非霍奇金式淋巴瘤课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,非霍奇金淋巴瘤,省立医院 杨哲,非霍奇金淋巴瘤省立医院 杨哲,1,NHL,的病理分类,NHL的病理分类,2,NHL病理分类演变,70年代前：Rappaport分类形态学分类,70年代后：,Lukes和Collins分类免疫学分类,Kiel分类免疫学分类 1975年 多次修订,1992年 最新分类,Working Formulation（MF）分类，1982年,Real分类（修订欧美淋巴瘤分类）1994年,WHO的2000年新分类：包括所有淋巴造血系统恶性肿瘤，继承Real分类原则，使淋巴瘤分类、诊断趋于一致。,NHL病理分类演变70年代前：Rappaport分类形态,3,NHL,工作分类(1982),中度恶性,低度恶性,高度恶性,A.,小淋巴细胞,B.,滤泡性小核裂细胞,C.,滤泡性大小细胞混合,D.,滤泡性大细胞,E.,弥漫性小核裂细胞,F.,弥漫性大小细胞混合,G.,弥漫性大细胞,H.,疫母细胞型,I.,淋巴母细胞淋巴瘤,J.,小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤,K.,其它淋巴瘤,NHL工作分类(1982)中度恶性低度恶性 高度恶,4,B细胞,小淋巴细胞,（B）,滤泡性中心细胞,免疫母细胞肉瘤,（B）,浆样淋巴细胞,T细胞,小淋巴细胞,（T）,曲核淋巴细胞,皮肤T细胞淋巴瘤,免疫母细胞肉瘤,（T）,NHL Lukes和Collins,分类,B细胞小淋巴细胞（B）滤泡性中心细胞免疫母细胞肉瘤（B）浆样,5,既往淋巴瘤分类原理的缺陷,工作分类根据形态、治疗结果和,预后分类。,Kiel,分类根据相应的正常组织,来源分类。,既往淋巴瘤分类原理的缺陷工作分类根据形态、治疗结果和 K,6,工作分类的缺陷,一种分类包括多种病理类型,未考虑基因表型和免疫表型:,T/B,低、中、高度恶性分组依赖于,70,年代前治疗的生存率,非自然病程,.,未包括新的病理类型,工作分类的缺陷一种分类包括多种病理类型未考虑基因表型和免,7,工作分类的缺陷,一种分类包括多种病理类型,小淋巴细胞淋巴瘤,B,细胞慢性淋巴细胞白血病,套,细胞淋巴瘤,结外边缘带B,细胞,MALT,淋巴瘤,免疫母细胞淋巴瘤,弥漫性大细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,工作分类的缺陷一种分类包括多种病理类型小淋巴细胞淋巴瘤B细,8,REAL,和,WHO,淋巴瘤分类原理,形态学,免疫表型,基因特征,相应的正常组织成份,临床特征,REAL和WHO淋巴瘤分类原理 形态学 免疫表型 基因特征,9,NHL REAL,分类1994(1),B细胞淋巴瘤,I。,前身B细胞肿瘤,II。,外周B细胞肿瘤,前身B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,1.小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病,2.淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）,3.套细胞淋巴瘤,4.滤泡中心淋巴瘤,5.边缘带B细胞淋巴瘤,结外:低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤,结内:单核细胞样B细胞淋巴瘤,NHL REAL分类1994(1)B细胞淋巴瘤I。前身B细,10,6.脾边缘带淋巴瘤,7.毛细胞白血病,8.浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,9.弥漫性大B细胞淋巴瘤,亚型:原发性纵膈B细胞淋巴瘤,10.伯基特淋巴瘤,11.高恶伯基特样B细胞淋巴瘤,B细胞淋巴瘤,II,外周B细胞淋巴瘤,REAL,分类(2),6.脾边缘带淋巴瘤7.毛细胞白血病8.浆细胞瘤/浆细胞,11,T细胞和NK细胞淋巴瘤,I,前体,T,细胞淋巴瘤,II,外周,T,和,NK,细胞淋巴瘤,前身,T,细胞淋巴瘤/白血病,1.T细胞慢性淋巴细胞白血病,2.大颗粒淋巴细胞白血病,3.蕈样霉菌病/Sezary综合症,4.外周T细胞淋巴瘤，非特殊型,肝脾,g/d,T细胞淋巴瘤,皮肤脂膜炎性T细胞淋巴瘤,REAL,分类(3),T细胞和NK细胞淋巴瘤I 前体T细胞淋巴瘤II 外周T,12,5.血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤,6.血管中心性淋巴瘤,7.肠T细胞淋巴瘤,8.成人T细胞淋巴瘤/白血病,9.间变性大细胞淋巴瘤，T/裸细胞型,10.间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样(暂定),T细胞和假设NK细胞淋巴瘤,REAL,分类(4),5.