血管认知功能障碍课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,我国是全球卒中的第一大国,中国,3,个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（,10,万,/,年）,我国每年新发脑卒中,200,万人 ，卒中死亡人数,165,万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.,3,个国家每年卒中死亡人数,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,0,165,77,51,20,40,60,80,100,120,140,160,180,中国,印度,俄罗斯,我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发,1,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体,VS,躯体,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,孰轻孰重,非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体认知功能,2,卒中后认知功能损害发生率明显增高,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke,Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry,2004;,75,:1562-1567,人数百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,%,4 Died,18 Lost,5 Died,5 Lost,9.7%,59.0%,31.3%,卒中后一年仍有约,70%,的患者存在认知损害,Rasquin,研究,卒中后认知功能损害发生率明显增高Demographic an,3,认知损害增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加,2.8,倍,卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加,8.5,倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.,2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,认知损害增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者,4,相关概念介绍,认知：,是人类心理活动的一种，指个体认识,和理解事物的心理过程。,（包括对自己与周围环境的确定、感知、注意、,学习、记忆、思维和语言等。）,认知功能：由多个认知域组成，包括记忆、,计算、时间及空间定向、结构能力、,执行功能、语言理解、表达和运用,等方面。,相关概念介绍认知： 是人类心理活动的一种，指个体认识,5,相关概念介绍,认知功能障碍：指各种原因导致的各种程度的认知功能损害。,轻度认知功能障碍（,MCI),：指有记忆障碍或（和）其它认 知功能损害，但程度轻，,其社会职业和日常生活功能不受影响。,相关概念介绍,6,相关概念介绍,痴呆：是一种由进行性、器质性脑功能障碍所致的获得性、,持续性认知功能损害综合症。,诊断条件包括：,记忆障碍并伴下列障碍的三项或一项突出,：,注意、定向、视空间、理解、概括、推理、,判断、抽象思维、语言、执行功能等可伴人,格、性格改变和情绪控制、社会行为或动机,障碍等精神症状 障碍。不能用其他精神性,或性能性疾病解释的。,上述障碍程度影响到个人的日常生活、社会职业,和社交活动。,历时四个月以上,.,相关概念介绍痴呆：是一种由进行性、器质性脑功能障碍所致的获得,7,相关概念介绍,血管性认知功能障碍,(VCI):,由血管因素导致,的或与之伴随的认知功能损害,可单独,发生或与,AD,伴发,.,包括,:,血管性非痴呆的认知功能障碍,(VIND),血管性痴呆（,VaD,）,VaD+AD,相关概念介绍血管性认知功能障碍(VCI):由血管因素导致,8,哪些卒中患者是,VCI,的高危人群？,隐匿性脑梗死,隐匿性脑梗死使患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加,2,倍,腔隙性脑梗死,短暂性脑缺血发作,(TIA),脑白质疏松症,(LA),Stroke. 2004;35:742-746.,1-2,个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险,增加,20,倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,44%,的,TIA,患者弥散加权成像,(DWI),在早期可显示梗死灶,Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80,LA,发生率在痴呆患者中为,62.5%,在,脑,血管病患者中为,34.17%,Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology,1996;3(2):107-110,哪些卒中患者是VCI的高危人群？