《胸腔积液》课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液ppt课件(2),11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊,12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯,13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德,14、法律是为了保护无辜而制定的。爱略特,15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克,胸腔积液ppt课件(2)胸腔积液ppt课件(2)11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊,12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯,13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德,14、法律是为了保护无辜而制定的。爱略特,15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克 胸 腔 积 液Pleural Effusion 生 命 在 于 呼 吸,胸腔积液ppt课件(2)11、用道德的示范来造就一个人，,1,胸腔积液课件,2,胸腔积液课件,3,胸腔积液课件,4,胸腔积液课件,5,壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔,10-12,m,脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔,20-50,m,胸水主要来源于壁胸膜,间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔,壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m,6,胸水的循环机制,-,正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜毛细血管。,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜毛细,7,胸水的循环机制,任何,原因使胸水的产生超过吸收则导致,胸腔积液,(,Pleural Effusion,),胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(P,8,胸水的循环机制,滤出,吸收,胸水的循环机制滤出吸收,9,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压,+30cmH,2,O,35cmH,2,O,胶体渗透压,+34cmH,2,O,29cmH,2,O,35-29 =,6cmH,2,O,胸腔内压,5cmH,2,O,胶体渗透压,+5cmH,2,O,静水压,+24cmH,2,O,29cmH,2,O,胶体渗透压,+34cmH,2,O,29cmH,2,O,2929 =,0cmH,2,O,胸水,形成的压力梯度,壁层胸膜胸膜腔 脏层胸膜 静水压 胸腔内压 静水压 胸水形,10,病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增压,：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量上升、上腔静脉压迫产生,漏出液,胸膜毛细血管壁通透性增压,：如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下炎症产生,渗出液,。,病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压增压：如充血性心力衰竭、缩,11,病因和发病机制,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿产生,漏出液,。,壁层淋巴引流障碍,：如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常产生,渗透液,。,病因和发病机制胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝,12,病因和发病机制,损伤等所致的胸腔内出血,：如主动脉瘤破裂、食管破裂血胸、脓胸、乳糜胸。,医源性,：药物（甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英），放射治疗，消化内镜，重大手术（冠脉搭桥，支架，骨髓移植），腹膜透析等， 渗漏积液,病因和发病机制损伤等所致的胸腔内出血：如主动脉瘤破裂、食管破,13,三、临床表现,呼吸困难,：最常见症状,胸痛、咳嗽 、发热,病因不同症状有差别：,结核性胸膜炎,恶性胸腔积液,心衰,症 状,三、临床表现呼吸困难：最常见症状症 状,14,结核性胸膜炎,：常见于青年人，发热，干咳，胸痛，胸闷。,恶性胸腔积液,：一般中年以上，一般无发热，胸部隐痛，消瘦，原发部位肿瘤的症状。,心力衰竭,：有心功能不全的症状。,结核性胸膜炎：常见于青年人，发热，干咳，胸痛，胸闷。,15,临床表现,少量积液,(,300-500ml),：无明显体征，,不容易发现,中、大量积液（大于,500ml,）：,多伴有胸腔积液体征,体征,与积液量有关,临床表现少量积液(300-500ml)：无明显体征，体征与积,16,视诊胸廓饱满,触诊触觉语颤减弱,叩诊局部浊音,听诊呼吸音减低或消失,视诊胸廓饱满,17,四、诊断与鉴别诊断,诊断步骤,1.,寻找线索,2.,明确胸腔积液诊断,3.,确定胸腔积液的性质,4.,寻找胸腔积液的病因,四、诊断与鉴别诊断诊断步骤1.寻找线索,18,寻找线索,症状,呼吸困难,咳嗽、咯痰,胸痛,发热,体征,视诊：胸廓饱满,触诊：语颤减弱,叩诊：浊音,听诊：呼吸音减弱或消失,症状,+,体征可以初步诊断,寻找线索症状体征症状+体征,19,明确胸腔积液诊断,胸透、胸片,胸腔,B,超,胸部,CT,证实诊断：胸部,X,线和,B,超检查,明确胸腔积液诊断 胸透、胸片证实诊断：胸部X线和B超检查,20,X,线,少量（,0.3-0.5L,）肋膈角变钝,中等量向外侧向上的弧形上缘的积液影,大 量整个患侧阴暗，纵隔移位,必要时作,B,超、,CT,X线,21,胸部,X,线,少量积液,(,0.3-0.5L,),，,X,线仅见肋膈角变钝,胸部X线少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝,22,胸部,X,线,中等量积液：为外高内低的弧形上缘的积液影,胸部X线中等量积液：为外高内低的弧形上缘的积液影,23,胸部,X,线,大量积液：外高内低的弧形上缘积,液影，气管和纵隔推向健侧,。