重型肝炎的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重型肝治疗的护理,浙江大学医学院附属第一医院,.,重型肝治疗的护理浙江大学医学院附属第一医院.,概要,概述,内科综合治疗与护理,人工肝的治疗与护理,肝移植术前护理,.,概要概述.,定义,肝衰竭,：是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭时，肝细胞大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（占肝实质的1/22/3）。,.,定义肝衰竭：是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解,病因,多种肝炎病毒，如：甲、乙、丙、丁、戊,巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等,药物因素（如中药、抗结核药、抗甲亢药等）,肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）,肝炎病毒是我国引起肝功能衰竭的主要病因（主要是,乙肝，约占70）；在欧美国家，药物和酒精是引起,肝衰竭的主要病因。,.,病因多种肝炎病毒，如：甲、乙、丙、丁、戊 肝炎病毒是我,重型肝炎临床诊断,极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水。,黄疸进行性加深（SB）,171,mol/L或,每天,上升17,mol/L。,血清总胆红素大于正常10倍。,明显,出,血倾向，,凝血酶原活动度（,PTa,）低于40并排除其他原因。,肝性脑病。,.,重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水。.,分型,急性重型肝炎：,急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。,亚急性重型肝炎：,有或无肝病史，起病在 2,24周出现肝衰竭症状。,慢性重型肝炎：,在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。,.,分型急性重型肝炎：急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。,亚急性、慢性重型肝炎的分类,根据病情可分为早、中、晚三期,早期：符合肝衰竭的基本条件（SB、出血倾,向、症状），未出现肝性脑病和腹水。,中期：符合肝衰竭的基本条件，有轻度,肝性脑病、有腹水,有出血倾向，,20PTa30。,.,亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期.,亚急性、慢性重型肝炎的分类,根据病情可分为早、重、晚三期,晚期：符合肝衰竭的基本条件，有,以上,肝性脑病，PTa20，有多脏器功能紊,乱或多脏器衰竭，如：肝肾综合征，严,重自发性出血、严重感染，难以纠正的,电解质紊乱。,.,亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、重、晚三期.,病死率,重型肝炎的死亡率很高，国内报道为5080,.,病死率.,重型肝炎的治疗模式,内科综合治疗,人工肝支持系统,肝移植,.,重型肝炎的治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植.,内科综合治疗和护理,内科综合药物治疗主要是通过功能加强治疗:,绝对卧床休息,补充营养,加强心理护理,做好基础护理,.,内科综合治疗和护理 内科综合药物治疗主要是通过功能加强治疗,内科综合治疗和护理,绝对卧床休息:,急性期绝对卧床休息:中医认为“卧则血归于肝”，所以卧床休息可以保证肝脏的血液供应，有利于肝脏的修复。,慢性期可以适当的活动，如：床边的行走等，以不感到疲劳为度。,.,内科综合治疗和护理 绝对卧床休息:.,内科综合治疗和护理,补充营养:,饮食以碳水化合物、高维生素、低脂清淡、适量蛋白为主，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物。,少量多餐。,肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入，有腹水的应低盐饮食，不能进食的可以鼻饲或静脉给予。,酌情给予高糖、维生素、白蛋白、血浆。,.,内科综合治疗和护理 补充营养:.,内科综合治疗和护理,加强心理护理:,患者的心理护理：急性期没有心理准备，焦虑、恐惧；慢性期病程长、反复发作，失去耐心，放弃治疗。,家属的心理护理：因病情重、病程长、费用高，失去信心；没有相关的疾病知识，不知所措。,.,内科综合治疗和护理 加强心理护理:.,内科综合治疗和护理,做好基础护理:,加强口腔护理，以清洁无异味为原则，可选用软毛刷，必要时予碱性漱口水、制霉菌素甘油，防止霉菌的发生。,做好皮肤护理，穿棉质的衣服，减短指甲，用温水擦洗，避免用热水和肥皂水。