重症肺炎专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/6,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/6,#,肺部感染及其治疗关注点,细菌,-,患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌,-,药物：,MDR,感染的危害与治疗,药物,-,患者：重症肺炎的,治疗（,抗生素的,选择,&,PK/PD,用药）,肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策,肺炎是,ICU,常见的,感染性疾病,，,病死,率高,1,1.Zhang,Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.,对,2007-2012,年间的,344,篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国,ICU-,肺炎病死率高达,37.4%,以上,，相关,诊疗措施亟待改善。,肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.Zhang Y,G,-,菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的,80.8%,。,细菌，尤其是,G,-,菌，是引起肺炎的主要病原体,2,2.,杨,青,等,.,中国感染与化疗杂志,2013,13(5),:,357-64.,G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。细菌，尤,3.Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.,4.Delacher S,et al.J Antimicrob Chemother.2000 Nov;46(5):733-9.,患 者,药物,病原体,回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注,肺炎患者,的治疗,3,4,细菌,-,患者：,病人特征及疾病严重 程度的分层，是否危及生命,细菌,-,药物：,是否存在,MDR,感染风险,药物,-,患者：,是否遵循,PK/PD,的原 理用药,3.Waterer GW,et al.Am J Res,肺部感染及其治疗关注点,细菌,-,患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌,-,药物：,MDR,感染的危害与治疗,药物,-,患者：重症肺炎的,治疗（,抗生素的,选择,&PK/PD,用药）,肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策,评分模式：,PSI&CURB-65,1,重症肺部感染的识别,中华医学会呼吸病学分会：,重症肺炎诊断标准,2,中国医师协会专家共识,：,重,症肺炎（,ICU,）的标准,3,评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华,肺部感染严重程度分层两大,评分模式,5-7,PSI,与,CURB-65,是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家,CAP,诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测,。,美国,日本,英国,7,.National Clinical Guideline Centre(UK).Pneumonia:Diagnosis and Management of,Community-,andHospital-Acquired Pneumonia in,AduLts,.2014,.,5.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,6.Miyashita N,et al.Intern Med.2006;45(7):419-28.,肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与CURB-65,PSI,对患者,20,个临床及,实验室指标,进行,评估，分为,5,个风险,等级（,I-V,级），且将,患者分为,轻度（,I-III,级）、,中,度（,IV,级,）和,重,度（,V,级）。,肺部感染严重程度分层评分模式,PSI,8,得 分,等 级,建 议,I,级,0,低风险,/,轻度,门诊治疗,II,级,130,高风险,/,重症,住院治疗,8.Fine,MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250,.,PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级,可根据,PSI,评分,选择适当的治疗场所,PSI,评分,患者特征,得分,年龄,男性,年龄,-10,女性,年龄,+10,肿瘤,+30,肝脏疾病,+20,充血性心力衰竭,+10,脑血管疾病,+10,肾脏疾病,+10,精神状态改变,+20,呼吸频率,30,次,/,分,+20,收缩压,90mmHg,+20,体温低于,35,度,或高于,40,度,+15,心率,125,次,/,分,+10,PSI,评分,患者特征,得分,PH30mg/dL,+20,钠,130 mEq/L,+20,葡萄糖,250mg/dL,+10,红细胞压积,30%,+10,PaO,2,60mmHg,或,O,2,饱和度,90%,+10,胸膜渗出液,+10,E.Polverino et al.,I,级,危险因素,评估,(,分值，危险等级,),否,是,130,分,V,级,门诊治疗,观察,24,h,住院,治疗,年龄,50,岁，无左侧表格所列体征,可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄,意识不清、呼吸频率高,、低血压,、尿毒症、年龄,65,岁,共,5,项，每项,1,分,CURB-65,评分,2,分的患者即达到住院护理,标准,肺部感染严重程度分层评分,模式,CURB-65,9,9.Lim WS,et,al.Thorax.2003 May;58(5):377-82.,意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄65岁共5项，每,CAP,和,HAP,患者风险评估,8,9,评分标准,PSI,8,CURB-65,9,优点,可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗,简单易行,缺,点,不宜在临床急诊开展,对区分普通,CAP,与重症,CAP,是否需要,ICU,监护治疗存在一定缺陷,建议标准,采用,PSI,联合,CURB-65,评分标准。