高磷血症培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精,*,血液透析患者高磷血症,诊治,浙江大学医学院 附属第二医院,血液净化中心,1,精,血液透析患者高磷血症诊治浙江大学医学院 附属第二医院1精,精,内容提要,磷的代谢途径,1,血透患者高磷血症的流行病学,2,高磷血症的危害欲临床表现,3,高磷血症的治疗,4,2,精内容提要磷的代谢途径1血透患者高磷血症的流行病学2高磷血症,饮食每日摄入,1500mg,磷,大便每日排,600mg,磷,每日吸收,900mg,磷,肾功能正常,每日尿排,900mg,磷,透析患者,3,精,饮食每日摄入1500mg磷大便每日排600mg磷每日吸收90,高磷血症原因,摄入增多,食物,含磷的泻药或灌肠剂,维生素,D,中毒,肾排泄减少,急慢性肾衰,细胞内磷释放,横纹肌溶解,溶瘤综合征,4,精,高磷血症原因摄入增多4精,我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家,5,高磷血症的发生率,(%),研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平,5.5mg/dL,（,1.78mmol/L,）,1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http/www.dopps.org/annual report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.,精,我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家5高磷血症的发生率(,2013,年我院第一季度血磷情况,6,精,2013年我院第一季度血磷情况6精,血磷升高是,CKD,患者代谢失衡的中心环节,7,1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.,2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,死亡率增加,精,血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节71.Cozzolin,高磷血症临床表现,内分泌系统,继发甲状旁腺功能亢进 纤维性囊性骨炎,活性维生素,D,生成减少,骨密度减低,软组织钙化,心血管系统钙化：,冠心病 心率失常 肢端坏死,皮肤：,皮疹 瘙痒 溃疡,关节：,疼痛 活动受限,肌腱、韧带：,自发断裂,眼睛：,带状眼病 红眼 结膜炎,骨痛,骨折,骨骼畸形,8,精,高磷血症临床表现内分泌系统骨痛8精,86,岁,透析,6,年,弥漫动脉钙化,9,精,86岁9精,皮肤损害,-,多发溃疡,男，,38,岁，透析,3,年，磷,9.8 mg/dL,10,精,皮肤损害-多发溃疡 男，38岁，透析3年，磷 9.8,骨骼畸形,-,狮面样改变,女，,39,岁，透析,18,年，磷,6.7 mg/dL,11,精,骨骼畸形-狮面样改变女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/,血磷升高导致,CKD,患者死亡风险增加,该研究分别筛选了,MEDLINE(1948-2010),和,EMBASE(1947-2010),两大数据库中的文献，符合标准的,47,项研究中的,327644,例患者进行荟萃分析。,Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.,慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关,12,精,血磷升高导致CKD患者死亡风险增加该研究分别筛选了MEDLI,高磷血症的治疗,减少饮食磷的摄入,透析体外清除磷,减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用,含钙的磷结合剂,不含钙的磷结合剂,13,精,高磷血症的治疗减少饮食磷的摄入13精,KDIGO,指南对,CKD,患者血磷控制,建议,KDIGO,慢性肾脏病,-,矿物质和骨代谢紊乱,(CKD-MBD),临床实践指南,建议,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,14,精,KDIGO指南对CKD患者血磷控制建议KDIGO慢性肾脏,PTH,、钙、磷监测,各指南间的比较,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),15,精,PTH、钙、磷监测各指南间的比较K/DOQI, Am J,持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险,16,纳入,22937,例血液透析患者的队列研究，随访至少,2,年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标,(,甲状旁腺激素、钙、磷,),达标情况及其对死亡风险的影响。,死亡相对危险,(RR),3/12,个月,6/12,个月,9/12,个月,12/12,个月,血磷水平维持在,3.5-5.5mg/dL,的时间,死亡风险下降,38%,Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.,持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达,38%,精,持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险16纳入22937例血,减少饮食磷的摄入,高磷食物 低磷高蛋白食物,每日磷摄入,800-100mg,鸡蛋白,奶制品,肉类,/,肉汤,坚果,海鲜,蘑菇,高蛋白食物,17,精,减少饮食磷的摄入高磷食物,透析体外对磷的清除,常规透析,每日,4,小时 清除,700-900mg,磷,每周磷摄入：,1000mg X7,天,=7000mg,肠道吸收磷：,7000mgX0.6=4200mg,每周透析三次清除磷：,800mgX3=2400mg,每周,剩余磷,：,4200mg-2400mg=1800mg,18,精,透析体外对磷的清除常规透析18精,透析体外对磷的清除,增加透析膜表面积,增加透析液流量与血流量,透析模式改变：,HD HDF,延长透析时间,每日短时透析,夜间透析,19,精,透析体外对磷的清除增加透析膜表面积19精,透析体外对磷的清除,磷清除率，,ml/min,透析方式,/,透析膜面积,大机器透析增加,32%-41%,磷清除率,20,精,透析体外对磷的清除,含钙的磷结合剂,碳酸钙,/,醋酸钙,原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止肠道磷的吸收,优点：补钙降磷，一举两得；便宜,服用方法：钙片餐中嚼服,最佳适应症：低血钙,+,高血磷,副作用：高钙血症,(17-41%),解决办法：口服钙剂,+,低钙透析液,21,精,含钙的磷结合剂碳酸钙/醋酸钙21精,元素钙含量,：,醋酸钙,( CaAc ) =,每,1g,含元素钙,250mg,碳酸钙,( CaCO,3,) =,每,1g,含元素钙,400mg,钙尔奇,D(,复合制剂）,=,每,1g,含元素钙,400mg,结合磷的量,：,醋酸钙,( CaAc ) =,每,1g,可结合磷,45mg,碳酸钙,( CaCO,3,) =,每,1g,可结合磷,39mg,经计算，每,mg,醋酸钙元素钙的磷结合力（,45 250,）约为,每,mg,碳酸钙元素钙的磷结合力（,39 400,）的,2,倍,临床研究结果表明,1,2,3,：,醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的,2,倍,!,相比碳酸钙发生高钙血症率低，,安全性更高,！