胃肠道术后消化道重建原则与器械选择课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,L/O/G/O,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,胃肠道术后消化道重建原则与器械选择,胃肠道术后消化道重建原则与器械选择,目录,01,02,03,消化道重建的组织愈合机制,消化道重建的基本原则,消化道重建中缝线和器械选择,目录010203消化道重建的组织愈合机制消化道重建的基本原则,消化道重建是消化道手术中的关键步骤，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义。,消化道重建是消化道手术中的关键步骤，规范的消化道重建对,随着外科技术的不断提高以及各种吻合器械的推广应用，消化道重建的安全性已大大提高，但重建后可能出现的相关手术并发症仍是困扰外科医生的难题之一，并发症的出现，不仅增加病人住院时间和再次手术的痛苦，更是导致围手术期死亡的主要原因，术后吻合口瘘会显著缩短消化道肿瘤病人的远期生存时间。因此，如何提高消化道重建的安全性是普通外科医生需要思考的重要问题。,随着外科技术的不断提高以及各种吻合器械的推广应用，消化,Part1,消化道重建的组织愈合机制,Part1消化道重建的组织愈合机制,食管的组织结构特点,黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮相接。黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵,2,层，上,1/3,段为骨骼肌，下,1/3,段为平滑肌，中,1/3,段为骨骼肌和平滑肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图,1,）。,图,1,食管组织结构,01,各吻合部位组织特性,1,食管的组织结构特点图1 食管组织结构01,胃的组织结构特点,黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图,2,）。,图,2,胃组织结构,2,胃的组织结构特点图2 胃组织结构2,小肠的组织结构特点,小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部分为纤维膜外，其余均为浆膜（图,3,）。,图,3,小肠组织结构,3,小肠的组织结构特点图3 小肠组织结构3,结直肠的组织结构特点,结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘。肌层包括内环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成,3,条粗的结肠带（图,4,）。,图,4,结直肠组织结构,4,结直肠的组织结构特点图4 结直肠组织结构,胰腺的组织结构特点,与消化道不同，作为三大消化腺之一的胰腺为实质性脏器，表面覆有薄层结缔组织被膜，腺实质可分为有导管连接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团，称为胰岛（图,5,）。,图,5,胰腺组织结构,5,胰腺的组织结构特点图5 胰腺组织结构5,胆道的组织结构特点,胆囊由黏膜、肌层和外膜,3,层构成。黏膜形成许多高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外纵,3,层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。 （图,6,）,图,6,胆道组织结构,6,胆道的组织结构特点图6 胆道组织结构6,胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道，黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总管下端，形成胆总管下端括约肌。,胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外,消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志，而组织愈合才是真正的愈合。组织愈合的实质是一个创伤愈合过程，但又有其特殊性，要在酸性或碱性消化液存在的条件下经过力学愈合期、病理学炎症期、组织学愈合期、组织学纤维化期和成熟期的一系列过程。,病理学炎症期,组织学愈合期,组织学纤维化期,力学愈合期,成熟期,02,组织愈合分期,消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志,是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时期。,力学愈合期,病理学炎症期,组织学愈合期,（吻合后,35 d,）时结合力由缝合材料张力和组织的支持力决定。,是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增殖的组织学愈合过程。