国内外术后镇痛管理研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,术后镇痛管理进展,中国医科大学第一医院吕 黄 伟,术后镇痛管理进展中国医科大学第一医院吕 黄 伟,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,内 容术后疼痛概述及管理现状,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,内 容术后疼痛概述及管理现状,国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛,86,的患者术后住院期间存在疼痛，其中中、重度疼痛占,90,1,术后住院期间疼痛患者比例,(,),Apfelbaum JL,etc.Anesth Analg.2003;97(2):534-40.,国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛86的患者术后住院期间存,术后疼痛控制总体不足：继续在痛,荷兰学者对,1490,例住院患者的调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，,仍有,41%,的患者在手术当日存在中度至重度疼痛，,14%,的患者在术后第,4,天疼痛仍未缓解。,患者比例,(%),Sommer M,et al.Eur J Anaesthesiol.2008;25(4):267-274.,术后疼痛控制总体不足：继续在痛荷兰学者对1490例住院患者的,国内调查研究发现，,86.5%,患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）,该研究涉及北京,40,所医院，共,1131,例骨科手术患者。其中关节类手术,188,例，创伤类,736,例，脊柱类,185,例，肿瘤类,22,例；术后出现重度疼痛,468,例，中度疼痛,510,例，轻度疼痛,109,例，无痛,44,例。,王志强,等,.,山西医科大学学报,.2012;43(10):798-802.,患者比例,(%),无痛：,VAS 0,分,轻度疼痛：,VAS 1-3,分,中度疼痛：,VAS 4-6,分,重度疼痛：,VAS 7-10,分,86.6%,国内调查研究发现，86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手,术后镇痛不足的主要原因,止痛药：哌替啶，吗啡，可待因，曲马多,止痛方法：口服，肌肉，静脉,硬膜外镇痛,-1980(,中国,),PCIA,PCEA 1994(,中国,),局部浸润，神经阻滞,-2010(,中国,),止痛理念：无痛医院,-1990(,中国,),APS-2000(,中国,),围手术期患者之家,(2012,，美国,),ERAS-1997(,丹麦,),，,2010(,中国,),2003-2008-2012,术后镇痛不足的主要原因止痛药：哌替啶，吗啡，可待因，曲马多,患者术后镇痛不足原因,71%,患者出院后仍存在疼痛,1,人员培训,政 策,费用问题,观念误区,2,1.Jeffrey L.etc.Anesth Analg 2003;97:534 40.,2.Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8,患者术后镇痛不足原因71%患者出院后仍存在疼痛1人员培训政,只有“小”手术，没有“小”镇痛,只有“小”手术，没有“小”镇痛,Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8.,解除疼痛是患者的基本权利！,Lohman et al.BMC Medicine.20,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,内 容术后疼痛概述及管理现状,术后镇痛方案的,进展,肌肉或静脉单次注射,静脉或硬膜外持续注射,多模式镇痛和超前镇痛,术后镇痛方案的进展肌肉或静脉单次注射静脉或硬膜外持续注射多模,术后镇痛模式的,进展,单纯的镇痛,急性疼痛管理小组（,Acute Pain Service,）,促进手术康复综合方案（,The Enhanced Recovery After Surgery,）,术后镇痛模式的进展单纯的镇痛急性疼痛管理小组（Acute,术后镇痛药物的,进展,强阿片类药物,弱阿片类药物或非阿片类药物,NSIADs,等和阿片类药物超前镇痛,术后镇痛药物的进展强阿片类药物弱阿片类药物或非阿片类药物NS,术后镇痛的常用方法,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药,肌肉注射给药,静脉注射给药,局部浸润,外周神经阻滞,硬脊膜外腔给药,PCIA,PCEA,PCSA,PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的,联合应用,镇痛方法的,联合应用,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,术后镇痛的常用方法全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药局部浸,病人自控镇痛,(PCA),术后镇痛最常用和最理想的方法,PCA,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,疗效与副作,用比值大,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,病人自控镇痛(PCA)术后镇痛最常用和最理想的方法PCA起效,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应,/,副作用比,临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、,NSAIDs,、曲马多和阿片类,阿片类或曲马多,与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量,1.52.0 