,将,PSI I,、,II,级归为门,(,急,),诊治疗，,PSI III,级归为短期留观住院治疗，,PSI IV,、,V,级归为入院治疗。,CURB-65,评分为,2,分时归为入院治疗评分，,3,分时归为,ICU,治疗。,8.,Fine MJ et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4,),:,243-50.,9.Lim,WS et al.Thorax.2003;58:377-382.,执行,建议,根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎,临床医生可采用,CUBR-65,评价标准快速评估肺炎患者,病情,有条件的情况下，可联合参考,CUBR-65,与,PSI,评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施,CAP和HAP患者风险评估8,9评分标准PSI8CURB-6,11,CAP,和,HAP,患者风险评估,10,10,.,中华,医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(10):,651-5.,根据中华医学会呼吸病学分,会,重症肺炎诊断标准：出现下列征象中,1,项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住,ICU,治疗,意识障碍,呼吸频率,30,次,/min,动脉血氧分压,(PaO,2,),60 mmHg,，,PaO,2,/,吸入氧分数值,(FiO,2,)300,，需行机械通气治疗,动脉收缩压,90,mmHg,并发脓毒性休克,X,线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48 h,内病变扩大,50%,少尿,:,尿量,20,ml/h,，或,80 ml/4h,，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,CAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.,12,呼吸频率,30,次,/,分,PaO,2,/FiO,2,250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症,(BUN20 mg/dL,7 mmol/L),白细胞减少症,(WBC 4000/uL),血小板减少症,(PLT100,000/uL),低体温,(,中心体温,36,),低血压，需要积极的液体复苏,气管,插管机械通气,脓毒性休克，需要血管活性,药物,重症肺炎（,ICU,）的标准,11,11.,中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,2011,31(10):865-967.,根据中国医师协会急诊医师分会专家共识,诊断标准：,或,A,满足,1,条主,要,标准,B,满足,3,条次,要,标准,主要标准,次要标准,呼吸频率30次/分 气管插管机械通气重症肺炎（ICU）的标,1,重,症肺炎患者,治疗策略：,降阶,治疗,12,13,12.American,Thoracic Society,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4,):388-416.,13,Niederman MS.Curr Opin Crit Care.2006 Oct;12(5):452-7.,定向窄谱抗生素治疗,根据微生物培养,结果，从,广谱治疗转向窄谱治疗,起始经验性广谱抗生素的充分治疗,2,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物,降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,包括治疗适当和治疗充分两个方面,为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合,治疗,1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,1312.Americ,14,PaO260mmHg,Am J Respir Crit Care Med.,美罗培南抗G-菌MIC90值比亚胺培南低2-32倍,2000 Jun;6(6):294-302.,肺部感染及其治疗关注点,Antimicrob Agents Chemother.,CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因17,为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,Ann Hematol.,13 Niederman MS.,Am J Respir Crit Care Med.,肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主,Expert Rev Respir Med,2012 Nov;6(5):533-55.,2005 Aug;51(5):227-33.,指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择,14,15,指南推荐第,4,代头孢菌素头孢吡肟，,碳青霉烯类,（,美罗培南,和亚胺培,南等），,以及,BL/BLI,类（哌,拉西林,/,他唑巴,坦等）单一,或联合给药为目前治疗重症,CAP,、,NP,的主要,方案,。