糖尿病病人围手术期护理课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病病人围手术期护理泌尿外科二区,1,糖尿病病人围手术期护理泌尿外科二区 1,糖尿病定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻,2,糖尿病定义糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致,糖尿病对手术的影响,1.糖尿病病人糖脂肪蛋白质和水电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。,2 .外科手术和麻醉本身也会加重已有的糖尿病。,3 .糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心脑肾功,能 ，从而诱发多种并发症；又由于高血糖细胞免疫功能低下 血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，病人容易发生感染且较难控制，切口愈合困难。,4 .糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染 电解质失,衡等。,3,糖尿病对手术的影响1.糖尿病病人糖脂肪蛋白质和水电解,术前护理要点,糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿,病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动,脉疾患。警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖值在6.7以上的可疑糖,尿病病人，要多次检查。糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、,肾疾病）和血糖控制情况，要了解病人饮食、用药，尿糖、尿酮体、电解质、心,和肾功能情况并作相应处理：,1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。,2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯,磺丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖,轻度升高状态（5.611.2）较为适宜。,4,术前护理要点糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发,3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.288.33和尿糖（）（+），应以葡 萄糖和胰岛素维持正常糖代谢在手术日晨停用胰岛素,4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾）， 预防感染。对糖尿 病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。,5,3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，,术中护理要点,1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。,2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。,3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。,、,6,术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻,1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。,2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。,3.给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。,术后护理要点,、,7,1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。术后护理要点、7,术后并发症的防治,术后急性并发症有：,酮症酸中毒（）及昏迷,高渗性非酮症糖尿病昏迷（）,乳酸性酸中毒(),8,术后并发症的防治术后急性并发症有：酮症酸中毒（）及昏迷8,慢性并发症,大血管病变：,冠心病、脑动脉硬化、下肢大血管病 变,微血管病变：,糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变,慢性感染：,坏疽,9,慢性并发症大血管病变：9,糖尿病酮症酸中毒,（ ， ),定义,为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症,10,糖尿病酮症酸中毒 （ ， ),诱 因,急性感染最常见，但体温正常或降低,脑血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗,创伤 、手术、妊娠和分娩,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,老年患者血糖逐渐升高没能及时处理,11,诱 因11,临床症状,急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作,烦渴、多尿、夜尿增多,体重下降,疲乏无力,视力模糊,酸中毒呼吸（呼吸）,腹痛（仅酮症酸中毒）,恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎）,腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷（发生率10）,12,临床症状12,实验室检查,血糖明显升高（多在13.9以上),3下降（正常值23 ,在失代偿期可降 至15-10以下）,血下降（小于7.3）,尿糖强阳性,尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）,血酮体（有条件）定性强阳性，定量5,电解质紊乱,多数血清淀粉酶升高，可能来自腮腺,白细胞数升高，可达10109，中性粒细胞比例升高,13,实验室检查血糖明显升高（多在13.9以上)13,诊断标准,血糖 13.9,7.3,3 7.0：不用,6.9-7.0：碳酸氢钠50（80），注射用水稀释为200，以200输入，每2小时测值，直至升至7.0，必要时每2小时重复补碱,7.0：不用19,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,持续短效胰岛素静脉输注,成年患者： 0.15冲击（8-10U） 0.1维持如第一小时血糖下降5.0,不给钾，每2小时复查。