先天性胆总管囊肿护理查房课件

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,先天性胆总管囊肿护理查房,肝胆肠外科,60W,周蓝,先天性胆总管囊肿护理查房,1,胆囊,胆总管囊肿,胆囊,胆总管囊肿,胆囊胆总管囊肿胆囊胆总管囊肿,2,患者一般资料,姓名：莫正梅,性别：女,年龄：,23,岁,入院时间：,2013-10-16,入院诊断：先天性胆总管囊肿、 胆囊炎、宫内孕 单活胎顺产后,基,本,资,料,患者一般资料姓名：莫正梅基,3,体格检查,生命体征：,T,：,36.0,，,P:71,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,114/60mmHg,一般情况：,神志清楚，步态自如，精神较差，发育正常，营养中等，体重下降约,2kg,。,专科情况：,皮肤黏膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣、无出血点瘀斑、皮疹。,视：,右上腹可见局限性隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。,触：,右上腹可触及,3*4cm,大小的肿块，质软，活动度欠佳，有压痛。,叩：,肝区无叩痛，双肾区无叩痛。,听：,移动性浊音阴性。肠鸣音,3,次,/,分，音正常。,体格检查生命体征： T：36.0，P:71次/分，R：20次,4,病情介绍,病人主诉：,右上腹痛伴皮肤巩膜黄染,1,月余,现病史：,患者一月余前无明显诱因出现右上腹痛，为阵发性钝痛，进食后加重，伴皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，无畏寒发热，无腰背放射痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘。小便浓茶色，量可，大便色黄，质软。,患者于,20,天前顺产一女婴。,病情介绍病人主诉：右上腹痛伴皮肤巩膜黄染1月余,5,病情介绍,既往史,：,既往体健。,个人史：,原籍出生，生活规律，无烟酒等不良生活习惯,。,家族史：,否认家族性遗传病史。,婚育史,:,适龄结婚，育有一女。产后,20,天，每天,恶露,约,50ml,病情介绍既往史：既往体健。,6,恶露,定义,：,产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出称为恶露。,类别,：,红色恶露：量多，色鲜红，持续,3-4,天,浆性恶露：色淡红含多量浆液，持续,10,天左右,白色恶露：粘稠，色泽较白 ，持续,3,周干净,正常恶露有血腥味，持续,4-6,周，总量约,250ml-500ml,。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。,2013-10-17,，患者,20,天前顺产一活胎，现每日流恶露，今“,阴道流血,100ml,，含血凝块,”,产科会诊：宫腔上段回声性质待定：妊娠物残留。拟行清宫术,恶露定义：产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，,7,辅助检查,B,超：,胆总管囊肿内沉积物，胆管轻度扩张。,MRCP,：,1,、胆总管囊状扩张伴肝内胆管扩张，胆囊体积增大，考虑先天性胆总管囊肿伴各级胆管扩张。,2,、胆囊炎,妇科,B,超：,宫腔上段强回声团性质待定：妊娠物残留,辅助检查B超：胆总管囊肿内沉积物，胆管轻度扩张。,8,辅助检查,血常规：,WBC:5.9(109/L),RBC:3.51,（,1012/L,）,，,Hb:112,（,g/L,）,Pc:189(109/L),血生化：,总蛋白：,57.6,（,g/l,）,，白蛋白：,32.2,（,g/l,）,，总胆红素：,184.8,（,umol/l,）,直接胆红素：,106.2,（,umol/l,）,谷丙转氨酶：,82.3,（,U/L,）,，谷草转氨酶：,62.2,（,U/L,）,，尿素：,1.90,（,mmol/l,）,肌酐：,61.0,（,Umol/l,），淀粉酶：,17.5U/L,，钾：,3.51,（,mmol/l,）,钠：,142.3(mmol/l),氯：,103.7,（,mmol/l,）。,人绒毛膜促性腺激素,HCG,：,136.1mIU/ml,。,辅助检查血常规：WBC:5.9(109/L),RBC:3.,9,主要治疗,术前治疗,术后治疗,护肝,对症治疗,消炎,护肝，护胃,止血,抑酶,补液,护肝、护胃,主要治疗术前治疗术后治疗护肝对症治疗消炎护肝，护胃止血抑酶补,10,手术时间：,2013,年,10,月,21,日,麻醉方式,:,全麻,手术名称：先天性胆总管囊肿,切除、胆肠内引流、清宫术,手,术,资,料,主要病情介绍,手术时间：2013年10月21日手主要病情介绍,11,2013-10-22,2013-10-23,2013-10-24,患者四肢水肿明显。血生化：总蛋白：,35.2,（,g/l,）,白蛋白：,17.5,（,g/l,）。,胃管自行拔出，告知管床医生。,心率加快，,94-136,次,/,分。,腹腔引流管引流出淡黄色液体,400ml.,主要病情介绍,2013-10-21,患者术后血压下降，最低时：,75/38mmhg,。予以加快输液，急查血常规：,RBC,：,2.12,（,10-12/L,）,HB:68,（,g/l,）,输浓缩红,4u,，血浆,200ml,。,胆红素较术前明显降低，黄疸减退 。,患者在局麻下行右侧股静脉穿刺置管术,;,予以拔出宫腔引流管后见阴道无活动性出血。,2013-10-222013-10-232013-10-24,12,护理程序,护理诊断,/,问题,护理措施,效果评价,Contents,ThemeGallery,is a Design Digital Content & Contents mall,developed by Guild Design Inc.,护理程序护理诊断/问题护理措施效果评价 Contents,13,间断性右上腹部疼痛,疼痛,营养失调,有皮肤完整性受损的危险,知识缺乏,家属较烦燥、紧张，反复询问疾病及手术的情况。,全身皮肤、巩膜黄染、瘙痒,护理问题,（术前）,食欲减退，体重下降,间断性右上腹部疼痛疼痛营养失调有皮肤完整性受损的危险知识缺乏,14,术前护理措施,减轻疼痛,营养,支持,减轻,焦虑,皮肤护理,术前,护理,术前护理措施减轻疼痛营养减轻皮肤护理术前,15,护理措施,P1,疼痛：与胆囊继发感染有关。,I1,：,观察患者疼痛的性质、部位、持续时间，随时观察有无囊肿破裂、穿孔征象。患者应卧床休息，避免剧烈活动。根据病情选择合适卧位，多与患者交谈，分散其注意，有针对性地选择缓解疼痛的措施，遵医嘱给予药物治疗。,E1,：,患者疼痛缓解，能积极配合各项检查。,护理措施P1 疼痛：与胆囊继发感染有关。,16,护理措施,P2,营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及摄入不足有关,I2,应用护肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素,C,，维生素,K,等，还应给予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素类饮食。可适量补充氨基酸、白蛋白，提高机体营养状况，增加机体对手术的耐受力。,E2,患者能维持较佳的营养状况：体重下降少；摄入足够的能量，精神可。,该组患儿均有不同程度的肝功能损害，,常伴有低蛋白血症，,贫,血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素,C,，维生素,K,等，还应给予高热量,.,高蛋白,.,低,脂肪,.,富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多,次输新鲜血,.,血浆,.,氨基酸,.,白蛋白,该组患儿均有不同程度的肝功能损害，,常伴有低蛋白血症，,贫,血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素,C,，维生素,K,等，还应给予高热量,.,高蛋白,.,低,脂肪,.,富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多,次输新鲜血,.,血浆,.,氨基酸,.,白蛋白,该组患儿均有不同程度的肝功能损害，,常伴有低蛋白血症，,贫,血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素,C,，维生素,K,等，还应给予高热量,.,高蛋白,.,低,脂肪,.,富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多,次输新鲜血,.,血浆,.,氨基酸,.,白蛋白,护理措施P2 营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及摄入不,17,护理措施,P3,有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积导致皮肤黄染瘙痒有关,。