,14.Bodmann,KF.Chemotherapy.2005 Aug;51(5):227-33,.,15.Wilke M,et al.Infect Drug Resist.2013 Dec 18;7:1-7.,PaO214,天,入住,ICU,插管,(,包括胃造口术,/,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,25.Kang,CI et al.,Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.,26.Wu,UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):,310316.,产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素,25,26,既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)25.Kang C,23,鲍曼不动杆菌定植,住院时间延长,(,达,15,天,),入住,ICU,插管,(,包括经鼻胃管、中心静脉插管,),机械通气,既往接受抗菌治疗,(,尤其接受,2,种以上药物治疗的患者,),重症感染,(APACHE,评分,达,24,分,),27.Anunnatsiri,S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.,28.Shih,MJ et al.,J Microbiol Immunol,Infect.2008;41:118-123.,MDR,鲍曼不动杆菌感染的高危因素,27,28,鲍曼不动杆菌定植27.Anunnatsiri S et al,24,CHEST 2011;139:1210-1220.,美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效（有统计学差异）,MuLler-Serieys C,et al.,2014 Aug;69(8):2043-55.,2000 Jun;6(6):294-302.,Am J Infect Control.,Kang CI et al.,抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散,肠杆菌科，美罗培南MIC90值比亚胺培南,肺部感染及其治疗关注点,MDR铜绿假单胞菌感染,细菌-患者：病人特征及疾病严重 程度的分层，是否危及生命,2006;29(10):651-5.,Tomaselli F,et al.,中华医学会呼吸病学分会.,粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,20,天,),插管,(,包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,29.Tumbarello,M et al.Epidemiol.,Infect.2011;139:17401749,.,MDR,铜绿假单胞菌感染的高危因素,29,CHEST 2011;139:1210-1220.粒细胞,25,细菌,共同点,不同点,产,ESBL,肠杆菌感染,长期住院,(14,天,),入住,ICU,既往接受抗菌治疗,插管,(,如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管,),机械通气,尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关,MDR,鲍曼不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌定植,MDR,铜绿假单胞菌感染,住院时间更长，多,20,天,化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,14天)尤其,ATS,指南：,MDR,感染风险是调整,抗菌治疗方案的关键,30,30.ATS,.Am J Respir Crit Care,Med.2005;171:388-416.,疑为,HAP,、,VAP,或,HCAP,者,（所有严重程度）,迟发（,5,天）或存在,MDR,感染风险因素,窄谱抗生素治疗,广谱抗生素,治疗,（,MDR,致病菌）,否,是,HAP,经验性抗生素治疗,“是否,存在,MDR,致病菌感染,风险”是,决定起始经验性治疗方案的关键！,ATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键3030.,27,头孢菌素治疗,MDR,致病菌，尤其是产,ESBL,致病菌,感染存在争议,31,头孢菌素类对产,ESBL,菌株的,敏感性低，且存在着接种效应。因此，,不作为,MDR,肺部感染治疗的首选。,31.,吴娜,等,.,中国感染与化疗杂志,2011,11(1):31-35.,头孢菌素治疗MDR致病菌，尤其是产ESBL致病菌感染存在争,酶抑制剂复合剂,（,L/LIs,）,作为,MDR,肺炎一线,治疗用药存在局限性,32-34,32.Reuben,R et al.Clin Infectious,Dis.2006;42:S164.,33.Vardakas,K,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Dec;67(12):,2793-803.,34.,Harris,PN,et al.Lancet Infect Dis.2015 Apr;15(4):475-85.,体外,敏感性优于三代,头孢菌素,对产,ESBL,致病菌感染疗效有一定,作用,L/LIs,针对,产,ESBL,菌的抗菌研究过少，且大都来自于外尿道感染的研究，高质量的研究资料更,少,无明确的头对头关于,L/LIs,与,碳青霉烯的随机,研究,标准给药剂量下，达标浓度维持差，且,MIC,较高，且存在一定的接种,效应,哌拉西林,/,他唑巴坦钠,4.5 