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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性粒细胞白血病,(,Chronic granulocytic,leukemia,CML,),慢性粒细胞白血病(Chronic granulocytic,1,定义,CML简称慢粒,是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病。临床以脾肿大,外周血中出现大量中、晚幼粒细胞为特征。 Ph染色体或/和 BCRABL融合基因阳性。,定义CML简称慢粒,是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨,2,Chronic myelogenous leukemia (CML),Chronic myelogenous leukemia,3,临床表现和病程演变,各种,年龄,均可发病,以中年最多见,男性略多于女性。,起病缓慢,早期常无自觉症状。晚期出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。,脾大最为突出,达脐或脐以下。治疗后病情缓解时,脾往往缩小,但病变发展会再度增大。半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。,临床表现和病程演变各种年龄均可发病,以中年最多见,男性略多于,4,实验室检查,实验室检查,5,血常规,白细胞:常超过2010,9,/L,早期可达5010,9,/L,晚期可达10010,9,/L以上。,中粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。,血小板:早期多正常,部分患者增多。晚期渐减少,并可出现贫血。,血常规白细胞:常超过20109/L,早期可达5010,6,骨髓象,骨髓增生明显至极度活跃,粒细胞为主,中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多,原粒细胞不超过10。,红系细胞相对减少。,巨核细胞正常或增多,晚期减少。,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复,疾病复发时又下降。,骨髓象骨髓增生明显至极度活跃,粒细胞为主,中性中幼、晚幼及杆,7,细胞遗传学及分子生物学改变,Ph染色体:见于90以上的CML患者,Bcr/abl融合基因:t(9;22)(q34;q11),形成bcr,/,abl融合基因。,其它:8号染色体三体(+8)、额外的Ph染色体或17号染色体长臂的等臂染色体等。,细胞遗传学及分子生物学改变Ph染色体:见于90以上的CML,8,血液生化,血清及尿中尿酸浓度增高,主要是化疗后大量白细胞破坏所致。,血清VitB12浓度及VitB12结合力显著增加,且与白血病细胞增多程度呈正比。,血液生化血清及尿中尿酸浓度增高,主要是化疗后大量白细胞破坏所,9,病程分期,慢性期,加速期,急变期,病程分期慢性期,10,慢性白血病-课件,11,慢性期,临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗,,体重减轻等症状。,血象(PB):WBC数,主要为中性中、晚幼,粒和杆状核,原粒细胞10%。,嗜酸、嗜碱粒细胞增多。,慢性期 临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗,,12,BM:增生明显至极度活跃,以粒细,胞系增生为主,中性中幼,、,晚幼及杆,状核粒细胞增多,原粒细胞,10%。,细胞遗传学: Ph染色体。,BM:增生明显至极度活跃,以粒细,13,加速期,具备下列中二项者可考虑本期:,不明原因发热,贫血,出血及/或骨骼疼痛,脾脏进行性肿大,非药物性引起PLT进行性减少或增多,PB或BM中原始细胞(+型),10%,PB中嗜碱粒细胞20%,加速期 具备下列中二项者可考虑本期:,14,BM中有显著的胶原纤维增生,出现Ph染色体以外的其他染色体异常,对传统的抗CML药物治疗无效,CFU-GM培养,集簇增多,集落减少。,有20-25%的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期,此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。,BM中有显著的胶原纤维增生,15,急变期,具备下例一项者可考虑本期:,原始粒细胞(+型)或原单+幼单,,或原淋+幼淋在PB或BM20%,PB中原粒+早幼粒 30%,BM中原粒+早幼粒 50%,髓外原始细胞浸润,急变期 具备下例一项者可考虑本期:,16,诊断,根据脾大、血液学改变、Ph染色体,阳性及Bcr/abl融合基因可作出诊断。,注:Ph染色体可见于2%AML,,5%儿童ALL,25%成人ALL。,诊断 根据脾大、血液学改变、Ph染色体,17,鉴别诊断,其他原因引起的脾脏肿大,类白血病反应,骨髓纤维化: 血涂片中可见泪滴样,RBC,干抽,Ph(一),NAP积,分,BM活检示纤维组织增生。