,I3,：,注意观察患者皮肤、巩膜黄染情况，大小便颜色。保持衣物清洁干燥，选择面质柔软衣服，入院时修剪指甲，避免过度抓挠引起皮肤溃破，避免使用肥皂，碱性沐浴露等刺激物品，可用温水擦洗，减轻瘙痒，瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物治疗。,E3,：,患者了解皮肤黄染，瘙痒的原因，能积极配合治疗，皮肤完整无溃破。,护理措施P3 有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积导致皮肤黄,18,护理措施,P4,知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手术方面知识有关。,I 4,帮助患者了解其目前的病情及疾病的相关知识，,尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感,。,及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。给予鼓励和安慰并取得配合，积极完善术前各项准备。,E4,患者情绪稳定，理解了术前准备的目的及注意事项，能安心治疗、护理。,护理措施P4 知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手术方面知,19,针对该患者护理诊断,(,术后,),与手术创伤有关。,低于机体需要量 与创伤后机体代谢增高及术后禁食有关。,与禁食、胃肠减压及渗出、出血有关,与术后机体抵抗力下降及继发感染有关,体温,升高,体液,不足,营养,失调,疼痛,针对该患者护理诊断(术后)与手术创伤有关。低于机体需要量,20,针对该患者护理诊断,与术后活动受限、,身体虚弱有关,与痰液粘稠，,咳嗽无力有关,与担忧疾病预后及角色改变有关。,1,腹腔内出血,2,胆瘘,、胰瘘,3,胆道感染,4,粘连性肠梗阻,5,急性肝肾功能衰竭,6,。 压疮,潜在,并发症,清理呼吸道低效,自理能,力下降,焦虑,针对该患者护理诊断与术后活动受限、与痰液粘稠，与担忧疾病预后,21,护理措施,（,1,）,维持液体出入平衡：,加强观察：严密监护病人的神志、生命体征和循环功能，如脉搏、,血压,、,尿量,等；及时准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。,补液扩容：对于休克病人应立即予以,:,迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量，遵医嘱用药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。,必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定补液的种类及输液量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。,护理措施 （1）维持液体出入平衡：,22,休克的临床表现,分期,休克代偿期,休克抑制期,程度,轻度（早期）,中度（休克期）,重度(晚期),神志,清楚,表情痛苦精神紧张,、,烦躁不安,尚清楚,表情淡漠,、,嗜睡,意识模糊,甚至,昏迷,口渴程度,口渴,很口渴,非常口渴,可能无主诉,皮肤色泽,开始苍白,苍白,显著苍白,肢端青紫,皮肤温度,正常,发凉,发冷,厥冷,肢端更明显,呼吸、脉搏,呼吸增快、脉搏增快、100次/分以下,尚有力,呼吸浅促、脉搏细速,120,次,/,分,呼吸微弱,不规则、脉速而细弱,或摸不清,血压,收缩压正常,或稍升高,舒张压升高,脉压缩小,（30mmhg,）,收缩压为90-70,脉压小,收缩压在70以下或测不到,体表血管,正常,表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓,毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷,尿量,正常,尿少,尿少或,无尿,估计失血量,20% (,800ml),20%-40%(800-1600ml),40%(,1600,ml),休克的临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（,23,护理措施,（,2,）,减轻疼痛：,评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。,术后第一天病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。,指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法,、转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等,。,如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药,。,护理措施（2）减轻疼痛：。,24,护理措施,降低体温,物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。,如出汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣服。,药物降温：在物理降温的基础上，可根据病情遵医嘱注射或其他途径给予药物降温。,控制感染：遵医嘱应用足量有效的广谱抗菌药，,保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。,护理措施降低体温,25,护理措施,（,3,）,静脉营养及饮食护理,禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如间断少量输新鲜血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等适量。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。,肠功能恢复，肛门排气后可拔除胃管，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，,2-3d,后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续,2-3d,后改为普食。,护理措施 （3）静脉营养及饮食护理,26,护理措施,（,4,）,保持呼吸道通畅,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。,指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每,4,小时,1-2,次，每次,5-10,分钟。,协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。,给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。,护理措施 （4）保持呼吸道通畅,27,护理措施,（,5,）,落实基础护理 促进术后康复,卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。,呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。