g q8h,给药后肺组织浓度，未能超过许多常见病原菌的,MIC,值,产,ESBL,菌，尤其是肺炎克雷伯菌，对,L/LIs,的,耐药性在,增加,酶抑制剂复合制剂（,L/LIs,）,酶抑制剂复合剂（L/LIs）作为MDR肺炎一线治疗用药存,针对“明确”致病菌治疗,碳青霉烯,vs,L/,LIs,患者死亡率,33,33.Vardakas,K,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Dec;67(12):2793-803.,碳青霉,烯的死亡率更低,针对“明确”致病菌治疗碳青霉烯 vs L/LIs患者死,33.Vardakas,K,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Dec;67(12):2793-803.,针对“经验性”致病菌治疗,碳青霉烯,vs,L/,LIs,患者死亡率,33,碳青霉,烯的死亡率更低,33.Vardakas K,et al.J Antimi,35.Nicasio,AM,et al.Pharmacotherapy.2008 Feb;28(2):235-49.,碳青霉烯是治疗产,ESBL,重症肺部感染的,首选,35,碳,青霉烯,不被,ESBL,水解,碳青霉烯,具有,最小,的接种,效应,碳青霉烯,治疗产,ESBL,菌感染,，成功率一直保持在,80,以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉,烯,美国感染病药剂师学会,权威推荐,35.Nicasio AM,et al.Pharmaco,碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞,菌,选择性,MDR,肺部感染的首选,36,36.Grgurich,PE,et al.Expert Rev Respir,Med,2012,Nov;6(5):533-55.,选择性多重耐药菌性,VAP,的抗生素治疗,一线治疗,碳青霉,烯也是,治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性,MDR,肺部感染的首选,碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌36.Grguric,37.Garnacho-Montero et al.BMC Infectious Diseases 2014,14:135.,碳青霉烯类,是,MDR-VAP,第一推荐的抗生素，同时应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注！,MDR-VAP,（正常肾功能,）抗生素治疗种类和剂量推荐,碳青霉烯治疗,MDR,肺部感染需优化给药剂量,与输,注持续时间,37,37.Garnacho-Montero et al.BMC,美罗培南与亚胺培南安全性评价荟萃分析,Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,美罗培南抗G-菌MIC90值比亚胺培南低2-32倍,Am J Infect Control.,细菌-患者：病人特征及疾病严重 程度的分层，是否危及生命,临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显著高于亚胺培南51,头孢菌素治疗MDR致病菌，尤其是产ESBL致病菌感染存在争议31,Cmax约为10 mg/L,静脉滴注美罗培南1 g，20 min,Tumbarello M et al.,BUN30mg/dL,住院时间 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气,Pharmacotherapy.,2006;29(10):651-5.,2013 Dec 18;7:1-7.,MDR,可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率越,高,MDR,是重症肺部感染经验性方案调整的,关键,碳,青霉烯是治疗产,ESBL,肠杆菌、选择性,MDR,鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌重症肺部感染的,首选,碳,青霉烯治疗,MDR,肺炎时，应给予,充足剂量、缩短给,药间期和延长滴注,小结,碳青霉烯是治疗,MDR,感染重症肺炎的首选,美罗培南？亚胺,培,南？,美罗培南与亚胺培南安全性评价荟萃分析MDR可显著增加肺部感染,肺部感染及其治疗关注点,细菌,-,患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌,-,药物：,MDR,感染的危害与治疗,药物,-,患者：重症肺炎的,治疗（,抗生素的,选择,&,PK/PD,用药,）,肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策,70%,90%/,尚可,70%/,较差,90%/,非常好,常见细菌,敏 感 率（,%,）,美罗培南,亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,大肠埃希菌,100.0,100.0,82.4,96.7,肺炎克雷伯菌,90.9,91.4,72.7,85.0,奇异变形杆菌,100.0,100.0,100.0,100.0,阴沟肠杆菌,99.4,98.2,78.4,89.8,弗劳地柠檬酸杆菌,96.0,96.0,81.3,82.7,粘质沙雷菌,98.5,98.5,93.8,96.9,摩根摩根菌,100.0,26.2,100.0,100.0,铜绿假单胞菌,71.3,59.6,77.5,77.5,洋葱伯克霍尔德菌,88.5,鲍曼不动杆菌,36.0,37.8,33.1,29.1,38.CMSS,2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388,1396.,美罗培南抗,G,-,菌，较,亚胺培南覆盖更广、敏感,率更,高,38,70%90%/尚可70%/较差90%/非常好常见,单位：,g/mL,美罗培南，覆盖,G,-,菌，,MIC,90,值明显,低于,亚胺,培南,和帕尼培南,39,0.008,0.03,0.12,0.5,2,8,32,39.2009,年日本耐药监测,The