g,，可节俭阿片类药物,20%40%,对乙酰氨基酚,与,NSAIDs,联合,两者各使用常规剂量的,1/2,，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多,与,NSAIDs,联合,使用常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药物,20%50%,，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的,COX-2,抑制剂,(,如帕瑞昔布,),术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率,阿片类与局麻药联合,用于,PCEA,(,、阿片受体激动,-,拮抗剂布托啡诺亦可单独或与,NSAIDs,、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于,PCIA,。与局麻药合用于,PCEA,、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛,镇痛药物的联合应用,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择,内 容术后疼痛概述及管理现状,常用的镇痛药物,阿片类药物,对乙酰氨基酚和,NSAIDs,局部麻醉药,常用的镇痛药物阿片类药物,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于,轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后,重度疼痛治疗,布托啡诺、丁丙诺啡、,羟考酮,和氢吗啡酮，则用于术后,中至重度痛的治疗,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,镇痛作用,器官毒性,封顶效应,常用给药方法,单独应用,与其他非阿片类镇痛药联用,强,无,无,静脉给药,可,可,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石机制分类是治疗中重度急、慢,国内外术后镇痛管理研究进展课件,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007:82-122.,黄宇光,等,.,疼痛治疗药,.2008:50.,3.,舒芬太尼中文说明书,.,4.,耿立成,等,.,医学综述,.2012;18(23):4029-4031.,5.,地佐辛注射液中文说明书,.,6.,Hill HF,et al.Anesth Analg.1991;72(3):330-336.,7.,Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.,.,8.Data on file.Study code:OXI1202.,9.,盐酸氢考酮注射液说明书,2013.,10.,Lenz H,et al.Anesth Analg.2009;109(4):1279-1283,药效学,阿片类药物,消除半衰期,作用时间,吗啡,2-4,小时,1,4-5,小时*,2,芬太尼,2-4,小时,1,0.5,小时*,2,舒芬太尼,13.1,小时,3,0.5,小时*,2,地佐辛,2.4,小时,4,2-4,小时,5,氢吗啡酮,3.1,小时,6,2-3,小时,7,羟考酮,3.5,小时,8,4,小时,9,徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:82-122.,对内脏痛，双重激动效果更优,、,k,双受体激动,盐酸羟考酮注射液,对内脏痛较单纯,受体激动剂有更好的镇痛作用,镇痛作用无封顶效应,其他作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用,作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007;(1):119.,对内脏痛，双重激动效果更优、k双受体激动盐酸羟考酮注射液对,部分激动剂,混合型激动拮抗剂,拮抗剂,激动剂,地佐辛,阿片类药物通过激动阿片受体而发挥镇痛效应。经典的阿片受体分为,、,、,三种。,激动,受体及,受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制。,激动,受体主要产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。