增,32,骨髓象,有核细胞增生活跃，淋巴细胞,40，以成,熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般12。,红系、 粒系及巨核系均减少。,糖原染色（PAS）部分细胞呈阴性反应，,部分呈颗粒状阳性。,骨髓象 有核细胞增生活跃，淋巴细胞40，以成,33,免疫分型,B细胞型,CD5、CD19、CD20、CD21阳性，,CD10、 CD22阴性。,T细胞型（占25%）,CD2、CD3、CD8阳性，CD5阴性。,免疫分型 B细胞型,34,免疫学检查,4050病例的正常免疫球蛋白减少,约5的病例血清中出现单克隆球蛋白,高峰，IgM型多见，可伴有高粘滞血,症和冷球蛋白血症,20患者,抗人球蛋白试验阳性,免疫学检查 4050病例的正常免疫球蛋白减少,35,染色体及基因突变,5080患者染色体异常,免疫球蛋白可变区（IgV)基因突变发生于50%CLL，预后好；无此突变者预后差。,染色体及基因突变 5080患者染色体异常,36,诊断,临床表现,血常规：成熟淋巴细胞持续,510,9,L,骨髓小淋巴细胞40,免疫学表面标志,诊断 临床表现,37,鉴别诊断,病毒感染引起的淋巴细胞增多,淋巴瘤细胞白血病,幼淋巴细胞白血病,毛细胞白血病,鉴别诊断 病毒感染引起的淋巴细胞增多,38,临床分期,Binet和Rai分期,按Binet分期标准分为A、B、C三期,临床分期 Binet和Rai分期,39,治 疗,A期患者无需治疗，定期复查，追踪观察,B期出现下述情况则开始化疗：,体重减少10%、极度疲劳、发热38,C 2W,以上,进行性脾大,淋巴结肿大10cm或进行性肿大,进行性淋巴细胞增生：2月内增加50%或倍增时间6月,自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差,骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少,C期患者应予化学治疗,治 疗 A期患者无需治疗，定期复查，追踪观察,40,化学治疗,苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）,氟达拉滨,联合化疗,并发症治疗,免疫治疗,抗CD52和抗CD20单克隆抗体,造血干细胞移植,治 疗,化学治疗治 疗,41,预后,平均34年，可长达10余年。,主要死因,骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。,可转化为大细胞淋巴瘤（Richter综合征）、幼淋变、急淋变等 。,预后 平均34年，可长达10余年。,42,复习思考题,急性白血病的临床表现？ FAB分类？,白血病完全缓解的标准？为何要进行,巩固、强化化疗？,慢性粒细胞白血病与类白血病反应的,鉴别要点？,复习思考题 急性白血病的临床表现？ FAB分类？,43,