,维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。,按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量，鼓励早期下床活动,护理措施（5）落实基础护理 促进术后康复,28,护理措施,预防压疮,:,保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑， 及时更换潮湿的衣单,，,避免潮湿、摩擦、排泄的刺激。,协助患者每,h,翻身 一次，翻身时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤损伤、禁止按摩压红部位皮肤。,加强交接班，观察受压处皮肤的情况。,根据病情提供足够的营养,护理措施预防压疮:,29,引流管护理要点,八字原则,固定,牢记,通畅,无菌,计量,引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量,30,护理措施,引流管的观察：,患者留有胃管、伤口引流管、双腹腔引流管（温氏孔、吻合口）、阴道引流管、导尿管。,囊肿切除,+,胆肠,RouenY,吻合术，术后,24,小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过,100ml,，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为,暗红色,，考虑为,创面渗血,，应密切观察生命体征。如颜色变为,鲜红,，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现,棕黄色,液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑,胆漏,的发生。,护理措施引流管的观察：,31,胆瘘,出血,胆道感染,粘连性,肠梗阻,急性肝,肾功能,衰竭,并发症,潜 在 并 发 症,胆瘘出血 胆道感染粘连性急性肝并发症潜 在 并 发 症,32,潜在并发症：腹腔出血,1,评估引起出血的潜在因素。,2,严密观察生命体征，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每,15,分钟,1,次。,3,观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。,4,准确记录,24,小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。,5,出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。,遵医嘱及时使用止血药物。,6,嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。,7,测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。,潜在并发症：腹腔出血1评估引起出血的潜在因素。,33,潜在并发症：胆瘘,术前营养状况未改善，胆道感染为控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。,术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。,保持引流通畅，注意观察引流液的色质量。,加强抗生素治疗，有效控制感染，及时更换切口敷料。,补充液体、电解质，纠正酸中毒,禁食，保持胃肠减压通畅，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。,如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在,2,周左右可自行愈合,潜在并发症：胆瘘,34,胆道感染,术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满意，手术使感染扩散,;,吻合口狭窄使胆汁引流不畅，胆汁潴留。胆汁反流使肠内容物及细菌带入胆道。,患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。,加强抗感染、利胆治疗及对症处理,。,体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。,加强引流管的护理，严格无菌操作。,胆道感染 术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满,35,粘连性肠梗阻,近期粘连性肠梗阻为纤维渗出性。术后,5-7d,仍未有肛门排气，胃肠减压液较粘稠，或拔出胃管后反复出现呕吐、腹胀、腹痛等，提示有粘连性肠梗阻的可能，要及时报告医生处理。,予以禁食、持续胃肠减压并静脉肠外营养、抗感染等保守治疗，密切观察患者病情变化。,不能缓解或病情加重者，应考虑手术松解粘连，解除梗阻。,粘连性肠梗阻近期粘连性肠梗阻为纤维渗出性。术后5-7d仍未有,36,肝功能衰竭,手术刺激、出血、输血、抗生素的应用等均可加重肝脏损伤,若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，反复发热、腹胀及肝功能检查异常应考虑肝功能衰竭的可能。,积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。,术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。,肝功能衰竭 手术刺激、出血、输血、抗生素的应用等均可加重肝脏,37,Thank You!,Thank You!,38,一、护理查房,（一）定义,（二）分类,（三）目的及意义,（四）内容及要求,（五）护理查房的准备,（六）护理教学查房程序,一、护理查房（一）定义,39,（一）定义,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。,（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效,40,（二）分类,1、按查房性质分为：,业务查房,教学查房,行政查房,2、按护理能力分为,护理组长查房,护士长查房,护理部查房,（二）分类1、按查房性质分为：,41,（三）目的及意义,业务查房：,指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。,教学查房：,形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。,行政查房：,是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。,（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，,42,（三）查房的目的和意义,规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。,（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之,43,（四）内容与要求,护理查房要,有计划、有组织、有重点、有专业性,。,护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。,44,（五）护理查房的准备,1、用物准备：,根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。,基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。,专科用物：皮尺、打诊锤用品等。,病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。,2、入室、出室顺序：,入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品,45,（五）护理查房的准备,3、站位：,患者右侧：查房者,病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。