Japanese,Journal of Antibiotics.64-2.2011;Apr:53-95.,单位：g/mL美罗培南，覆盖G-菌，MIC90值明显低于0,N=845,MIC,美罗培南,亚胺培南,敏感折,点,38.CMSS,2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388,1396.,肠杆菌科,，美罗培南,MIC,90,值,比亚胺,培,南,低,2-32,倍,38,0.032,0.064,0.125,0.25 0.5,1,2,4,MIC,g/mL,N=845MIC美罗培南亚胺培南敏感折点38.CMSS 20,全球资料荟萃分析显示美罗培南临床疗效和细菌,清除率优于亚胺培,南,40,27,项研究,2000,例患者的荟萃分析,临床疗效,P=0.001,细菌清除率,P=0.008,不良反应,P=0.02,RR1.00,表明美罗培南疗效优于,亚胺培南,/,西司他丁,RR1.00,表明美罗培南不良反应少于,亚胺培南,/,西司他丁,40.Steven J.CURRENT,MEDICAL RESEARCH AND,OPINION 2005;21(5):785794.,0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10,美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效,（有,统计学差异）,美罗培南比,亚胺培南有更少的不良反应,（有,统计学差异）,全球资料荟萃分析显示美罗培南临床疗效和细菌27项研究2000,美罗培南和亚胺培南退热能力,与退热时间,相当,41,42,41.Craig,WA.Clin Infect Dis.1998 Jan;26(1):1-10;quiz 11-2,.,42.Arnold,HM,et al.Pharmacotherapy.2009 Aug;29(8):914-23,.,治疗天数,102,例中性粒细胞减少伴,发热,患者，未退热患者比率,未退热患者,比率,美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时间相当41,4241.Cr,美罗培南抗,G,-,菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更,高,美罗培南,抗,G,-,菌,MIC,90,值比亚胺培南低,2-32,倍,美罗培南,较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、低的不良反应等特点,同等,剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相当,或更低,小结,美罗培南是治疗重症,肺炎的,首选药物！,美罗培南抗G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高小结美罗培,肺部感染及其治疗关注点,细菌,-,患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌,-,药物：,MDR,感染的危害与治疗,药物,-,患者：重症肺炎的,治疗（,抗生素的,选择,&,PK/PD,用药）,肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策,肺泡上皮细胞,毛细血管壁,肺泡,-,毛细血管屏障的结构图,肺部组织药物浓度是决定肺部感染,治疗成功,的关键,43,44,肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要,屏障，因此根据,血药浓度与,MIC,值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部,感染,肺泡,-,毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如,-,内酰胺类）在肺部的浓度，因而对,MIC,值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其,PK/PD,目标值,43.Marta uLldemolins,et al.CHEST 2011;139:,12101220.,44.TuLien,Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol,2011;28:318-324.,肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素,43,44,肺泡上皮,细胞连接紧密，可影响抗生素,在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血,-,肺泡屏障,才能够,到达肺部组织，,有窗的毛细血管床预计能够容许,分子量,1000,的,抗生素,被动扩散,抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素,感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症,感染部位的,pH,值,抗生素的极性和扩散性：脂溶,性抗生素,能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜,，水溶性,抗生素通过肺泡上皮细胞较困难,蛋白连接的程度,：仅,游离的抗生素能够在血清和间质,液,之间,平衡,，蛋白,连接可影响,间质液和肺部,组织中的,抗生素浓度,43.Marta uLldemolins,et al.CHEST 