低钠血症护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低钠血症护理查房,2015,年,8,月,低钠血症护理查房,查房,目的,Company Logo,了解低钠血症的病因及分类,1,了解低钠血症的临床表现,2,掌握低钠血症的治疗方法,3,掌握低钠血症的观察与护理,4,查房目的Compan,病例回顾,低钠血症护理查房课件,主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘,22,年， 加重,5,天。,查体：,T 36.8,P 88,次,/,分,R 20,次,/,分,BP140 /85mmHg,，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮肿。,诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能,级,既往史：高血压、,2,型糖尿病,主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘22年，,8,月,2,日 血钾,3.36,mmol/l,、血钠,128.7,mmol/l,、血氯,85.6,mmol/l,真菌菌丝 阳性,8,月,5,日,WBC10.15*10,9,/l,、中性,78.3%,8,月,13,日 血钾,4.27,mmol/l,、血钠,127.0,mmol/l,、血氯,86.7,mmol/l,血常规正常,血糖波动在,4.61-7.56,mmol/l,检验,8月2日 血钾 3.36mmol/l、血钠 128.7 mm,B,超示：轻度脂肪肝,胆囊多发结石,双肾多发囊肿,检查,B超示：轻度脂肪肝检查,级护理，糖尿病饮食,吸氧、监护,补钠 、补钾,抗感染、抗真菌,止咳、化痰、平喘、抗矽肺,抗血小板聚集、扩冠、改善循环,降糖、 降压,主要治疗,级护理，糖尿病饮食主要治疗,40,岁以后，,血钠每,10,年下降,1mmol/L,。,正常老年人低钠血症的发生率约,7%,。,慢性病住院的患者中,22.5%,神经科有,10%,低钠血症,低钠血症流行病学,低钠血症流行病学,主要阳离子,主要阴离子,细胞外液,Na,+,Cl,-,，,HCO,3,-,细胞内液,K,+,HPO,4,2,-,细胞,内外液中电解质的分布,主要阳离子主要阴离子细胞外液Na+Cl- ，HCO3-细胞内,钠的分布与平衡,骨,(47%),细胞外液,(44%) 140mmol/L,细胞内液,(9%) 10mmol/L,总体钠,钠的分布与平衡骨(47%)总体钠,肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球,-,肾小管平衡系统、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。,钠的代谢,肾脏调节,肾小管重吸收,肾小球滤过滤,神经体液因素参与,肾素血管紧张素（,RAS,）,抗利尿激素,心钠肽（,ANP,）,皮质激素（,MC,）,肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素,血清中钠离子浓度低于,135mmol/L,，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。,低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。,低钠血症的概念,血清中钠离子浓度低于135mmol/L，伴有或者不伴有细胞,根据血钠降低的程度,轻度,130135mmol/L,中度,120-130mmol/L,重度,120mmol/L,低钠血症分类,根据血钠降低的程度中度低钠血症分类,根据发病的急缓,急性低钠血症,48h,内降至正常水平以下,慢性低钠血症,低钠血症分类,根据发病的急缓急性低钠血症低钠血症分类,低渗性低钠血症,高渗性低钠血症,等渗性低钠血症（假性）,病因分类,根据渗透压与低钠血症的关系,低渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症（假性）病因分类,低渗性,低钠血症,低容量性,低渗性低钠血症,失钠失水,高容量性,低渗性低钠血症,总体水血钠,等容量性,低渗性低钠血症,总体水总钠不变,低渗性低钠血症,低渗性低容量性失钠失水高容量性总体水血钠等容量性总体,总体钠减少的低钠血症,低容量性,低渗性低钠血症,失钠失水,尿钠浓度,20mmol/L,肾丢失,利尿剂应用,肾上腺皮质功能减退,尿钠浓度,总体钠,常见病因,肾功能衰竭,心力衰竭,肝硬化,这类低钠血症的病人虽然有,总体钠增多,，但由于体内有,水潴留,，故血清钠浓度降低。,高容量性低渗性低钠血症总体水总体钠常见病因肾功能衰竭心,等,血容量性低渗性,低钠血症,总体钠正常,糖皮质激素缺乏,甲状腺功能减低,急性精神分裂,药物（抗精神病、抗癌、血管加压素等）,ADH,分泌过多综合症（,SIADH,）,等血容量性低渗性低钠血症总体钠正常糖皮质激素缺乏甲状腺功能减,多合并高血糖状态,常见于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内,导致细胞外葡萄糖含量明显升高,ECF,渗透压增加。此时,细胞内的水分向细胞外转移,造成,ECF,钠离子浓度相对减少,而出现高渗性低钠血症。,有观察表明,平均血糖浓度每上升,5.6 mmol/ L ,可减少血浆钠离子,1.7 mmol/ L ,增高血浆渗透压,2 Osmmol/ kgH2O,。,高渗性低钠血症,多合并高血糖状态,常见于血糖控制不好的糖尿病患者。由,肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时,也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外,还可以通过渗透性利尿的作用,使血浆渗透压进一步升高,导致病情恶化。,高渗性低钠血症,肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时,也会发生同样,是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而,Na,+,仅能溶解于水，结果导致血浆,Na,+,浓度下降，若祛除这些固体物质，则,Na,+,浓度恢复正常。常见于,高脂血症和高球蛋白血症,。若血脂大于,6-,10,g/L,，或总蛋白量大于100,-140g/L,，才使血钠浓度下降约5%，渗透压正常，应考虑假性低钠血症的可能。,现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。,该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。,假性低钠血症（等渗性）,是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而Na+,胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐,肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐,低钠血症各系统的,临床症状,低钠血症各系统的临床症状,低钠血症对机体产生的损害以,中枢神经系统,(CNS),最为突出。