重症医学资质培训血液净化技术的方法实用版课件

大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,*,*,重症医学专科资质培训标准教材2009,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症医学资质培训血液净化技术的方法,重症医学资质培训血液净化技术的方法,（优选）重症医学资质培训血液净化技术的方法,（优选）重症医学资质培训血液净化技术的方法,概述,血液净化(Blood Purification),清除体内水分和溶质的技术的总称,常用方法,血液滤过,血液透析,免疫吸附,内毒素吸附,血液灌流,血浆置换,3,概述血液净化(Blood Purification)3,目录,溶质清除机制,血液净化模式,处方的主要元素,滤器,置换液,血管通路,适应症,4,目录溶质清除机制4,溶质清除机制,弥散机制,对流机制,吸附作用,溶质清除机制弥散机制,弥散机制,半透膜,动力：浓度差,血液透析/血液透析滤过,小分子溶质清除,相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关,6,弥散机制半透膜6,对流机制,半透膜,动力：压力差,血液滤过/血液透析滤过,水和中、小分子溶质清除,效率,与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关,血泵,血泵,血泵,7,对流机制半透膜血泵血泵血泵7,吸附机制,滤过膜的吸附作用,电荷作用或范德华力,中分子溶质清除,吸附饱和的时间,与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关,8,吸附机制滤过膜的吸附作用8,重症医学资质培训血液净化技术的方法,指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过,无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源,一般将APTT维持在正常值的11.,血液净化(Blood Purification),高通量血液透析（highflux hemodialysis,HFD）,第4 组:5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml,必要时加10%氯化钾1015ml,聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,指滤器对中分子量物质的清除能力,无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源,高通量血液透析（highflux hemodialysis,HFD）,前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）,无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）,血液滤过（Hemofiltration,HF）,一般以1000 1666 IU/h滤器前持续输注,滤器后离子钙浓度保持在0.,血液透析/血液透析滤过,高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）,血液净化模式,9,重症医学资质培训血液净化技术的方法血液净化模式9,常用模式,模式,缩写,连续动静脉血液透析,CAVHD,连续静静脉血液透析,CVVHD,高通量血液透析,HFD,低效延时每日透析,SLEDD,连续动静脉血液滤过,CAVH,连续静静脉血液滤过,CVVH,高容量血液滤过,HVHF,连续动静脉血液滤过透析,CAVHDF,连续静静脉血液滤过透析,CVVHDF,血浆滤过吸附,PFA,10,常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透,血液透析（,hemodialysis,HD,）,溶质清除机制,弥散,极少吸附和对流,透析液,血液,（动脉端）,血液,（静脉端）,CAVHD,透析液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVHD,血泵,11,血液透析（hemodialysis,HD）溶质清除机制透,血液滤过（,Hemofiltration,HF,）,溶质清除机制,对流,吸附,超滤液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVH,（前稀释法）,血泵,置换液,超滤液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVH,（后稀释法）,血泵,置换液,12,血液滤过（Hemofiltration,HF）溶质清除机,血液滤过透析（,HDF,）,溶质清除机制,弥散,对流,吸附,透析液,血液,（动脉端）,血液,（静脉端）,CAVHDF,置换液,透析液+超滤液,透析液,血液,（静脉端）,血液,（静脉端）,CVVHDF,置换液,血泵,透析液+超滤液,13,血液滤过透析（HDF）溶质清除机制透析液血液血液CAVHD,其他,高通量血液透析（highflux hemodialysis,HFD）,增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力,高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）,指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过,14,其他高通量血液透析（highflux hemodialysi,低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis，SLEDD),降低治疗时血流速度（100200ml/min）和透析液流量(100300ml/min)，持续824h,适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡,15,低效延时每日透析(Slow Extended Daily D,与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关,高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）,尽可能选用生物相容性好的滤膜,补充滤器持续丢失的HCO3,血液透析/血液透析滤过,普通肝素 APTT,与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关,渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳,血液透析/血液透析滤过,Kaplan 配方（两组液体交替输入）,高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）,无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）,慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快,体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高,防止滤器和管路内血栓形成,纠正严重代谢性酸中毒（pH7.,起效快，价格低，效果易监测,9%氯化钠1L+氯化钙10ml,20005000IU静注(或2530 IU/kg静注),血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption,PFA,）,将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆,应用于SIRS或sepsis的治疗,16,与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血浆滤过吸附（P,滤器,17,滤器17,滤器要求,无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源,生物相容性佳；,孔径均匀，有确切的截留分子量；,通透性高,理化性能稳定，要耐压,目前常用滤膜材料,纤维素,合成材料,聚丙烯腈（,PAN,）、聚砜（,PS,）、聚甲基丙烯酸甲脂（,PMMA,）,18,滤器要求18,通量(flux),指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义,Kuf=ml/h/mmHg,高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）,低通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）,第4 