隐匿性脑梗死隐匿性脑梗死使患,9,卒中引起,VCI,的可能机制,卒中,缺血缺氧,兴奋性神经毒作用,氧自由基,损伤,细胞凋亡,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血,致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降,与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,卒中引起VCI的可能机制卒中缺血缺氧兴奋性神经毒作用氧自由基,10,Large cortico-subcortical lesions,皮 质,特 定 区 域 的 梗 死,皮层,性痴呆,额叶,梗死,海马,梗死,额叶,底部,角回,梗死,失语、,失用,、,烦躁,淡漠,健忘,症,执行,困难,Source: A. Kurz, Mnchen, Germany,顶叶,失读,失写,血管性认知功能损害的病变部位和认知域,Large cortico-subcortical lesi,11,皮 质,下特 定 区 域 的 梗 死,特异性,和非特异性投射系统传导中断,丘脑、,尾,状核,内,囊,人格,改变,注意,力,不集中,情感,淡漠,执行,机能不良,皮层,下痴呆,Source: A. Kurz, Mnchen, Germany,Small-vessel Disease Subcortical VaD,血管性认知功能损害的病变部位和认知域,皮 质 下特 定 区 域 的 梗 死 特异性和非特异性投射,12,血管性认知障碍的临床表现,血管性认知障碍的临床表现,13,血管性认知功能损害的临床表现,VCI,临床表现与病损部位、大小和次数有关,其临床表现有很大的差异,主要特征有：,(,一,),神经系统表现,(,二,),神经心理学表现,(,三,),精神行为异常,血管性认知功能损害的临床表现VCI临床表现与病损部位、大小,14,(,一,),神经系统表现,感觉障碍,偏瘫,视物模糊,吐字不清,吞咽困难,活动障碍,l,常见局部症状和体征：,血管性认知功能损害的临床表现,(一)神经系统表现感觉障碍偏瘫视物模糊吐字不清吞咽困难活动障,15,（二）神经心理学表现,VCI,的神经心理学表现多变，,个体间差异大,，,常见,认知功能障碍域：,记忆障碍,失语、失认、失用,视空间技能障,情感人格变化,社会生活能力下降,血管性认知功能损害的临床表现,（二）神经心理学表现血管性认知功能损害的临床表现,16,（二）神经心理学表现,遗忘,： 记住新知识困难,大脑皮层功能受损（灰质）,健忘,：远记忆缺陷,皮层下功能受损（白质）,（二）神经心理学表现 遗忘： 记住新知识困难健忘：远记忆缺陷,17,（二）神经心理学表现,记忆缺陷其它表现,今年是,1903,年,我跟你说过呀！,你没跟我说过！,（二）神经心理学表现记忆缺陷其它表现今年是1903年我跟你说,18,（二）神经心理学表现,模仿语言,在痴呆中、晚期，患者有重复说话障碍，患者经常会出现模仿语言，也就是别人说什么，病人就重复说什么。,（二）神经心理学表现 模仿语言在痴呆中、晚期，患者有重复,19,（二）神经心理学表现,失语、失认、失用,重语症,我有三兄弟，老大叫大毛，,我有三兄弟，老大叫大毛，,在痴呆中、晚期，患者反复重复自己说的话，叫重语症；这种重语到晚期会出现构音障碍，不能正常发音，,（二）神经心理学表现失语、失认、失用 重语症我有三兄弟，老,20,（二）神经心理学表现,面貌失认,我是你的邻居呀,对不起,我不认识你！,周围熟识的人,(,如家人,),都不认识了，甚至连镜子中的自己也不认识了。,（二）神经心理学表现面貌失认我是你的邻居呀对不起周围熟识的人,21,（二）神经心理学表现,视觉失认,钢笔就在眼前却不知道是自己想要的，不认识钢笔等常见物品。,（二）神经心理学表现视觉失认钢笔就在眼前却不知道是自己想要的,22,（二）神经心理学表现,地理失定向,我的家在哪？,对于地理位置、方向不太清楚，最典型的症状就是经常迷路,（二）神经心理学表现地理失定向我的家在哪？ 对于地理,23,（二）神经心理学表现,穿衣失用,病人早期出现穿衣服系错扣子，穿错鞋一类的错误，到晚期就完全不会穿衣服了。,（二）神经心理学表现穿衣失用病人早期出现穿衣服系错扣子，穿错,24,（二）神经心理学表现,结构失用,患者表现为对物体前后位置判断不清、定位不准。最常见的表现就是东西放错地方，比如把镜子放到鱼缸里，把熨斗放到冰箱里等等。,（二）神经心理学表现结构失用 患者表现为对物体前,25,皮质下缺血性,（,SIVD,）,突出表现为执行功能差,(,目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力,),、信息处理速度慢和注意损害,（二）神经心理学表现,视空间技能障碍,不能临摹图形,不能做结构性作业,：,连线测验,摆积木,拼图,皮质下缺血性（SIVD）突出表现为执行功能差(目标形成、起,26,患者不能完成一系列的动作。比如一个简单的沏茶，患者就很有可能不知所措不能完成。先拿壶？杯子？,视空间技能,计算能力,运用能力,皮质下缺血性,（,SIVD,）,突出表现为执行能差,（二）神经心理学表现,患者不能完成一系列的动作。比如一个简单的沏茶，患者,27,血管性认知功能损害的临床表现,（三）精神行为改变,出现各种精神行为异常,突出表现为抑郁（达,60%,）、淡漠、,人格改变、精神运动迟缓、情感失控、,行为异常（无抑制和反常行为）。,血管性认知功能损害的临床表现（三）精神行为改变,28,（三）精神行为改变,情感人格变化，顽固、固执,自私、计较钱财,情感粗暴，易怒、易激惹,欣快,不就晚点而已,至于吗,?,还不,开饭,!,病人会出现许多反常行为，比如有些家属讲原来病人以前对家人如何如何好，可最近脾气却越来越坏。这也是一种病态的表现。,（三）精神行为改变情感人格变化，顽固、固执不就晚点而已,至,29,（三）精神行为改变,情感反应减弱,不轨的性行为,放弃爱好，在社会生活中退缩,无目的的多动,表现为原来的许多兴趣爱好都不再喜欢了，胆小，犹豫不决。