,胸部X线大量积液：外高内低的弧形上缘积液影，气管和纵隔推向健,24,胸部,X,线,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动，多局限于叶间或肺与膈之间。,胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动，多局限于叶间,25,胸腔积液课件,26,胸膜肥厚钙化胸廓窄,胸膜肥厚钙化胸廓窄,胸膜肥厚钙化胸廓窄胸膜肥厚钙化胸廓窄,27,胸腔积液课件,28,B,超表现,灵敏度高，定位准确，能诊断,100ml,的少量胸腔积液，显示为液性暗区。可用于穿刺定位。,B超表现 灵敏度高，定位准确，能诊断100ml的少量胸腔积,29,胸腔积液课件,30,影像学检查,单侧积液,双侧积液,感染性：,结核,、病毒、肺炎,结缔组织病：狼疮、类风湿,肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白,血病,其他：肺栓塞、药物、黄甲,综合征、甲减、尿毒,症、乳糜胸、缩窄性,心包炎,膈下疾病：,漏出液：最常见,渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等,影像学检查单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎漏出液：最,31,胸腔积液的病因诊断,漏出液：病因,:,静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。,渗出液， 需要进一步检查明确病因。,1.,结合病史特点和体征,判断,有无,2.,鉴别,是漏出液还是渗出液,胸腔积液的病因诊断漏出液：病因:静水压增高和低蛋白血症，常见,32,胸腔积液,渗出液,漏出液,结核性胸炎,恶性胸腔积液,肺炎旁胸腔积液,脓胸,全身因素,低蛋白血症,充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,上腔静脉受阻,肺栓塞,胸腔积液渗出液漏出液结核性胸炎恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸,33,胸腔积液性质分析,常规检查,生化,病原学,细胞学,免疫学检查,胸腔积液性质分析 常规检查,34,漏出液诊断标准,外观：透明清亮，静置不凝固,李凡他试验,（粘蛋白试验）：,阴性,细胞数：常,100,10,6,/ L,，淋巴细胞、,间皮细胞为主。,比重：,1.0161.018,蛋白：,30g/L,漏出液诊断标准外观：透明清亮，静置不凝固,35,渗出液诊断标准,外观 ：以草黄色多见，易有凝块。,李凡他试验：阳性,白细胞数：,500,10,6,/L,比重：,1.018,蛋白含量：,2530g/L,渗出液诊断标准外观 ：以草黄色多见，易有凝块。,36,漏出液和渗出液的胸水常规特点,漏出液,渗出液,胸水外观,透明清亮 混浊,静置不疑固 易凝,白细胞数,50010,6,/L,比重,1.018,蛋白定性,阴性 阳性,蛋白定量,30g/L,漏出液和渗出液的胸水常规特点,37,渗出液诊断,（,1,）胸水,/,血清蛋白,0.5,（,2,）胸水,/,血清,LDH0.6,Light,标准,渗出液诊断 （1）胸水/血清蛋白0.5Light标准,38,有核细胞,渗出液：,500,10,6,/L,-,单核细胞为主：结核性、肿瘤,-,中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎,、结核性早期,-,嗜酸粒细胞,：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸,-,浆细胞：多发性骨髓瘤,漏出液,：,以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,有核细胞渗出液：500106/L,39,RBC,淡红色：,510,9,/L,，（结核或肿瘤）,肉眼血性：,10010,9,/L,血胸：胸水,Hct/,血,Hct0.5,创伤,胸膜撕裂,主动脉夹层,肿瘤,肺梗死,RBC淡红色：5109/L，（结核或肿瘤）,40,胸水生化,蛋白：,-,含量、胸液,/,血清比值,LDH,反应胸膜炎症程度,ADA,（腺苷酸脱氨酶）,：主要见于结核（,45U/L,），敏感度高,- ADA,不高对于,结核具有很高的阴性预测价值,胸水生化蛋白：,41,胸腔积液课件,42,胸腔积液课件,43,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水,/,血清淀粉酶,1.0,主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水,少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化,唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断,；还可见于,卵巢腺癌,淀粉酶 淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清,44,甘油三酯和胆固醇,甘油三酯浓度超过,1.24mmol/L,考虑乳糜胸,甘油三酯小于,0.5mmol/L,基本不考虑乳糜胸,介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒,乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位,胆固醇水平超过,5.2mmol/L,时可以呈现乳状,不能确定可进行脂蛋白电泳,胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。,甘油三酯和胆固醇 甘油三酯浓度超过1.24mmol/L考虑乳,45,免疫学检查,SLE,：胸水,ANA,大于,1,：,160,或胸水,/,血清,ANA,之比大于,1.0,发现,SLE,细胞则具有确诊价值。