血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤6.血管中心性淋巴瘤7.,13,WHO,和,REAL,分类的比较(1),前体B-cell 淋巴瘤,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,B淋巴母细胞淋巴瘤,B淋巴母细胞淋巴瘤,外周B-cell 淋巴瘤,(11种)(12种),B慢性淋巴细胞白血病/,B慢性淋巴细胞白血病/,小淋巴细胞淋巴瘤/小淋巴细胞淋巴瘤,幼淋巴细胞白血病,幼淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,滤泡中心细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,边缘带B细胞淋巴瘤,结外,粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤,结内,*,淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤,*,脾边缘带B细胞淋巴瘤,REAL,分类 WHO分类,*建议分型,WHO和REAL分类的比较(1)前体B-cell 淋巴瘤Ch,14,WHO,和,REAL,分类的比较(2),Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,外周B-cell 淋巴瘤,毛细胞白血病,毛细胞白血病,弥漫性大B细胞淋巴瘤,弥漫性大B细胞淋巴瘤,REAL,分类 WHO分类,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤),高度恶性B细胞淋巴瘤,Burkitt,样,*,前体T-cell 淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,*建议分型,WHO和REAL分类的比较(2)Chan JKC,Hema,15,WHO,和,REAL,分类的比较(3),Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤,(10种),(13种),T细胞慢性淋巴细胞白血病/,T-幼淋巴细胞白血病,幼淋巴细胞白血病,REAL,分类 WHO分类,大颗粒淋巴细胞白血病,T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,(T或NK细胞),进展NK细胞白血病,蕈样霉菌病/Sezary综合症,蕈样霉菌病/Sezary综合症,外周T细胞淋巴瘤，未定型,外周T细胞淋巴瘤，未定型,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,*,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,肝脾,g/d,T细胞淋巴瘤,*,肝脾,g/d,T细胞淋巴瘤,WHO和REAL分类的比较(3)Chan JKC,Hema,16,WHO,和,REAL,分类的比较(4),Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤,REAL,分类 WHO分类,间变性大细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤,原发全身型,(T或null细胞),间变性大细胞淋巴瘤,原发皮肤型,间变性大细胞淋巴瘤,霍奇金样,*,（T或null细胞）,成人T细胞淋巴瘤/白血病,成人T细胞淋巴瘤/白血病,(HTLV1+)(HTLV1+),*建议分型,血管中心淋巴瘤,结外T/NK细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型,肠道T细胞淋巴瘤,肠病型T细胞淋巴瘤,血管免疫母T细胞淋巴瘤,血管免疫母T细胞淋巴瘤,WHO和REAL分类的比较(4)Chan JKC,Hema,17,WHO和REAL分类的差别,名称改变,新类型:,归类(删除),REAL,建议分类:,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、,肝脾,/,T,细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤,Burkitt类淋巴瘤归于Burkitt淋巴瘤,霍奇金样 ALCL归于ALCL,滤泡性淋巴瘤代替,滤泡中心淋巴瘤,鼻腔T/NK细胞淋巴瘤代替,血管中心淋巴瘤,REAL,分类分解:,原发系统性ALCL和原发皮肤ALCL,WHO和REAL分类的差别 名称改变 