2011;139:,1210-1220.,44.TuLien,Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol,2011;28:318-324.,特性和,影响因素,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44肺泡上皮细胞连接紧,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,“尽一切力量确保抗生素的有效性”,美罗培南浓度(mg/L),Am J Infect Control.,MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,21,2013 Dec 18;7:1-7.,Clin Microbiol Infect.,Am J Infect Control.,静脉滴注美罗培南1 g，20 min,L/LIs针对产ESBL菌的抗菌研究过少，且大都来自于外尿道感染的研究，高质量的研究资料更少,Intern Med.,药物-患者：是否遵循PK/PD的原 理用药,年龄50岁，无左侧表格所列体征,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,2003 May;58(5):377-82.,按照理化溶解特性抗生素的,分类,43,44,43.Marta uLldemolins,et al.CHEST 2011;139:1210,1220.,44.TuLien,Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol,2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性,抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过,渗透到达,有效的浓度，不能杀灭细胞内的,病原菌，,ELF,/,血浆浓度比率,1,脂溶性抗生素,Vd,依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例,，有,较大的,Vd,值；主要在肝脏代谢,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略按照理化溶解特性抗生,常见的水溶性和脂溶性抗生素,45,45.Crit,Care Med 2009;37(3):,840-51.,水溶性,脂溶性,-,内酰胺,氟喹诺酮,氨基糖苷类,大环内酯类,糖肽类,林可酰胺类,达托霉素,四环素和替加环素,多粘菌素,利福平,甲硝唑,棘白菌素类,利奈唑胺,美罗培南与亚胺培南到达肺部组织中的浓度如何？,常见的水溶性和脂溶性抗生素4545.Crit Care Me,美罗培南在肺部组织达峰速度快，,浓度高,46,46.Tomaselli,F,et al.Antimicrob Agents Chemother.2004 Jun;48(6):2228-32.,T,max,=,0.16 h,C,max,约为,10,mg/L,静脉滴注美罗培南,1,g,，,20 min,时间,(h),美罗培南浓度,(mg/L),美罗培南在肺部组织达峰速度快，浓度高4646.Tomase,亚胺培南肺部组织浓度，最高为,2.1 mg/L,左右,47,亚胺培南在单一静脉输注给药后,2,小时，平均渗透率约为,20%,47.MuLler-Serieys,C,et al.J Antimicrob Chemother.1987 Oct;20(4):618-9.,时间（,h,）,亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1 mg/L左右47亚胺培南,a,b,临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床,疗效,满意率,高于或等同于亚胺培南,48,49,33/37,32/42,41/60,35/51,48.Garau,J,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1997 Nov;16(11):789-96,.,49.Verwaest,C,et al.Clin Microbiol Infect.2000 Jun;6(6):,294-302.,一,项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为,1 g,）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症,HAP,患者,85,例,；,一,项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为,1 g/8h,，静脉滴注）治疗院,ICU,重症感染研究，其中重症,HAP,患者,111,例,ab临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效满意率高于或,a,b,一,项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为,1 g,）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症,HAP,患者,85,例,；,一,项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为,1 g/8h,，静脉滴注）治疗院,ICU,重症感染研究，其中重症,HAP,患者,111,例,临床研究：美罗培南治疗重症,HAP,细菌学,疗效,优于或,等同于亚胺培南,48-49,19/25,22/29,32/52,24/42,48.Garau,J,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1997 Nov;16(11):789-96,.,49.Verwaest,C,et al.Clin Microbiol Infect.2000 Jun;6(6):,294-302.,ab一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均,临床研究：美罗培南治疗老年重度,HAP,临床疗效,和,细菌清除率优于亚胺培,南,50,美罗培南组（,n=53,），亚胺培南,组（,n=79,）,：两药均为,500 