组:5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml,必要时加10%氯化钾1015ml,需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量,指滤器对中分子量物质的清除能力,与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关,起效快，价格低，效果易监测,低分子肝素 抗Xa活性（0.,纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L),活动性出血（ongoing bleeding）;,45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml),聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml),过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白UH=1mg100 IU）,血管通路,颈内静脉活动不受限；CRBI 高,锁骨下静脉发生狭窄、压迫止血差、CRBI低,股静脉,血肿发生率低于颈内静脉置管,体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高,重症患者首选股静脉,27,挤压综合症和横纹肌溶解血管通路27,抗凝,28,抗凝28,Na+135mmol/L,滤器后离子钙浓度保持在0.,在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min,一般将APTT维持在正常值的11.,根据ACT监测调整用量，保持滤器前血液ACT250s，外周血ACT180s,纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L),Kaplan 配方（两组液体交替输入）,拘橼酸三钠溶液，以4060 mmolh滤器前输入,45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml),无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）,聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,要考虑重症患者整体监测和治疗的需要,拘橼酸三钠溶液，以4060 mmolh滤器前输入,需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量,Kaplan 配方（两组液体交替输入）,低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg）,25mmol/L 0.,无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）,血液透析/血液透析滤过,用ACT监测普通肝素在低剂量范围内（5 IU/kg.,无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源,抗凝的目的和策略,目的,防止滤器和管路内血栓形成,策略,无出血风险者全身抗凝,普通肝素 APTT,低分子肝素 抗Xa活性（0.250.35 IU/ml）,前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）,高出血风险者,局部抗凝,无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）,29,Na+135mmol/L抗凝的目的和策略目的29,具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险,活动性出血（ongoing bleeding）;,近48h 曾发生大出血;,手术后24 h内;,部分凝血活酶时间(APTT)大于60 S或血小板计数小于60 x 10,3,/mm,3,),30,具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险30,全身抗凝方法,普通肝素法,优点,起效快，价格低，效果易监测,过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白UH=1mg100 IU）,31,全身抗凝方法普通肝素法31,首次负荷剂量,20005000IU静注(或2530 IU/kg静注),维持剂量,5002000IU/h（或510IU/kg/h），持续静脉输注,需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量,一般将APTT维持在正常值的11.4倍,部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血ACT20ml/h/mmHg）,高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）,通透性(permeability),指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过,无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源,纠正严重代谢性酸中毒（pH7.,纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L),指滤器对中分子量物质的清除能力,一般以1000 1666 IU/h滤器前持续输注,指滤器对中分子量物质的清除能力,一般将APTT维持在正常值的11.,高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）,聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,普通肝素 APTT,分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳,指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义,需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量,20005000IU静注(或2530 IU/kg静注),重症急性胰腺炎,治疗目的,清除炎症介质,维持水、电解质和酸碱平衡,调整体液分布,早期为阻断病情加重机制的治疗时机,无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）,治疗模式,CVVH,或,SVVH,剂量不低于35,ml/kg/h,40,高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）重症急性胰腺炎,挤压综合症和横纹肌溶解,治疗目的,清除肌红蛋白分子量为17.8 kd,清除炎症介质,治疗时机和模式,尽早治疗,高流量HF或HDF,高通透性滤器,血浆吸附,41,挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的41,其他,药物过量和中毒,血液滤过、血液透析、血浆灌流等,尽早治疗,分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳,肝功能不全,人工肝,非生物型,生物型,组合型,替代解毒、合成及分泌等功能,42,其他药物过量和中毒42,