新类型:归类(删除),18,NHL,应用,REAL,分类的临床评价,全世界9个研究单位,共1378例NHL,最常见的,NHL,病理类型:,弥漫性大B细胞,(31%),和滤泡型,(22%),新的病理类型占,21%,诊断精确率和重复率为,85%,免疫表型改善诊断精确性,10-45%,NHL Project,Blood 1997;89:3909,NHL应用REAL分类的临床评价 全世界9个研究单位,共1,19,欧美,成人结内淋巴,瘤,REAL,分类构成,B细胞淋巴瘤,85%,Harris NL,Ann Oncol,1997;8:S11,T细胞淋巴瘤 15%,滤泡淋巴瘤,35%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,30%,套细胞淋巴瘤 5%,B小淋巴细胞淋巴瘤/CLL 5%,淋巴浆细胞淋巴瘤 1-2%,边缘带B细胞淋巴瘤 1-2%,其它 10%,外周T细胞淋巴瘤 5%,大细胞间变性淋巴瘤 5%,血管免疫母细胞淋巴瘤 2%,淋巴母细胞淋巴瘤 2%,其它 1%,欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成B细胞淋巴瘤,20,REAL,分类常见的病理类型,REAL分类常见的病理类型,21,欧美,儿童结内淋巴,瘤REAL分类构成,B-cell Lymphomas 35%,Harris NL,Ann Oncol,1997;8:S11,T-cell Lymphomas 65%,Follicular lymphoma 1%,Diffuse large B-cell lymphoma 5%,Burkitts lymphoma 30%,Peripheral T-cell lymphoma 5%,Anaplastic large-cell lymphoma 15%,Precursor T-LBL 45%,Precursor B-LBL 1%,欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成B-cell Lympho,22,NHL,病理类型的地域分布特征,B小淋巴细胞淋巴瘤,USA,(200),Anderson JR et al,Ann Oncol 1998;9:717,7 8 8 5 3,REAL 病理亚型,UK,(119),Hong Kong,(n=197)%,CH,(79),France,(192),套细胞淋巴瘤,7 7 7 14 3,滤泡淋巴瘤,32 28 17 11 8,结外粘膜相关淋巴瘤,6 3 13 9 10,弥漫性大B细胞淋巴瘤,28 27 25 36 36,原发纵隔B细胞淋巴瘤,0 2 4 9 3,外周T细胞淋巴瘤,3 8 4 6 10,大细胞间变性淋巴瘤,2 2 3 0 3,鼻腔T/NK细胞淋巴瘤,0 0 2 0 8,其它,15 15 17 10 16,NHL病理类型的地域分布特征B小淋巴细胞淋巴瘤USAAnde,23,NHL,的生存率,5年生存率 无失败生存率,间变性大T/null细胞 77%58%,MALT 74%60%,滤泡性 71%41%,淋巴浆细胞性 59%25%,淋巴结边缘区B细胞 57%29%,小淋巴细胞 57%24%,纵隔大B细胞 50%48%,Burkitt样 47%43%,弥漫大B细胞 46%41%,Burkitt 44%44%,前体T淋巴母细胞 29%26%,套细胞 28%,11%,外周T细胞 24%,18%,NHL的生存率,24,NHL生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率60,LDH,1 x Normal Vs 1 x Normal,Performance Status 0 or 1 Vs.2-4,Stage I or II Vs.III or IV,Extranodal Involvement,1 site Vs.1 site,Age Adjusted(,60,n=855),Stage I or II Vs.III or IV,LDH,1 x Normal Vs 1 x Normal,Performance Status 0 or 1 Vs.2-4,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,中高度恶性NHL国际预后指数模型All Patients(,43,International Prognostic Index,For NHL,Low Risk:0 or 1,Low-Intermediate Risk 2,High-Intermediate Risk 3,High Risk:4 or 5,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,International Prognostic Index,44,国际预后指数危险性分度的预后价值,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,Risk