饥饿与创伤的代谢反应资料课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,饥饿与创伤的代谢反应,饥饿与创伤的代谢反应,1,目的,解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同,解释创伤对代谢率及营养素利用的影响,确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求,目的解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同,2,饥饿与创伤的代谢反应资料课件,3,禁食早期,小肠,肌肉,肝,大脑,肾,糖异生,生酮作用,尿素生成,谷氨酰胺,丙氨酸,/,丙酮酸盐,葡萄糖,酮体,尿,NH,3,酮体,甘油,AGL,禁食早期小肠肌肉肝大脑肾糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙,4,禁食早期,Intestine,肌肉,肝,大脑,肾,糖异生,生酮作用,尿素生成,谷氨酰胺,丙氨酸,/,丙酮酸盐,葡萄糖,酮体,尿,NH,3,Ketones,甘油,AGL,脂肪,禁食早期Intestine肌肉肝大脑肾 糖异生生,5,饥饿时代谢反应,激素,来源,分泌变化,去甲肾上腺素,交感神经系统,去甲肾上腺素,肾上腺,肾上腺素,肾上腺,甲状腺素T,4,甲状腺,（在外周转化为T,3,）,Landberg L, et al.,N Engl J Med,1978;298:1295.,饥饿时代谢反应激素来源分泌变化去甲肾上腺素交感神经系统去甲肾,6,饥饿状态下的能量消耗,0,10,20,30,40,部分饥饿,天数,氮排泄（克,/,天,）,12,8,4,完全饥饿,正常范围,Long CL et al.,JPEN,1979;3:452-456,饥饿状态下的能量消耗010203040部分饥饿天数氮排泄（克,7,尿氮丢失,应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%40%,Landberg L, et al.,Enteral and Tube Feeding.,精氨酸在代谢应激中的作用,红细胞生成及更新的必要成分,JPEN 2002; 26 Suppl 1:22SA,Surgical Nutrition.,为免疫细胞及消化道细胞提供能量,JPEN 1979;3:452-456,Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P.,ASPEN Board of Directors.,ADA: Manual Of Clinical Dietetics.,创伤过程中，营养需求是增加的,Cuthbertson DP, et al.,Nutr Clin Pract 1994;9:127-139,解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同,创伤时代谢反应,时间,能量消耗,退潮期,涨潮期,Cutherbertson DP, et al.,Adv Clin Chem,1969;12:1-55,尿氮丢失创伤时代谢反应时间能量消耗退潮期涨潮期Cutherb,8,创伤时代谢反应：退潮期,以低血容量休克为特征,优先维持生命及内稳态,心输出量,氧消耗,血压,组织灌注,体温,代谢率,Cuthbertson DP, et al.,Adv Clin Chem,1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds.,Enteral and Tube Feeding.,3,rd,ed. 1997,创伤时代谢反应：退潮期以低血容量休克为特征Cuthberts,9,创伤时代谢反应：涨潮期,儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,释放细胞因子、脂类介质,生成急性时期蛋白,Cuthbertson DP, et al.,Adv Clin Chem,1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds.,Enteral and Tube Feeding.,3,rd,ed. 1997,创伤时代谢反应：涨潮期儿茶酚胺Cuthbertson DP,10,创伤时代谢反应,脂类分解,肝脏,&,肌肉,(,糖原,),肌肉,(,氨基酸,),脂肪酸,葡萄糖,氨基酸,内分泌反应,创伤时代谢反应脂类分解脂肪酸内分泌反应,11,创伤时代谢反应,天数,Long CL, et al.,JPEN,1979;3:452-456,严重烧伤,损伤,脓毒症,感染,择期手术,创伤时代谢反应天数Long CL, et al. JPEN,12,创伤严重程度: -氮丢失和代谢率的影响,Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456,基础代谢率,Ciruga,mayor,Cirug,a,electiva,Infecci,n,Sepsis,grave,Quemadura,moderada a grave,尿氮丢失,大手术,择期手术,感染,严重脓毒症,中到重度烧伤,创伤严重程度: -氮丢失和代谢率的影响Adapted fro,13,饥饿与创伤的代谢反应,饥饿,创伤或疾病,代谢率,机体能量,保存,消耗,机体蛋白,保存,消耗,尿氮,体重下降,慢,快,机体可以耐受饥饿，,但在严重损伤或疾病的情况下却不能。,Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed.,Surgical Nutrition,. 