,是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时期。力学愈合期病理学,（术后,45 d,），炎症细胞水肿、出血、坏死等开始衰退，黏膜上皮新生、覆盖，保护吻合口，到术后,7 d,消化道吻合部位初期的愈合基本完成。,组织学纤维化期,成熟期,结合力没有变化，是生理修复、整合期。,（术后45 d），炎症细胞水肿、出血、坏死等开始衰退，黏,胃肠道术后消化道重建原则与器械选择课件,组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。愈合过程中，血小板和炎性细胞首先进入创口，分泌细胞因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原纤维。胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分，合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。,03,组织愈合的分子生物学机制,组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同,来自周围腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐变成立方和柱状，新生的柱状上皮逐渐向腔面突起排列，形成不同长度和形态的腺体，以后腺体形态和大小逐渐恢复正常。,吻合部位的腺体再生过程：,来自周围腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐,胃肠道吻合的组织愈合：,胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独有的规律及特征进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（,型,68%,、,型,20%,、,型,12%,）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合，胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。,1,胃肠道吻合的组织愈合：1,胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下层愈合最为关键。,胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下,胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材质对其具有不同影响。,手工吻合的组织愈合：,胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的,在缝合线力学结合的基础上，,35 d,后吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后,7 d,胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组织间结合力进行组织的、生理性的、具有收缩功能的修复愈合，从愈合方式分析层层对合吻合方法更为理想。,在缝合线力学结合的基础上，35 d,吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建（,57 d,），而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，,21 d,完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。,机械吻合的组织愈合：,吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障,圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为血液循环沟通的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩及血运再生重建后开始愈合过程。,线形吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的黏膜脱落后进入愈合过程，外翻吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。,圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜,肠道吻合的组织愈合：,结肠和小肠的结构和生理功能存在差异，且在吻合手术中小肠很少发生吻合口漏（瘘）。,2,研究发现,（,1,）生物学过程存在差异，与结肠相比，小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。小肠的胶原酶较结肠少。,（,2,）结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。,（,3,）结肠吻合口局部的血液循环较小肠差。