,（五）护理查房的准备3、站位：,46,（六）护理教学查房程序,二、护理查体,（一）定义,（二）护理查体的原则,（三）护理查体的准备,（四）护理查体的方法,（五）护理查体的内容,（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义,47,（一）定义,全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。,（二）护理查体的原则,是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。,顺序：上下、左右，前后。,原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。,（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己,48,（三）护理查体的准备,1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。,2、环境准备：,3、病人准备：,4、护士操作前准备：,（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压,49,（四）护理查体的方法,1、视诊：,最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。,内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,（四）护理查体的方法,2、触诊：,通过手的感觉来感知患者身体某部位,有无异常的检查方法。,.浅部触诊法：,滑行触诊，用于体表病变、,关节、软组织、前部血管、神经触诊。,（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：,50,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深部触诊：,深部滑行触诊：,放松腹肌，护士并拢2、3、4指,逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右,滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检,查。,双手触诊：,将左手置于被检查脏器或包块后部，,并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。,多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。,（四）护理查体的方法2、触诊：,51,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深压触诊：,以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。,.反跳痛：,手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。,（四）护理查体的方法2、触诊：,52,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.冲击触诊法：,四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。,（四）护理查体的方法2、触诊：,53,（四）护理查体的方法,3、叩诊：,用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。,.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。,（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心,54,（四）护理查体的方法,3、叩诊,.直接叩诊法：,用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。,清音：,音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。,浊音：,音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。,实音：,音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。,鼓音：,音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。,过清音：,见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。,（四）护理查体的方法3、叩诊,55,（四）护理查体的方法,4、听诊：,用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。,.直接听诊法；.间接听诊法,（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出,56,（四）护理查体的方法,4、听诊：,肺部啰音：,干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。,胸膜摩擦音：,正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。,（四）护理查体的方法4、听诊：,57,（四）护理查体的方法,4、听诊：,心脏听诊：,舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。,二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全,二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄,机器样杂音：见于动脉导管未闭。,（四）护理查体的方法4、听诊：,58,（四）护理查体的方法,5、嗅诊：,利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。,内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。,（五）护理查体的内容,基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。,专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。,（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判,59,肌张力,肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。,肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤,肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。,神经系统病理性反射,Babinski征：,患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。,Oppenheim征(奥本海姆征):,用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,.Gordon征(戈登征):,检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射,60,脑膜刺激征,颈强直：,被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。,Kernig征：,被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。,Brudzinski征：,被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲,。,脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左,61,