,中枢神经症状：,神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡,精神症状：精神失常、 幻觉、精神错乱,严重颅压升高症状 ：头痛、呕吐、眼底水肿,脑水肿：见图,低钠血症各系统的,临床症状,低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统低钠血症各系统的临床症,症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍,体征：视乳头水肿,脑水肿,症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍脑水肿,头颅,CT,：脑池变小、脑室变小、,脑沟、消失、外侧裂消失,脑水肿,头颅CT：脑池变小、脑室变小、脑水肿,程度,身体状况,血清钠值（,mmol/L,）,缺,NaCl,（,g/kg,体重）,轻度缺钠,软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿,Na+,及,Cl-,含量下降（低渗尿）,130135,0.5,中度缺钠,除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）,120130,0.50.75,重度缺钠,以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克,120,0.751.25,低钠血症的临床症状,程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl轻度缺钠软弱无,低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低,(,血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分,),。,（,NA,+,+K,+,）,2+BS+BUN=MMOL/L,正常值,280310MMOL/L,310MMOL/L,为高渗,与渗透压的关系,低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增,低钠血症的诊断,血浆渗透压,假性低钠血症、血糖过高,低,正常或增高,不低,细胞外液容量,尿钠,低,10mmol/L,有效循环容量,高,尿钾,SIADH,、渗透点重调,近端肾小管或髓袢,Na,吸收障碍、利尿剂、呕吐,低,心衰、肾病综合症、甲减、,Addison,病,醛固酮过少,非肾性或应用过利尿剂,20mmol/L,低,不低,低钠血症的诊断 血浆渗透压 假性低钠血症、血糖过高低正常或增,低钠血症的治疗,去除病因,纠正低钠血症,对症处理,治疗合并症,治疗原则,低钠血症的治疗 去除病因纠正低钠血症对症处理 治疗合并症,第,1,个,24h,内，先补给计算出来缺钠量的,1/31/2,较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠,补钠的原则,第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/31/2较为安全,急性症状性低钠血症：,1,、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使用利尿剂。,2,、等容量性：限水、利尿。,3,、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶体物质。,补钠的原则,急性症状性低钠血症：补钠的原则,慢性症状性低钠血症：,24,小时内血钠升高不大于,10%,以后的速率不宜超过,1-1.5mmol/L/h,无症状性低钠血症：,不必治疗,处理原发病,+,限制水摄入,补钠的原则,慢性症状性低钠血症：补钠的原则,根据血清钠浓度计算：,需要补充的钠盐量（,mmol,）,=,血钠正常值（,mmol/L,）,-,血钠测得值（,mmol/L,）,体重（,kg,）,0.60,（女性,0.50,）。,注意点：, 血钠正常值可用,142mmol/L,计算。,17mmolNa,+,=1g,钠盐。, 当天补给,1/2,的计算量和日需要量,4.5g,补钠,方法,量的计算,根据血清钠浓度计算：补钠方法量的计算,患者体重,9,0Kg,入院时血钠,128mmol/l,，,为中度低钠血症,。补钠方法：,142,（,mmol/L,）,-128,（,mmol/L,）,9,0,（,kg,）,0,.6=,需要补充的钠盐量（,mmol,）,=756,（,mmol,）,/17=,44.5g,一般可先补给,1/2,或,1/3,，即,2,2.5g,或,1,4.8g,再加上钠的日需要量,4.5g,，共,2,6.5g,或,1,9.3g,。,给予,0.9%NS1000ml+,浓氯化钠注射液,4,0ml -13g,+,盐胶囊,2,粒,tid3g,该病人,实际,日补钠量为：,1,6,克,以查房,病人为例,患者体重90Kg,入院时血钠128mmol/l，为中度低钠血,安全治疗目标：,为每小时使血,Na ,升高,1mmol/L,公式：,(,输入钠离子,-,血清钠离子,),(,总体水,+ 1),=,补充钠离子量,补,钠方法,速度的计算,补钠方法速度的计算,输入液体,钠离子含量,(mmol/ L),细胞外液分布,( %),5 %,氯化钠离子液,855,100,3 %,氯化钠离子液,513,100,0.9 %,氯化钠离子液,154,100,林格乳酸液,130,97,0.45 %,氯化钠离子液,77,73,0.2 %,氯化钠离子液,34,55,5 %,葡萄糖液,0,40,氯化钠,离子的,计算,即：,输入,1,升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响,输入液体钠离子含量(mmol/ L)细胞外液分布( %)5,患者体重,45Kg,入院时血钠,126mmol/l,预计补充钠离子量,= (,输入钠离子,-,血清钠离子,),(,总体水,+ 1),根据体重推算患者总液体量为,22.5L,（,0.545kg),513,（,mmol/L,）,-126,（,mmol/L,）, ,（,22.5L+1,）,=,需要补充的钠盐量（,mmol/L,）,=16.5,（,mmol/L,）,以查房,病人为例,患者体重45Kg,入院时血钠126mmol/l以查房病人为例,即,:,输入,1L 3 %,高渗盐水后,可以使患者的血钠离子浓度提高,16.5 mmol/ L,。,为了达到迅速缓解患者临床症状的目的,可以在前,3h,内将患者的血钠离子浓度提高,3 mmol/ L,。这样,就需要输入,3 %,高渗盐水,0.18L (3 mmol/ L 16.5 mmol/ L) ,即每小时,60ml,。,即,0.9%NS100ml+,浓氯化钠注射液,20ml,静点：,20,滴,/,分钟,以查房病人为例,即:输入1L 3 %高渗盐水后,可以使患者的血钠离子浓度提高,2011-01-03,40,警惕：,快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现,脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解,(CPM),其特征,为：,四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。,2011-01-0340警惕：快速纠正低钠血症可引起血钠上升,低钠血症的护理对策,低钠血症的护理对策,1,、电解质紊乱：与纳差有关，血钠,126mmol/L,血钾,3.36mmol/L,。,2,、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。,3,、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。,4,、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。,5,、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。