,肠道吻合的组织愈合：2研究发现（1）生物学,结肠吻合口的基础血流量和氧分压明显低于小肠；且结肠对缺血较敏感，术中急性失血达,10%,时，动物结肠的氧分压即显著下降，而小肠则无明显改变；使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷，导致结肠局部血流量下降程度较小肠显著。,结肠吻合口的基础血流量和氧分压明显低于小肠；,胆道吻合的组织愈合,胆道手术中，胆汁有阻碍损伤组织愈合及致纤维化的作用。因此，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进入塑形晚期，愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱。而且吻合口内的异物残留导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎性反应及形成结石。胆肠吻合的病人，术后由于肠液反流及细菌易位，会加重吻合口的炎性反应。,3,胆道吻合的组织愈合3,胰腺吻合的组织,愈合胰肠吻合是两种不同脏器组织之间的愈合过程，与同类组织间愈合不同，可出现非感染性炎性反应。当胰腺质地较柔软时，胰腺纤维化较轻，胰腺的外分泌功能相对较强，分泌胰液较多，造成自身的消化及外渗，易导致胰瘘。,4,胰腺吻合的组织4,在消化道重建吻合口的愈合过程中，按层对合是组织愈合的基础，有利于愈合及生理功能的恢复；良好血液循环是吻合口组织愈合的关键因素；而缝合材料的刺激是愈合的不利因素。,04,吻合口组织愈合的影响因素,在消化道重建吻合口的愈合过程中，按层对合是组,在吻合口愈合的过程中，保证吻合口组织对合良好且无张力是愈合的前提，而缝合层数并不直接影响吻合口愈合。良好的血液循环可提供吻合口愈合过程中组织再生的营养供应，从而保证组织快速再生、重建和吻合口愈合。,在吻合口愈合的过程中，保证吻合口组织对合良,消化道重建中吻合部位愈合的影响因素包括局部因素和全身因素,（,1,）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械操作违规损伤、异物间置。,（,2,）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、肠腔外高张力、吻合部位异物存留。,（,3,）肠腔内、外感染因素。,（,4,）放射性治疗后等。,全身因素,局部因素,（,1,）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。,（,2,）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、肾透析。,（,3,）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。,（,4,）循环障碍、低氧血症等。,消化道重建中吻合部位愈合的影响因素包括局部因素和,Part2,消化道重建的基本原则,Part2消化道重建的基本原则,各消化道虽然形态各异，但其管壁的基本结构极为相似，均由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜构成。在消化道重建中，吻合部位的愈合，黏膜下层起着主导性作用，对该层的严密对合、缝合至关重要。,01,消化道重建吻合技术的共同原则,各消化道虽然形态各异，但其管壁的基本结构极,重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质量。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。缝合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏（瘘）。,国际公认的消化道重建基本原则为,重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病,按吻合缝合方法,按消化道愈合方式,端端吻合,侧侧吻合,端侧吻合,按吻合消化道部位,内翻吻合,外翻吻合,单层或双层缝合,间断或连续缝合,02,消化道吻合方法类型分类,按吻合缝合方法按消化道愈合方式端端吻合按吻合消,间断缝合,连续缝合,局部血流影响小，断端组织对合良好，缝合间距易于调整，较少造成吻合口狭窄，但止血效果差。,对局部血流影响大，断面对合差，吻合口狭窄相对多见，但止血效果确切。,间断缝合连续缝合局部血流影响小，断端组织对合,圆形吻合器吻合是内翻吻合，吻合时浆膜可成为血液循环通过的屏障，须通过压榨组织中的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后，方开始愈合过程。环形吻合时应避开异常状态下的肠道部位实施，如水肿、炎症部位。在自然状态的口径上进行吻合，以免肠管裂伤出血、菲薄化。非自然状态、扭曲吻合后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。,机械吻合简便、安全，对手工操作缝合困难的部位有价值。