1983.,饥饿与创伤的代谢反应饥饿创伤或疾病代谢率机体能量保存消,14,外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变,Intestine,肌肉,肝,大脑,n,肾,糖异生,生酮作用,尿素生成,谷氨酰胺,丙氨酸,/,丙酮酸盐,葡萄糖,酮体,尿,NH,3,Ketones,甘油,AGL,脂肪,外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变Intestine肌肉,15,能量需求,间接测量法,Harris-Benedict 应激系数活动系数,2530 kcal/(kgd),能量需求间接测量法,16,创伤过程中，营养需求是增加的,Cutherbertson DP, et al.,ADA: Manual Of Clinical Dietetics.,葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分),Nutr Clin Pract 1994;9:127-139,Nutr Clin Pract 1994;9:127-139,释放细胞因子、脂类介质,Nutr Clin Pract 1994;9:127-139,JPEN 1979;3:452-456,创伤时代谢反应：退潮期,JPEN 1979;3:452-456,增加代谢应激后的氮储备,J Surg Res 1980;29:228-235,Surgical Nutrition.,创伤时代谢反应：涨潮期,饥饿与创伤的代谢反应：营养需求,例如：,卧床肿瘤病人的能量需求,ADA: Manual Of Clinical Dietetics.,5,th,ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996,Long CL, et al.,JPEN,1979;3:452-456,损伤,小手术,长骨骨折,恶性肿瘤,腹膜炎/脓毒症,严重感染/多发创伤,多器官功能衰竭综合征,烧伤,应激系数,1.001.10,1.151.30,1.101.30,1.101.30,1.201.40,1.201.40,1.202.00,创伤过程中，营养需求是增加的饥饿与创伤的代谢反应：营养需求例,17,营养过量的代谢反应,高血糖,高甘油三酯血症,高碳酸血症,脂肪肝,低磷血症、低镁血症、低钾血症,Barton RG.,Nutr Clin Pract,1994;9:127-139,营养过量的代谢反应高血糖Barton RG. Nutr Cl,18,应激状态下的宏量营养素需求,碳水化合物,至少每天100g以预防酮症,应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%40%,葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分),Barton RG.,Nutr Clin Pract,1994;9:127-139,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002; 26 Suppl 1:22SA,应激状态下的宏量营养素需求碳水化合物Barton RG. N,19,应激状态下的宏量营养素,脂肪,占总能量的20%35%,检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除,应激状态下的宏量营养素脂肪,20,应激状态下的宏量营养素,蛋白质,应激状态下，占总能量的20%30%,Barton RG.,Nutr Clin Pract,1994;9:127-139,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002;26 Suppl 1:22SA,应激状态下的宏量营养素蛋白质Barton RG. Nutr,21,确定住院患者的蛋白质,应激水平,热,/,氮比,蛋白质,/,总能量,蛋白质,/,公斤体重,无应激, 150:1, 15%,蛋白质,0.8 g/kg/day,中度应激,150-100:1,15-20%,蛋白质,1.0-1.2 g/kg/day,1.5-2.0 g/kg/day,20%,蛋白质, 150:1 15%,22,谷氨,酰,胺在代谢应激中的作用,被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸”,创伤后耗竭,为免疫细胞及消化道细胞提供能量,协助维持和保护肠粘膜的完整性,危重症禁食超过3天,Smith RJ, et al.,JPEN,1990;14(4 Suppl):94S-99S; Pastores SM, et al.,Nutrition,1994;10:385-391Calder PC.,Clin Nutr,1994;13:2-8; Furst P.,Eur J Clin Nutr,1994;48:607-616,Standen J, Bihari D.,Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2000;3:149-157,谷氨酰胺在代谢应激中的作用被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸,23,精氨酸在代谢应激中的作用,为免疫系统提供底物,增加代谢应激后的氮储备,在动物模型中可促进伤口愈合,刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体,不适用于脓毒症和炎性反应,危重症+严重感染者： 应注意使用,烧伤患者的协助康复,Barbul A.,JPEN,1986;10:227-238; Barbul A, et al. J Surg Res 1980;29:228-235,“,给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！”,-,B,.,Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL,精氨酸在代谢应激中的作用为免疫系统提供底物Barbul A.,24,主要维生素和矿物质,维生素A,伤口愈合及组织修复,维生素C,胶原合成，伤口愈合,B族维生素,代谢，碳水化合物的利用,维生素B,6,蛋白质合成的必要成分,锌,伤口愈合，免疫作用，蛋白质合成,维生素E,抗氧化,叶酸，铁，维生素B,12,红细胞生成及更新的必要成分,主要维生素和矿物质维生素A伤口愈合及组织修复维生素C 胶原合,25,总结,机体对饥饿的代谢反应是一个调节机制,创伤过程中，营养需求是增加的,总结机体对饥饿的代谢反应是一个调节机制,26,Q & A,创伤时蛋白质需求量为多少？,创伤时添加谷氨酰胺的时机？,Q & A 创伤时蛋白质需求量为多少？,27,