,RF,对,RA,胸水的价值有限,免疫学检查 SLE：胸水ANA大于1：160,46,细胞学,恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为,40-90%,。,肿瘤标志物,CEA,：早期可升高，比血清显著,CEA20g/L,或胸水,/,血清,1,细胞学 恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。,47,寻找胸水病因的主要实验室检查,胸水的生化、常规,胸水细胞学检查：,反复多次检查,胸水酶学检查：,LDH,乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶（,ADA,）,胸水病原体检测：,涂片、培养,胸水肿瘤标志物检测,：,癌胚抗原 （,CEA,）,胸水免疫学检查：,TBab,，补体测定,寻找胸水病因的主要实验室检查胸水的生化、常规,48,胸腔积液课件,49,胸腔积液课件,50,寻找胸水病因的主要特殊检查,胸膜活检,胸腔镜或开胸活检,纤维支气管镜,寻找胸水病因的主要特殊检查,51,胸膜活检：对胸腔积液的病因诊断意义重大，（肿瘤，结核，其他肉芽肿等）,简单，易行，损伤小,阳性率：,40-75,胸腔镜及开胸活检：众多检查不能明确者，对恶性胸腔积液病因诊断率高,阳性率：,70-100,支气管镜：对咯血，气道堵塞等,胸膜活检：对胸腔积液的病因诊断意义重大，（肿瘤，结核，其他肉,52,几种常见病因所致胸腔积液的特点,几种常见病因所致胸腔积液的特点,53,在我国，是胸腔积液最常见病因,多见于青壮年,胸痛，胸闷，气促，,有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，,胸水培养率低,嗜酸性粒细胞增多（,10%,）和间皮细胞增多（,5%,）具有排除诊断价值,胸膜活检阳性率：,60%80%,抗结核治疗有效,结核性胸膜炎,在我国，是胸腔积液最常见病因 结核性胸膜炎,54,治疗,-,结核性胸膜炎,一般治疗 休息、营养、对症治疗,抗结核治疗,胸穿抽液,:,原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连（蛋白含量高），减轻中毒症状，,T ,解除肺及心脏血管受压，改善呼吸。,糖皮质激素,:,大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松,20,-,30mg/d,适时减量至停用，一般,疗程约,46,周,。,治疗- 结核性胸膜炎一般治疗 休息、营养、对症治疗,55,癌性胸水,多见于中老年,病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦,可有远处转移征象,:,锁骨上淋巴结肿大等,胸水多为血性、量大、增长迅速,不易形成包裹,胸水,LDH,5,00U/L,CEA,20ug/L,ADA,不高,胸部影像学、纤支镜及胸腔镜检查可发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检可提供病理依据,抗结核治疗无效,癌性胸水多见于中老年,56,治疗,-,癌性胸腔积液,原发病治疗：化疗,局部放疗,胸腔积液治疗：抽液、胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂,，也可注入,胸膜粘连剂如滑石粉等，减缓胸水的产生。,一般治疗,多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，预后不良。,治疗- 癌性胸腔积液原发病治疗：化疗 局部放疗,57,类肺炎性胸腔积液,肺炎、肺脓肿和支扩等感染引起的胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象,:,白细胞 ，,中性粒细胞 伴核左移,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量少,胸水,:,呈草黄色或脓性，,细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包裹 ，,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,类肺炎性胸腔积液肺炎、肺脓肿和支扩等感染引起的胸腔积液,58,治疗,-,类肺炎性胸水和,脓胸,抗菌治疗：选用敏感抗生素，足量，,T,正常后再持续用药,2,周以上。,积极抽吸脓液（可用生理盐水或,2,苏打水反复冲洗，然后胸腔内注药）或胸腔插管行闭式引流,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,:,外科胸膜剥离,一般治疗 营养支持,治疗- 类肺炎性胸水和脓胸抗菌治疗：选用敏感抗生素，足量，T,59,心源性疾病所致胸水,漏出液中最常见的病因。,80%,为双侧胸水,左心衰竭是胸水发生的主要原因。,双侧胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。,左侧大量胸水且心影增大时，应考虑心包疾病的可能。,心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。,心源性疾病所致胸水 漏出液中最常见的病因。,60,肺栓塞,胸水的性状不定：,血性或非血性,渗出液或漏出液,细胞数和分类不定,胸水的存在对治疗方案的制订不影响,血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症,并发症：血胸和胸膜腔感染,肺栓塞胸水的性状不定：,61,胸腔穿刺术,胸腔穿刺术,62,胸腔积液课件,63,胸腔积液课件,64,胸腔积液课件,65,胸腔积液课件,66,胸腔积液课件,67,胸腔积液课件,68,胸腔穿刺注意事项,判断：剧咳、气促，大量泡沫痰，双肺湿啰音，,PaO2,，,X,线示肺水肿。,处理：立即吸氧、糖皮质激素、利尿剂， 控制,液体入量，严密检测病情及酸碱平衡。,胸膜反应处理：立即停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 ，,注意,BP,变化，防治休克。,首次抽液,700ml,以后抽液量,1000ml/,次,过多或过快抽液可能诱发肺水肿,或循环衰竭,胸腔穿刺注意事项 判断：剧咳、气促，大量泡沫痰，双肺,69,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,70,