,1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84.,2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32,3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119),醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,22,精,元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元,摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南,王海燕 王梅,P360,页 表,22,图中红色虚线表示,K/DOQI,对,含钙的磷结合剂所提供的元素钙,每日所摄入量的限制值：,1500mg/,日,-1800mg,-1000mg,1800mg,1500mg,1200mg,1000mg,180mg,175mg,270mg,117mg,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,含钙量：,1,片钙尔奇,D=3,片碳酸钙,23,精,摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P,含钙磷结合剂显著增加动脉钙化,风险,存在冠状动脉钙化（,CAC,）的患者口服钙剂的剂量显著高于不存在,CAC,的患者,1,一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉钙化进展,2,3,钙剂日均剂量,(mg/,日,),不存在,CAC,的患者,(n=25),存在,CAC,的患者,(n=14),P=0.02,1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1483.,2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A.,3.Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.,24,精,含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险存在冠状动脉钙化（CAC）,KDIGO,指南建议四类患者限制,钙剂使用,患者类型,持续或反复发作,的高钙血症,动脉钙化,血清,PTH,水平,持续过低,无动力型骨病,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,CKD3-5D,期伴高磷血症的患者，下列四类患者应,限制使用含钙磷结合剂,：,25,精,KDIGO指南建议四类患者限制钙剂使用患者类型持续或反复发,不含钙的磷结合剂,目前上市的有：盐酸,/,碳酸司维拉姆,优点：,不会引起高钙血症,不会增加动脉钙化风险,缺点：,价格昂贵,26,精,不含钙的磷结合剂目前上市的有：盐酸/碳酸司维拉姆 26精,不含钙的磷结合剂,-,司维拉姆,盐酸,/,碳酸司维拉姆,不溶于水的阳离子水凝胶,完全不被吸收,与带阴离子的磷酸盐结合,受胃肠道,PH,值影响,非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响,盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒,27,精,不含钙的磷结合剂-司维拉姆盐酸/碳酸司维拉姆27精,福斯利诺,(,碳酸镧,),新一代不含钙的降磷药物,广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧,1,正三价镧离子,(La,3+,),与磷酸根离子,(PO,4,3-,),有高度亲和力,2,不受胃肠道,PH,值影响,不影响其他药物吸收,1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.,2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.,28,精,福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的降磷药物 1.Croo,福斯利诺,用药片数最少，增加患者依从性,0,3,6,9,12,每天服药片数,碳酸钙,（,500mg/,片）,醋酸钙,（,667mg/,片）,碳酸镧,（,500mg/,片）,碳酸司维拉姆,（,800mg/,片）,3,片*,7,片*,9,片*,10,片*,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺,用药片数最少,体内研究显示，,1g,碳酸钙或醋酸钙能结合,45mg,磷，,1g,碳酸镧能结合,135mg,磷，,1g,碳酸司维拉姆能结合,26mg,磷,*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约,200mg,计算,29,精,福斯利诺用药片数最少，增加患者依从性036912每天服药片,福斯利诺,延缓动脉钙化进展,18,个月,主动脉钙化平均程度,(HU)*,100,300,500,700,900,1100,基线,碳酸钙,碳酸镧,(P,0.001),福斯利诺,较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展,随机对照研究，共入组,45,例血液透析患者，分别接受碳酸镧,(n=22),和碳酸钙,(n=23),治疗,18,个月，主要观察患者主动脉钙化情况。,*,HU,：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的,ct,值单位。,Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.,30,精,福斯利诺延缓动脉钙化进展18个月主动脉钙化平均程度(HU),福斯利诺,显著改善患者生存率,福斯利诺,使,65,岁以上患者生存率提高,32%,多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组,1354,例,18,岁以上透析患者，分别给予碳酸镧,(n=680),或标准治疗,(n=674),，主要研究终点为全因死亡率。,163,155,143,136,104,91,82,71,57,标准治疗,n=,碳酸镧治疗,n=,173,166,155,145,118,96,82,65,53,标准治疗,生存率,(%),0,20,40,60,80,100,首次用药后月数,P=0.04,生存率增加,32%,Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.,31,精,福斯利诺显著改善患者生存率福斯利诺使65岁以上患者生存率,小结,高磷血症在血透患者中常见,高磷血症危害大，死亡率明显增加,治疗高磷血症需要多管齐下：,减少磷摄入；改变透析方式；使用含钙或不含钙的磷结合剂,32,精,小结高磷血症在血透患者中常见32精,谢谢！,33,精,谢谢！33精,