,鉴别诊断 其他原因引起的脾脏肿大,18,慢性期治疗,白细胞淤滞症的紧急处理,化学治疗,羟基脲,白消安(马利兰),其他药物: Ara-C、高三尖杉酯碱等,慢性期治疗 白细胞淤滞症的紧急处理,19,a-干扰素 (IFN-a),血液学完全缓解(HCR)5070%,显著细胞遗传学缓解(MCR)1026%,完全细胞遗传学缓解(CCR)0,a-干扰素 (IFN-a),20,伊马替尼,初治CP:,HCR 98%,MCR 83%CCR 68%,IFN-a治疗失败或不能耐受的CML:,HCR 95%, MCR 60%,CCR41%,慢性期Bcr/abl融合基因转阴率7%,伊马替尼,21,异基因造血干细胞移植,HLA相合同胞间移植:35年无病生,存(DFS)率6080%,复发率2025%,非血缘关系HLA相合移植:长期DFS率,3557%,异基因造血干细胞移植,22,移植后复发的主要治疗,立即停用免疫抑制剂,DLI,二次移植,药物治疗,移植后复发的主要治疗,23,慢性白血病-课件,24,加速期和急性变的治疗,按急性白血病化疗方法治疗,但患者对,药物耐受性差,缓解率低且缓解期很短。,AlloSCT,伊马替尼,联合化疗,加速期和急性变的治疗 按急性白血病化疗方法治疗,但患,25,预后,CML化疗后中数生存期约3947个月。,5年生存2550,8年生存817,,个别可生存1020年。,与预后有关因素:,预后 CML化疗后中数生存期约3947个月。,26,初诊时预后风险积分,脾脏大小,血小板数,血中原粒细胞数,嗜碱及嗜酸性粒细胞数,Ph染色体阴性者预后较差,治疗方式,病程演变,初诊时预后风险积分,27,慢性淋巴细胞白血病,(Chronic lymphocytic leukemia, CLL),慢性淋巴细胞白血病,28,定义,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官,最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病,。,95以上的CLL为B细胞型,35为T,细胞型。患者多为老年人,50岁以上占,90,,男女之比为21。,定义 CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而,29,临床表现,一般症状,起病隐袭,进展缓慢,肿瘤本身可引 起的,疲倦、乏力、消瘦等症状。,感染,免疫功能减退而发生各种感染,最常见的,感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、,败血症等。,临床表现 一般症状,30,肝脾淋巴结肿大,晚期出现贫血、血小板减少,8%合并自身免疫性溶血性贫血,皮肤损害,肝脾淋巴结肿大,31,血常规,白细胞1010,9,/L,小淋巴细胞持续增,多,占50以上,绝对值510,9,/L,,可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。,破碎细胞易见。,红细胞和血小板数早期正常,后期减低。,58的患者可出现免疫性溶血。,血常规 白细胞10109/L,小淋巴细胞持续增,32,骨髓象,有核细胞增生活跃,淋巴细胞,40,以成,熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般12。,红系、 粒系及巨核系均减少。,糖原染色(PAS)部分细胞呈阴性反应,,部分呈颗粒状阳性。,骨髓象 有核细胞增生活跃,淋巴细胞40,以成,33,免疫分型,B细胞型,CD5、CD19、CD20、CD21阳性,,CD10、 CD22阴性。,T细胞型(占25%),CD2、CD3、CD8阳性,CD5阴性。,免疫分型 B细胞型,34,免疫学检查,4050病例的正常免疫球蛋白减少,约5的病例血清中出现单克隆球蛋白,高峰,IgM型多见,可伴有高粘滞血,症和冷球蛋白血症,20患者,抗人球蛋白试验阳性,免疫学检查 4050病例的正常免疫球蛋白减少,35,染色体及基因突变,5080患者染色体异常,免疫球蛋白可变区(IgV)基因突变发生于50%CLL,预后好;无此突变者预后差。,染色体及基因突变 5080患者染色体异常,36,诊断,临床表现,血常规:成熟淋巴细胞持续,510,9,L,骨髓小淋巴细胞40,免疫学表面标志,诊断 临床表现,37,鉴别诊断,病毒感染引起的淋巴细胞增多,淋巴瘤细胞白血病,幼淋巴细胞白血病,毛细胞白血病,鉴别诊断 病毒感染引起的淋巴细胞增多,38,临床分期,Binet和Rai分期,按Binet分期标准分为A、B、C三期,临床分期 Binet和Rai分期,39,治 疗,A期患者无需治疗,定期复查,追踪观察,B期出现下述情况则开始化疗:,体重减少10%、极度疲劳、发热38,C 2W,以上,进行性脾大,淋巴结肿大10cm或进行性肿大,进行性淋巴细胞增生:2月内增加50%或倍增时间6月,自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差,骨髓进行性衰竭:贫血、血小板减少,C期患者应予化学治疗,治 疗 A期患者无需治疗,定期复查,追踪观察,40,化学治疗,苯丁酸氮芥(瘤可然、瘤可宁),氟达拉滨,联合化疗,并发症治疗,免疫治疗,抗CD52和抗CD20单克隆抗体,造血干细胞移植,治 疗,化学治疗治 疗,41,预后,平均34年,可长达10余年。,主要死因,骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。,可转化为大细胞淋巴瘤(Richter综合征)、幼淋变、急淋变等 。,预后 平均34年,可长达10余年。,42,复习思考题,急性白血病的临床表现? FAB分类?,白血病完全缓解的标准?为何要进行,巩固、强化化疗?,慢性粒细胞白血病与类白血病反应的,鉴别要点?,复习思考题 急性白血病的临床表现? FAB分类?,43,
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