治疗过程中只要患者尿量30，血钾5.0,不给钾，每2,并发症,过量使用胰岛素的低血糖,胰岛素和补碱所致低血钾,短暂的高氯酸中毒,脑水肿，少见而致命，一旦出现昏睡和行,为改变，死亡率大于70%,低氧和罕见非心源性肺水肿,24,并发症过量使用胰岛素的低血糖24,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,酮症酸中毒缓解标准：,血糖18,L，静脉血7.3,25,糖尿病酮症酸中毒治疗指南酮症酸中毒缓解标准：25,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征,特点:,1.老年及外科手术后多见,2.严重脱水,出现眼球凹陷等休征,3.严重高血糖,通常33.3(600),4.高血浆渗透压350,5.血清钠155,6.无明显酮症,7.伴有进行性意识障碍,26,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 特点:26,糖尿病非酮症高渗性综合征诱发原因,感染,药物如利尿剂、 B受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物,饮用过多的含葡萄糖饮料,医源性,27,糖尿病非酮症高渗性综合征诱发原因感染27,糖尿病非酮症高渗性综合征发病率及死亡率,在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%,糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,28,糖尿病非酮症高渗性综合征发病率及死亡率28,糖尿病非酮症高渗性综合征临床症状,糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状，其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,29,糖尿病非酮症高渗性综合征临床症状 糖尿,糖尿病非酮症高渗性综合症诊断,显著的高血糖（常大于33.3）,有效血浆渗透压升高（330）,无显著酮症及酸中毒,有效血浆渗透压的计算法：,血浆有效渗透压=2（血钠血钾）+血葡萄糖水平,血浆渗透压单位：,30,糖尿病非酮症高渗性综合症诊断显著的高血糖（常大于33.3）,表1 和的诊断标准,项目,轻 中 重,血糖（),13.9,13.9,13.9,33.3,动脉,7.257.30,7.007.24,7.30,血清3(),1518,1015,15,尿酮体,阳性,阳性,阳性,微量,血清酮体,阳性,阳性,阳性,微量,有效渗透压,不定,不定,不定,330,阴离子间隙(,10,12,12,不定,意识改变,清醒,清醒/嗜睡,昏睡/昏迷,昏睡/昏迷,31,表1 和的诊断标准 项目,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要,估计患者失水量，决定补液总量,补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000,失水应在24-48小时内纠正,补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压,补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利,32,治疗补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱,治疗补液,低容量休克1升/小时和/或血浆扩容,轻度休克时,血钠升高、血钠正常根据容量状态给0.45% 盐水（4-14),血钠降低根据容量状态给0.9%盐水（4-14,）,当血糖降至16.7后，改5 0.45%盐,水 ，加胰岛素0.05- 0.1，维持血糖 13.9-16.7，直至渗透压和神经症状改善,33,治疗补液低容量休克1升/小时和/或血浆扩容33,治疗胰岛素应用,0.15冲击 0.1维持每小时查血糖，如第1小时血糖下降5.0，不给钾，并2小时复查,初始血钾3.3-5.0，每升液体加钾20-30（2/3，1/34），维持血钾4-5,36,治疗补钾36,治疗脑水肿,脑水肿是患者非常少见但常为致命的合并症，亦有致命性脑水肿。,以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：,高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，渗透压下降速度不得大于3，当血糖下降到16.7，要增加葡萄糖静点。在，血糖水平应保持在13.9-16.7水平，直到高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止,37,治疗脑水肿脑水肿是患者非常少见但常为致命的合并症，亦有致命性,乳酸酸中毒临床症状,多有服用双胍类药物的历史,乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸 中毒的症状，其中包括有呼吸，不同程度的意识障碍，呕吐以及非特异性的腹部疼痛,38,乳酸酸中毒临床症状 38,实验室主要检查：,血浆乳酸测值：3-4死亡率50%,5死亡率80%,血测值（血清钠+钾2结合力血清氯）18,3明显降低,常10,39,实验室主要检查： 39,乳酸酸中毒治疗,恢复血容量,积极矫正酸中毒（相对积极地补充3）,小剂量滴注疗法,血液透析,人工换气,40,乳酸酸中毒治疗40,的护理重点,1.病情观察：,密切观察病人意识及生命体征，糖尿病症状有无减轻，皮肤弹性等脱水情况是否纠正，每12h监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析，记录24h出入量。,2.注意事项：,（1）绝对卧床休息，注意保暖，吸氧。,（2）及时建立两条静脉通道，一条确保输液量和抗生素等的应用，另一条维持小剂量胰岛素的滴注。,41,的护理重点1.病情观察：41,（3 ）及时抽血送检，及时准确执行医嘱，根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。,（4）严密观察病人意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸、血压、心率、心律，正确记录出入量。,（5）预防压、疮和继法感染，昏迷者按昏迷病人护理。,（6）做好病人及家属心理护理。,42,（3 ）及时抽血送检，及时准确执行医嘱，根据血糖情况随时调,谢谢聆听,43,谢谢聆听43,