,6,、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。,护理诊断,1、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmol/L,血钾3.,42,肝硬化、心衰、糖尿病、肾病,协助,治疗原,发病,肝硬化、心衰、糖尿病、肾病协助治疗原发病,1,、脾胃虚弱不思饮食,2,、咀嚼能力减退,3,、知识缺乏,4,、医源性限制钠的摄入,寻找纳差原因,1、脾胃虚弱不思饮食寻找纳差原因,胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等,透析,大量出汗等,及时发现出量的增加,胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及,警惕,：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或意识模糊、抽搐、头昏、腹泻,症状的观察,警惕：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或意识模糊、抽搐、头昏、,常见引起低钠血症药物有：,抗精神病药物,:,如百忧解,(flexidine),，含曲林,(sertraline),，替沃噻吨,(thiothixene),，氟哌啶醇,(haloperidol),，,amitripine,；与苯丙胺相关药,ecstasy,；,某些抗癌药,:,如长春碱、长春新碱、大,剂量,环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注,血管加压素,和劳卡奈,(lorcainide),。,利尿类药物,:,过多襻利尿药物加重钠的丢失。,药物应用的观察,(,一,),常见引起低钠血症药物有：药物应用的观察(一),观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。,观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状,关注点滴速度，确保按时按量应用。,药物应用的观察,(,二,),观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。药物应用的观察,最快补钠速度不大于,25 mmol/l/,日。,极少数患者治疗过程中,血钠离子浓度上升速度为,9,10 mmol/(L24h) ,或,19 mmol/ (L48h) ,仍未避免脱髓鞘病变的发生,安全治疗目标：为每小时使血,Na ,升高,1mmol/L,追查化验结果,最快补钠速度不大于25 mmol/l/日。追查化验结果,改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠,1,茶匙食鹽,2,湯匙醬油,5,茶匙烏醋,12.5,茶匙蕃茄醬,饮食指导,改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠1茶匙食鹽2湯匙醬油,饮水指导,限水,口渴,含漱,酸饮,饮水指导限水口渴含漱酸饮,加强皮肤护理,加强皮肤护理,加强,安全,防护,加强安全防护,走出无盐饮食的误区,做好健康指导，加强心理护理,走出无盐饮食的误区做好健康指导，加强心理护理,低钠血症的病因分型以及严重的临床表现,低钠血症的补钠原则，目标，可以,对治疗,起到,把关,提醒作用。,补钠,补液时的浓度和速度,，避免严重并发症的发生，护理可以做到更加精细,低钠血症,饮食,饮水,方面的指导,在安全方面加强防护,小结,低钠血症的病因分型以及严重的临床表现小结,Thank you,Thank you,护理查房,护理查房,57,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,96,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,99,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,100,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,101,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,104,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,105,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,低钠血症护理查房课件,113,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,低钠血症护理查房课件,114,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,115,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,116,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,117,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,118,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,119,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,120,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,121,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,122,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,123,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,124,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,125,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,126,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,127,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,128,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,129,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,130,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,131,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,132,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,133,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,134,谢谢！,谢谢！,135,护理查房,护理查房,136,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心