,圆形吻合器吻合是内翻吻合，吻合时浆膜,外翻吻合部位的黏膜脱落以后进入愈合过程，外翻缝合中的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。,吻合口漏（瘘）的主要原因是吻合口部位的血流障碍和吻合钉成形不良。易导致血流障碍的因素主要是吻合口部位系膜处理不当、剥离不合适致肠管被过度压迫、浆肌层缝合过密和强行包埋等，吻合钉成形不良多由硬的构造物（金属钉、神经）等阻隔、闭合钉高度不佳所致。,线形吻合器吻合的修复愈合是呈外翻缝合愈合的过程。,外翻吻合部位的黏膜脱落以后进入愈合过程，外翻缝合,与传统的手工吻合方式比，机械吻合优点如下：,（,1,）可完成一些手工吻合困难的吻合，如位置较深的弓上、膈下或盆腔的吻合。,（,2,）减少因手术及麻醉时间延长带来的创伤，减轻对肺、心、肝、肾等脏器的影响，增加手术安全性。,（,3,）吻合质量高，吻合口内壁光滑、整齐，吻合后两排钉紧密可靠，吻合口血供较好，吻合口并发症低于传统的双层缝合法。,（,4,）不仅适用于开腹手术，也可应用于腹腔镜手术。吻合器的吻合材料是金属钉，组织相容性好，异物刺激引起的炎性反应轻，有利于吻合口愈合。,与传统的手工吻合方式比，机械吻合优点如下：（1,多数学者认为机械吻合的吻合口漏（瘘）发生率低于传统的手工双层缝合。机械吻合后吻合口狭窄的发生率与双层缝合相当，高于单层缝合。其狭窄早期主要与术中所选吻合器型号和吻合器设计有关，后期还与吻合口的瘢痕形成有关。,多数学者认为机械吻合的吻合口漏（瘘）发生率低于传统的,消化道重建中缝线和器械选择,Part3,消化道重建中缝线和器械选择Part3,理想的缝线材料应能保持足够的强度，抗张能力等于或略高于所缝合组织愈合过程中所需要的张力，组织相容性好，无异物反应，无炎性反应，不利于细菌生长，无致癌性，组织损伤小，易于操作，打结牢固不滑脱，易于组织切口愈合。,各种材料的缝线均有多种型号，型号越小，表示缝线直径越小，其所具有的抗张强度就越小。,01,缝线,理想的缝线材料应能保持足够的强度，抗张能力,外科公认的原则是适应组织缝合需要选择最小型号的缝线，以使缝合操作和缝线本身对组织的损伤降低至最小程度。,外科公认的原则是适应组织缝合需要,根据缝线在体内的吸收性可分为可吸收缝线和不可吸收缝线。,可吸收缝线能暂时维系伤口张力，直到伤口愈合到足以承受正常张力后缝线材料完全吸收。,缝线分类,根据缝线在体内的吸收性可分为可吸收缝线和不可吸收缝线。缝线,根据缝线的编织方法可分为单股纤维缝线和多股纤维缝线。,单股纤维缝线,穿过组织阻力小，并可减少可能引起伤口感染的细菌在缝线上附着，但易于折叠或卷曲而断裂,。,多股缝线,是由数条或数股纤维编织而成，具有更好的抗张强度、柔韧性和弹性。,根据缝线的编织方法可分为单股纤维缝线和多股,外科医生应根据病人营养状况、手术性质、伤口部位和缝合组织特性等因素，选择能够承受被缝合组织张力，并足以维持抗张强度至组织充分愈合的最细缝线；使缝合的组织损伤减小到最低限度，同时达到在体内最少的异物存留，避免因缝合线存留引起的并发症。,缝线选择,外科医生应根据病人营养状况、手术性质、伤口部,对于食管、胃肠道等愈合较快的吻合手术，为了降低吻合部位异物的长期存留，应选用可吸收缝线；对于胆道吻合手术，为了尽量避免异物诱发胆道结石的产生，应尽量采用可吸收缝线；胰肠吻合也应采用可吸收缝线进行吻合以预防胰瘘发生。,对于食管、胃肠道等愈合较快的吻合手术，为了降低吻合,由于消化道吻合手术具有潜在污染，为了减少外科手术部位感染的发生，在保证抵抗局部张力的情况下，应避免使用细菌容易附着的多股纤维缝线，尽量选用较细的人工合成单股缝线或具有抗菌涂层的缝线。,由于消化道吻合手术具有潜在污染，为了减少外科手术部,临床缝针的选择原则以缝合组织时损伤最小为好，同时要兼顾缝针的强度、粗细、弧度、抗弯性和稳定性等。,胃肠道、胆管和胰腺组织吻合多采用,3/8,弧度或,1/2,弧度的缝针，针尖应选用圆针，以减少针道对软组织的损伤。此外，缝针的尺寸及物理特性必须与缝线的粗细相匹配以便协调工作。,02,缝针的选择,临床缝针的选择原则以缝合组织时损伤最小为好，同时,吻合器、闭合器向组织击发并植入交错排列的“,B”,形缝钉对组织进行离断缝合，并达到止血目的。根据组织的厚度与吻合口径，选择恰当高度的钉仓和吻合器管径，对于吻合的成功至关重要。,03,吻合器械的选择,吻合器、闭合器向组织击发并植入交错排列的“B,吻合器的种类有圆形吻合器（端端吻合器）、直线形切割吻合器（侧侧吻合器）、残端缝合器与荷包缝合器等,4,种。,吻合器的种类有圆形吻合器（端端吻合器）、直线形切割吻合器（,圆形吻合器主要用于肠道的端端吻合，侧侧吻合器主要用于胃肠道的侧侧吻合，残端缝合器主要用于胃肠道的残端闭合，荷包缝合器主要用于吻合前吻合口的荷包缝合。,吻合器的工作原理与订书机钉压纸张相似，如圆形吻合器即靠两排金属缝钉钉合肠壁，并于缝钉内缘环形切开，形成吻合口。主要用于消化道手术的吻合口重建，特别适用于部位较深、显露困难的食管及中低位直肠的吻合。,圆形吻合器主要用于肠道的端端吻合，侧侧吻合器主要用于胃,胃肠道术后消化道重建原则与器械选择课件,胃肠道术后消化道重建原则与器械选择课件,胃肠道术后消化道重建原则与器械选择课件,Thank 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