,具有,和,/,激动作用,保留强镇痛效果,避免成瘾性、呼吸抑制等典型阿片药副作用,部分激动剂混合型激动拮抗剂拮抗剂激动剂地佐辛 阿片,24,内脏痛与,受体激动剂,受体激动剂,/,受体部分拮抗型镇痛药,纳布啡,对内脏痛也有镇痛作用,不产生焦虑、焦虑作用,(,对,受体无作用,),作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007;(1):119.,内脏痛与受体激动剂受体激动剂/受体部分拮抗型镇痛药纳布,25,药物,治疗安全范围(LD,50,/ED,50,）,喷他佐辛,4,氯胺酮,11,布托啡诺,45,吗啡,71,芬太尼,277,纳布啡,1034,阿芬太尼,1080,不同阿片类药物的安全范围,药物治疗安全范围(LD50/ED50）喷他佐辛4氯胺酮11布,26,欧洲术后疼痛处理临床实践,2005,：,吗啡的使用及剂量推荐,吗啡,给药方式,静脉给药,皮下连续输注或经插管单次剂量给药,肌注,(,因导致疼痛发生而不推荐，每,3-4,小时,5-10mg,剂量,IV PCA,皮下,冲击剂量：,1-2mg,；锁定时间：,5-15min(,一般,7-8min),，无背景输注,每,4-6,小时,0.1-0.15 mg/kg,，根据疼痛评分、镇静程度和呼吸频率进行调整,Postoperative Pain Management Good Clinical Practice.2005.,Available at:polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf,欧洲术后疼痛处理临床实践2005：吗啡的使用及剂量推荐吗啡,澳大利亚,/,新西兰急性疼痛处理：,科学证据,2010,在术后监护病房，吗啡单次给药剂量为,2mg,或,3mg,，间隔时间为,5min,，无给药次数限制,静脉,PCA,：,吗啡的单次剂量一般为,0.5mg,，,1mg,或,2mg,；大部分患者给药,0.5mg,时不能达到充分镇痛，给予,2mg,时呼吸抑制的发生增加，因此,最佳,PCA,单次剂量为,1mg,吗啡静脉,PCA,时的通常,锁定时间为,7-11min,在成人患者，静脉,PCA,增加背景输注其呼吸抑制风险增加，因此,不推荐背景输注作为常规使用,Acute pain management:scientific evidence,3rd edition.2010.,Available at:www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications.,澳大利亚/新西兰急性疼痛处理：科学证据2010在术后监护病,中国成人术后疼痛处理专家共识,2009,：,强阿片药物的,PCIA,推荐方案,中华医学会麻醉学分会,.,临床麻醉学杂志,.2010;26(3)190-196.,中国成人术后疼痛处理专家共识2009：强阿片药物的PCIA,给药途径,是否稀释,起始剂量及给药间隔,静脉推注,是*,在,12,分钟内缓慢推注给药,110mg,，给药频率不应短于每,4,小时一次,静脉输注,是*,推荐起始给药剂量为每小时,2mg,静脉,(PCA,泵,),是*,每次给药量为,0.03mg/,kg,，给药间隔不应短于,5,分钟,皮下推注,使用浓度为,10mg/ml,的溶液,推荐起始剂量为,5mg,，如有必要每,4,小时重复给药一次,皮下输注,如有必要以,0.9%,生理盐水、,5%,葡萄糖或水稀释,对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始给药剂量为每天,7.5mg,羟考酮用法用量推荐,*,将药液以,0.9%,生理盐水、,5%,葡萄糖或水稀释至,1mg/ml,给药途径是否稀释起始剂量及给药间隔静脉推注是*在12分钟内,31,纳布啡,推荐用法用量,南方医科大学珠江医院,佛山市第一人民医院,南京军区总医院,推荐剂量,使用方法,术后镇痛,12mg/kg,静脉镇痛泵：盐酸纳布啡注射液,12mg/kg,+,（,NSAIDS,）,+,止吐药,+,生理盐水共,100ml,；,持续输注速度,2ml/h,；负荷剂量,1ml,；,锁定时间：,15min,。,麻醉诱导,0.20.3mg/kg,盐酸纳布啡注射液,0.20.3mg/kg,加生理盐水至,10ml,，缓慢静脉注射，后给予镇静药、肌松药，再行气管插管。,注：使用盐酸纳布啡注射液过程中，若出现呼吸抑制现象，可用阿片受体拮抗剂盐酸纳络酮来逆转。,31纳布啡推荐用法用量南方医科大学珠江医院推荐剂量使用方法静,31,阿片类药物联合,NSAIDs,临床镇痛获益更多,安全,有效,阿片类药物联合NSAIDs临床镇痛获益更多安全有效,多模式镇痛应用具体方案,多模式镇痛应用具体方案,PCA,联合用药,PCA联合用药,内 容,术后疼痛概述及管理现状,国内外术后镇痛临床实践,术后镇痛的常用方法,术后疼痛的常用镇痛药物,具体方案的选择和时机,内 容术后疼痛概述及管理现状,药物和技术的选择,药物和技术的选择,国内外术后镇痛管理研究进展课件,专家共识推荐多模式镇痛,中国成人手术后疼痛处理专家共识（,2009,）,专家共识推荐多模式镇痛中国成人手术后疼痛处理专家共识（200,术后疼痛是临床最常见和最需要紧急处理的急性伤害性疼痛。如果不能及时充分治疗，可能导致,诸多,不良后果。然而，研究表明仍有相当多的患者术后疼痛,没有,得到充分控制。,术后镇痛管理不断发展,病人自控镇痛,(PCA),是术后镇痛最常用和最理想的方法,多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石；可以单独使用，或者与其他非阿片类镇痛药联用,阿片类,-,有效,非阿片类,-,安全,小结与展望,术后疼痛是临床最常见和最需要紧急处理的急性伤害性疼痛。如果不,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,