Group No.of Risk%of CR OS DFS,Factors Patients (%)(5-yrs,%)(5-yrs,%),All patients(n=2031),Low 0 or 1 35 87 73 70,Low intermediate 2 27 67 51 50,High Intermediate 3 22 55 43 49,High 4 or 5 16 44 26 40,Patients,60,(n=1274),Low 0 22 92 83 86,Low intermediate 1 32 78 69 66,High Intermediate 2 32 57 46 53,High 3 14 46 32 58,Patients 60(n=761),Low 0 18 91 56 46,Low intermediate 1 31 71 44 45,High Intermediate 2 35 56 37 41,High 3 16 36 21 37,国际预后指数危险性分度的预后价值Shipp MA et al,45,NHL亚型的临床特点,弥漫性大B细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,黏膜相关淋巴瘤(MALT淋巴瘤),原发纵隔大B细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤(T/null,细胞),鼻腔T/NK细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,NHL亚型的临床特点弥漫性大B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤黏,46,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Diffuse Large B Cell Lymphoma,(DLBCL),弥漫性大B细胞淋巴瘤,47,DLBCL的发生来源,直接发生,低度恶性滤泡淋巴瘤转化而来,原发结内,原发结外：CNS、皮肤、胃、睾丸等,DLBCL的发生来源直接发生低度恶性滤泡淋巴瘤转化而来原发,48,DLBCL病理,亚型,原发纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤,原发渗出性淋巴瘤,血管内大B细胞淋巴瘤,DLBCL病理亚型原发纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴,49,DLBCL:,临床表现,临床常见NHL,占所有NHL的,30-40%,中,位发病年龄:50-60岁,常表现为淋巴结进行性增大,结外器官受侵占40%,病程为侵袭性,部分病人可治愈,DLBCL:临床表现临床常见NHL,占所有NHL的30,50,DLBCL,的治疗,早期,综合治疗,晚期,常规化疗,高剂量化疗+干细胞移植,免疫治疗,DLBCL的治疗早期晚期,51,DLBCL的,治疗原则,I-II期非大肿块:3-4周期CHOP+RT,III-IV期:6-8周期CHOP,残存肿瘤或,大肿块辅以放疗,I-II期大肿块:6周期CHOP+RT,NCCN:,www.nccn.org/,DLBCL的治疗原则I-II期非大肿块:3-4周期CH,52,Practice Guideline for Diffuse Large B-cell Lymphoma(National Comprehensive Cancer Network,NCCN,),Non-bulky,(90%,I-II期侵袭性NHL的单纯放疗治愈约50%的早期中高度恶,54,I-II期NHL,放疗和综合治疗比较,(随机对照研究),综合治疗显著改善了总生存率,5-10年DFS和OS为63-85%,完全缓解率约90%,I-II期NHL放疗和综合治疗比较(随机对照研究)综合治,55,滤泡性淋巴瘤,Follicular Lymphoma,(FL),滤泡性淋巴瘤,56,FL的定义,滤泡淋巴瘤定义为滤泡中心细胞淋巴瘤，常为中心细胞（核裂滤泡中心细胞）和中心母细胞混合（大无裂滤泡中心细胞）。肿瘤细胞以中心细胞为主，而中心母细胞较少。生长类型至少部分为滤泡性，但可见弥漫性区域生长,。