mg,bid,iv,疗程,5-16 d,50.,蒋丽娟,等,.,中国抗生素杂志,2005,30(9),:,542-5.,临床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效和细菌清除率优,临床研究：美罗培南根除,ICU,重症,LRTI,感染,G,-,分离,株能力,显著高于亚胺培南,51,51.Verwaest,C,et al.Clin Microbiol Infect.2000 Jun;6(6):,294-302.,59/72(81.9%),54/86(62.8%),临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染,的,临床,治愈率高于亚胺培南,52,52.,肖,红,丽,等,.,中国感染与化疗,杂志,2010,10(4,),:,264-269.,美罗培南与亚胺培,南临床治愈率,荟萃分析,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的临床治愈率高于亚胺,A 满足1条主要标准,1997 Nov;16(11):789-96.,采用PSI联合CURB-65评分标准。,Southeast Asian J Trop Med Public Health.,Tomaselli F,et al.,肺部感染严重程度分层评分模式CURB-659,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌,SevereCAP、HCAP and HAP,Intern Med.,碳青霉烯是治疗MDR感染重症肺炎的首选,1997 Jan 23;336(4):243-50.,中华医学会呼吸病学分会.,在肺部组织中，美罗培南（最高达10 mg/L）具有较亚胺培南（最高为2.,细菌-药物：是否存在MDR感染风险,美罗培南是治疗重症肺炎的首选药物！,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染,的,细菌,清除率高于亚胺培南,52,52,.,肖,红,丽,等,.,中国感染与化疗,杂志,2010,10(4,):264-269.,美罗培南与亚胺培南细菌,清除率,荟萃分析,A 满足1条主要标准荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染,荟萃分析：,美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南,53.Cannon,JP,et al.J Antimicrob Chemother.2014 Aug;69(8):,2043-55,.,同非碳青霉烯抗生素比较，碳青霉烯总的增加了,2/1000,患者的癫痫发生率，这种差异主要是由于亚胺培南，其增加了,4/1000,患者的癫痫发生率，,而其他碳青霉烯抗生素却没有增加癫痫的,发作,同其他抗生素比较，,发生癫痫危险的,OR,值分别,是,：,亚胺培南,3.50,、美罗培南,1.04,、厄他培南,1.32,和多利培南,0.44,美罗培南的癫痫发生率更低,荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南53.Cannon,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染,的,中枢神经系统,不良反应发生率显著低于亚胺培南,52,52.,肖,红,丽,等,.,中国感染与化疗,杂志,2010,10(4):264-269.,美罗培南与亚胺,培南安全性评价荟萃,分析,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的中枢神经系统不良反,小结,肺泡,-,毛细血管,屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如,-,内酰胺类）进入肺部的浓度，因而是肺部感染治疗成功的,关键,美罗培南,在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南,相当,在,肺部组织中，美罗培南（最高达,10 mg/L,）具有较亚胺培南（最高为,2.1 mg/L,）更高的,浓度，即具有更好的肺部,PK/PD,目标值，是重,症肺炎的首选,药物,临床研究愈荟萃分析表明,，美罗培南在治疗重症肺部感染在同等剂量下，临床疗效,满意率、细菌学,疗效,满意率和,G,-,菌的清除能力均优于或等同于亚胺培南，且,美罗培南的不良反应低于亚胺培南,美罗培南具有,更优的肺部,PK/PD,目标值，,是,治疗,重,症,肺炎的,首选药物,小结肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-,总结,患者,药物,细菌,挽救生命,PSI,与,CURB-65,评分,模式、中国医师协会专家共识,重症肺炎（,ICU,）标准、中华医学会呼吸病学分会,重症肺炎,标准，是,目前我国评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准,MDR,菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键，,碳青霉烯类抗生素美罗培南是治疗存在,MDR,风险重症肺炎患者的首选药物,，同时应给予充足的,剂量、缩短给,药间期和延长,滴注,美罗培南治疗肺部感染比亚胺培南具有更低的,MIC,90,、更优的临床疗效与细菌清除率,、更低,的不良反应等,特点,抗生素肺部,PK/PD,达标值是决定肺部感染治疗成功的,关键,，,美罗培南,具有,更优的肺部,PK/PD,目标值,，是重症肺炎治疗的首选,药物,临床研究表明，美罗培南治疗重症肺部感染,疗效,优于,亚胺,培南,总结患者药物细菌挽救生命PSI与CURB-65评分模式、中国,重症肺炎专家共识课件,60,备用内容,备用内容,肺炎已成为人类死亡的重要杀手之一，且随着年龄的增加，死亡发生率亦增加！