出现一些反常行为，比如随地大小便、自我暴露等。,（三）精神行为改变情感反应减弱表现为原来的许多兴趣爱好都不再,30,（三）精神行为改变,患者在社会生活中退缩，比如和别人约会，购物等社会生活能力减退，人际交往能力也下降。,我不玩,老伙计，杀盘象棋？,（三）精神行为改变 患者在社会生活中退缩，比如,31,神经心理学量表检查：,可选用,蒙特利尔认知评估量观表,(MoCA),、,简易智能状态检查,(MMSE),、纸牌分类、连线测查、,Stroop,测查、,画钟测查,、词语流畅性和数字跨度、神经精神问卷,(NPl),、流行病学研究小心抑郁量表,(CES-D),及汉密匀；顿世抑郁及焦虑量表；,神经心理学量表检查：,32,VCI,的诊断,VCI,代表着,不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的情况,，自然也就不能建立,一个诊断标准,目前按照分型,分别制定了,诊断标准；,下面是三种不同类型,VCI,诊断标准：,VCI的诊断VCI代表着不同病因、发病机制、病理改变和临床表,33,(1)Hachinski,缺血量表，主要依据临床表现，对,MID,敏感；,(2),美国精神病协会,的,诊断和统计手册,（,DSM-）,标准,和,国际疾病统计分类,-10（,ICD-10）,标准,，均缺乏临床可操作性；,(3),国立神经疾患与卒中研究所的,NINDS-AIREN,标准，要求严格，敏感性低；,(4),美国加州,AD,病诊断和治疗中心,（,ADDTC）,的标准,，不强求记忆损害和局灶体征，敏感性高。,血管性认知功能损害的诊断,VaD,的诊断标准：,目前推荐的,VaD,诊断标准是共识性的，常用标准包括：,(1)Hachinski缺血量表，主要依据临床表现，对MID,34,1,、认知功能障碍表现在以下两个方面：,（,1,） 记忆力障碍（包括近和远记忆力障碍）,1,）近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍，间隔,5,分钟后不能复述三个词或三件物品名称,2,）远记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识,（,2,）认知功能损害至少具备下列一项,1,）失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复,2,）失用：包括观念运动性失用及运动性失用,3,）失认：包括视觉和触觉性失认,4,）抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害,2,、 损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）,美国精神病学会,精神障碍诊断和统计手册,（,DSM-R,）诊断标准,1、认知功能障碍表现在以下两个方面：美国精神病学会精神障碍,35,血管性认知功能损害的诊断,V-CIND,的诊断标准：,(1),不符合痴呆标准；,(2),认知损害被认为是血管性,有突然起病、阶梯样病程、认知损害 的证据,有,血管性危险因素,，有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据,血管性认知功能损害的诊断 V-CIND的诊断标准：(1),36,1,隐匿起病，逐渐进展的病程,2,神经症状表现为走路不稳、尿失禁、假性球麻,痹、锥体外路症状等,3,认知功能障碍以执行功能减退突出，并常有抑,郁、淡漠、人格改变等精神行为异常,4,影像学检查可见深部脑灰质的腔隙性梗塞和广泛,的白质疏松。,血管性认知功能损害的诊断,SIVD,的诊断要点,:,1 隐匿起病，逐渐进展的病程血管性认知功能损害的诊断,37,重视血管性认知障碍的防治,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将,VCI,的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,操作简便可行,减少临床诊断负担,使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益,应将,VCI,的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治,VCI,的切入点,重视血管性认知障碍的防治大多数卒中患者会发,38,血管性认知障碍的预防,脑血管病危险因素的干预,对高血压人群血压的干预，可以降低白质的损伤,他汀类降脂药可以减少简易精神状态测评量表评分的下降,尼莫地平治疗组与安慰剂组相比无统计学差异，但评分下降更少，提示可能有效,。,血管性认知障碍的预防脑血管病危险因素的干预,39,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物,（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药,现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学,40,小 结,1.,脑卒中不但会引起躯体功能障碍，卒中后,认知障碍的发生率高达,70%,。,2.,血管性认知障碍严重影响病人的生活质量,和躯体功能的康复。,3.,脑卒中的危险因素是预防血管性认知障碍发生关键的第一步。,4.,认识血管性认知障碍，及时干预，全面提高病人的康复水平,小 结1. 脑卒中不但会引起躯体功能障碍，卒中后,41,祝您周末愉快,!,身体健康！谢谢！,祝您周末愉快! 身体健康！谢谢！,42,