,FL的定义滤泡淋巴瘤定义为滤泡中心细胞淋巴瘤，常为中心细胞,57,FL:,病理形态,细胞形态,肿瘤细胞形态常为中心细胞或中心母细胞混合,以中,心细胞为主,中心母细胞少.,生长类型,:,至少部分为滤泡性,可见弥漫,区域生长,.,应报告弥漫区面积,:,滤泡性为主:滤泡75%,滤泡及弥漫性:滤泡25-75%,弥漫性为主:滤泡15个中心母细胞/高倍视野,Berard,细胞计数法,IIIa级:15,个中心母细胞,但仍有中心细胞,.,IIIb,级,:,中心母细胞形成瘤片,无残留中心细胞,FL:病理分级I级:0-5个中心母细胞/高倍视野II,59,皮肤滤泡中心淋巴瘤,弥漫性滤泡中心淋巴瘤,I,级,:0-5个中心母细胞/高倍视野,FL:,病理亚型,II,级,:6-15个中心母细胞/高倍视野,皮肤滤泡中心淋巴瘤弥漫性滤泡中心淋巴瘤I级:0-5个中,60,FL:,免疫表型,特征性免疫表型,:,无,B,细胞相关抗原:,CD19+,CD20+,CD22+,T,细胞相关抗原,:,CD5-,CD10,CD23-/+,CD45-,CD5阴性可鉴别套细胞淋巴瘤,CD10阳性,可鉴别边缘带B细胞淋巴瘤,FL:免疫表型特征性免疫表型:无B细胞相关抗原:,61,FL:,基因异常,t(14;18),染色体易位,:70-95%,基因产物:Bcl-2,过度表达和重组,FL:基因异常t(14;18)染色体易位:70-95%,62,FL:,临床表现,好发于成人,男女比例基本相同,病变广泛:I-II期10-20%,80%为III-IV,期,主要侵犯淋巴结和脾,易侵犯骨髓,其它结外器官受侵少见,病程进展缓慢,预后好,晚期FL不可治愈,FL:临床表现好发于成人,男女比例基本相同病变广泛:,63,早期,FL,的治疗,放疗仍是早期FL的主要治疗手段,放疗加化疗未延长缓解期和生存率,照射野:IF或EF,早期(I-II期)FL可治愈,照射剂量:30-40 Gy,Acta Oncol,40:155-165,2001,Eur J Cancer,38:1167-1172,2002,10年,无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%,10年,总生存率:43-82%,早期FL的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段放疗加化疗未,64,早期FL,放射治疗结果,Lawrence,1988NCI 54 RT,CT48%69%,Soubeyran,1988Fondation Bergonie 103 RT+CT49%56%,Reddy,1989Rush-Presbyterian 24 RT,70%78%,Yahalom,1993MSKCC 16 RT+CHOP83%(7-y),10 RT64%(7-y),Gospodarowicz,1993,PMH 285 RT52%65%,Kelsey,1994BNLI 148 RT+CT42%42%,(RCT)RT33%52%,Besa,1995MDACC 144 RT+CT46%(15-y)63%(15-y),Seymour,1996MDACC 91 RT+CT73%82%,Wilder,2001 MDACC 80 RT41%(15-y)43%(15-y),作者单位 例数 治疗 FFR(10-y)OS(10-y),早期FL放射治疗结果Lawrence,1988NCI,65,早期FL综合治疗,早期FL综合治疗未显著改善无病生,存率和总生存率,10年,无进展生存率:42-76%,大部分约为50%,10年,总生存率:42-82%,早期FL综合治疗早期FL综合治疗未显著改善无病生10年无,66,晚期,FL,的治疗,无症状:可不治疗,单药化疗:苯丁酸氮芥、环磷酰胺口服有效率50-70%,联合用药化疗,CVP:CR率57-88%,中位缓解期:1.5-3年,CHOP:疗效无明显改善,晚期FL的治疗无症状:可不治疗,67,晚期,FL,的治疗,Standford Data,NEJM 1984;311:1471-5,未治疗 治疗,(63)(73)P,OS(5-yrs)84%84%0.05,晚期FL的治疗Standford Data,NEJM 19,68,晚期,FL,的治疗,单药化疗：有效,耐受性好,联合化疗：提高缓解期,但未改善生存率,晚期FL不可治愈,仅为姑息治疗,化疗加干扰素：可改善无病生存率,可,能提高总生存率.,干扰素维持治疗：疗效仍未肯定,临床观察：无症状病人,Acta Oncol,40:155-165,2001,Eur J Cancer,38:1167-1172,2002,晚期FL的治疗单药化疗：有效,耐受性好联合化疗：提高缓,69,I-II期,早期可被治愈，不应延迟治疗。,单纯放疗，受累野或扩大野照射。,目前仍无肯定证据表明，化疗加入放疗能提高总生存率。,FL,的研究证据和治疗策略,I-II期FL的研究证据和治疗策略,70,III-IV期,不可治愈，姑息治疗,口服瘤可宁有效，临床缓解率为65%。,联合化疗改善了完全缓解率，未改善总,生存率。,IFN维持治疗显著改善了无病生存率，,但未改善总生存率。,FL,的研究证据和治疗策略,III-IV期FL的研究证据和治疗策略,71,哲学 人文,哲学 人文,72,共勉,视患者的利益高于一切 !,共勉,73,希望和期盼,愿您们成为著名的肿瘤专家!,欢迎到省立医院肿瘤中心参观、指导！,希望和期盼,74,