,肺炎已,成为人类常见感染疾病之一，病死率高,53,53.Buzzo,AR,et al.Int J Infect Dis.2013,Sep;17(9,e673-7,.,肺炎已成为人类死亡的重要杀手之一，且随着年龄的增加，死亡发生,指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择,14,15,指南推荐第,4,代头孢菌素头孢吡肟，,碳青霉烯类,（,美罗培南,和亚胺培,南等），,以及,BL/BLI,类（哌,拉西林,/,他唑巴,坦等）单一,或联合给药为目前治疗重症,CAP,、,NP,的主要,方案,。,14.Bodmann,KF.Chemotherapy.2005 Aug;51(5):227-33,.,15.Wilke M,et al.Infect Drug Resist.2013 Dec 18;7:1-7.,指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15指南推荐第4,重症,HAP,和,VAP,与脓毒症的关系,16.Jordi Rello,Critical Care 2008,12(Suppl 6):,S2.,SevereCAP,、,HCAP and,HAP,重症HAP和VAP与脓毒症的关系16.Jordi Rello,肺部感染及其治疗关注点,细菌,-,患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌,-,药物：,MDR,感染的危害与治疗,药物,-,患者：重症肺炎的,治疗（,抗生素的,选择,&,PK/PD,用药）,肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策,MDR,菌感染,的,VAP&NP,存活率显著,降低,20,21,20.Tedja,R,et,al.Am J Infect Control.2014 May;42(5):542-5,.,21.Micek,ST,et al.Crit Care.2015 May 6;19:219.,MDR-,菌感染的肺炎,vs.,非,MDR-,菌肺炎的存活率显著降低,MDR-/,非,MDR-,铜绿,假单胞,菌,NP,死亡率比较,MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,2120.T,G,-,菌是导致,HAP,、,VAP,和,HCAP,的常见,致病菌,肺部感染的,G,-,耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属,为主,肺部感染的主要耐药菌,12,20,23,24,12.American Thoracic,Society,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416,.,20.Tedja R,et,al.Am J Infect Control.2014 May;42(5):542-5.,23.Jean,SS,et al.Expert Opin Pharmacother.2011 Oct;12(14):2145-8.,24.,胡,付品,等,.,中国感染与化疗,杂志,2014,14(5,),:365-74.,*,在,G,-,菌中的检出率,产,ESBL,肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌是肺部感染感染的主要,G,-,耐药菌,数据来自,2013,年,CHINET,耐药监测结果,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺部感染的主,Wu UI et al.,Tumbarello M et al.,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,或O2饱和度90%,2011;139:17401749.,Anunnatsiri S et al.,J Antimicrob Chemother.,“尽一切力量确保抗生素的有效性”,Garau J,et al.,亚胺培南和帕尼培南39,2015 May 6;19:219.,Am J Infect Control.,2011;Apr:53-95.,2000 Jun;6(6):294-302.,非MDR-菌肺炎的存活率显著降低,肺部感染及其治疗关注点,细菌,-,患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌,-,药物：,MDR,感染的危害与治疗,药物,-,患者：重症肺炎的,治疗（,抗生素的,选择,&,PK/PD,用药,）,Wu UI et al.肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重,美罗培南在肺部组织达峰速度快，,浓度高,46,46.Tomaselli,F,et al.Antimicrob Agents Chemother.2004 Jun;48(6):2228-32.,T,max,=,0.16 h,C,max,约为,10,mg/L,静脉滴注美罗培南,1,g,，,20 min,时间,(h),美罗培南浓度,(mg/L),美罗培南在肺部组织达峰速度快，浓度高4646.Tomase,小结,肺泡,-,毛细血管,屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如,-,内酰胺类）进入肺部的浓度，因而是肺部感染治疗成功的,关键,美罗培南,在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南,相当,在,肺部组织中，美罗培南（最高达,10 mg/L,）具有较亚胺培南（最高为,2.1 mg/L,）更高的,浓度，即具有更好的肺部,PK/PD,目标值，是重,症肺炎的首选,药物,临床研究愈荟萃分析表明,，美罗培南在治疗重症肺部感染在同等剂量下，临床疗效,满意率、细菌学,疗效,满意率和,G,-,菌的清除能力均优于或等同于亚胺培南，且,美罗培南的不良反应低于亚胺培南,美罗培南具有,更优的肺部,PK/PD,目标值，,是,治疗,重,症,肺炎的,首选药物,小结肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-,