,.,内科综合治疗和护理 做好基础护理:.,内科综合治疗和护理,减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生:,胰高血糖素-胰岛素联合疗法,。,前列腺素E1（凯时）。,促进肝细胞再生的药物。,.,内科综合治疗和护理 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生:.,内科综合治疗和护理,胰高血糖素-胰岛素联合疗法:,有抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用。,常用剂量：1 mg胰高血糖素+10 U正规胰岛素+10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次/d，1014d为一个疗程。,副作用是心慌、胸闷、恶心，应注意输注速度，不能过快。,.,内科综合治疗和护理 胰高血糖素-胰岛素联合疗法:.,内科综合治疗和护理,前列腺素E,1,（凯时）:,可改善肝内循环，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，抑制TNF的释放，促进肝细胞的再生。,用法是：NS30ml凯时1020ug，微泵推注，qdbid。,副作用大：对静脉刺激大，头痛、腹痛，恶心呕吐等消化道症状，血压。,需要冷藏，要现配现用；尽量选择粗直的静脉，推注速度慢，一般选30ml/h微泵推注，同时要密切观察患者的生命体征及腹部情况。,.,内科综合治疗和护理 前列腺素E1（凯时）:.,内科综合治疗和护理,促进肝细胞再生的药物（促肝细胞生长素）:,可促进肝细胞DNA合成及肝细胞增殖，并抑制TNF的释放，有减轻肝细胞坏死，修复肝组织及抗肝纤维化等作用。,需要冷藏，要现配现用，同时要注意观察有无胸闷、皮疹等过敏反应。,.,内科综合治疗和护理 促进肝细胞再生的药物（促肝细胞生长素）,内科综合治疗和护理,抗病毒药物治疗特点：,病情危重，须在短期内控制病毒的大量复制。,所选择的药物必须具备副作用少而轻，以免加重症状。,给药途径简单为宜。,足疗程给药，不宜轻易停药，以免出现因不适当停药而造成的病情反复或加重。,.,内科综合治疗和护理 抗病毒药物治疗特点：.,内科综合治疗和护理,抗病毒药物：,干扰素：由于副作用明显，使用后常见病情恶化，大多数学者不主张应用于重型肝炎的治疗。,磷甲酸钠（可耐）：直接抑制病毒特异的DNA聚合酶和逆转录酶的合成，从而对HBV的复制有抑制作用。,.,内科综合治疗和护理 抗病毒药物：.,内科综合治疗和护理,抗病毒药物：,拉米夫啶：通过抑制逆转录酶和多聚酶干扰DNA合成，抑制乙型肝炎病毒（HBV-DNA）。用法为100/d。,阿德福韦：是一种新的核苷类抗病毒药物，对耐拉米夫定的HBV也产生较好的抑制作用。用法为10/d。,.,内科综合治疗和护理 抗病毒药物：.,内科综合治疗和护理,抗病毒药物护理：,充分的和患者沟通，做好心理护理，消除患者的顾虑，使其对治疗有正确的认识。,要求患者要准时准确的服药，不能随意停药；使用磷甲酸钠时，要多喝水，避免在肾脏形成结晶，同时观察有无腰酸等不适；应用阿德福韦的患者要复查肾功能。,按要求定期复查血肝功能、乙肝三系和HBV-DNA。,.,内科综合治疗和护理 抗病毒药物护理：.,并发症的观察和护理,肝性脑病,肝肾综合征,出血,感染,.,并发症的观察和护理 肝性脑病.,密切观察意识、性格及行为异常,合理饮食,保持大便通畅,药物使用,安全防护,加强口腔及皮肤的清洁,肝性脑病的护理,.,密切观察意识、性格及行为异常肝性脑病的护理.,密切观察意识、性格及行为异常,通过和患者的交谈及观察其行为，确定意识是否清楚，有无计算力、定向力的障碍。,扑翼样震颤是否阳性。,血氨测定。,肝性脑病的护理,.,密切观察意识、性格及行为异常肝性脑病的护理.,合理饮食,肝昏迷者应进食无蛋白质食物，如米汤、鲜果汁、葡萄糖液。,昏迷苏醒者，2周后可加少量蛋白质食物，以病人进食后舒适为准。直至增加到每日碳水化合物300400g，脂肪3050g，蛋白质1.21.5g/kg。,肝性脑病的护理,.,合理饮食肝性脑病的护理.,保持大便通畅,保持大便一日23次。,必要时可口服乳果糖（乳果糖有酸化肠道、降低内毒素和导泻的作用）。,也可用米醋灌肠（100ml温开水+米醋30ml）保留灌肠，禁用肥皂水和碱性溶液。,肝性脑病的护理,.,保持大便通畅肝性脑病的护理.,药物使用,降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、阿波膜斯等，使用时应注意：密切监测血钾、血气分析的变化，滴注速度应慢，以免引起恶心、呕吐等不适。,支链氨基酸：可纠正支链氨基酸与芳香氨基酸比例的失调。,改善神经递质传递：左旋多巴等。,肝性脑病的护理,.,药物使用肝性脑病的护理,安全防护,床边有防坠床的醒目标记，并做好家属的告知工作。,两边有床栏的保护。,必要时可用带棉垫的约束带、约束衣等、以防受伤。,肝性脑病的护理,.,安全防护肝性脑病的护理.,肾病综合征的护理,严格控制摄入量,准确记录24小时出入量,避免应用肾毒性药物,利尿剂的应用：速尿、安体舒通,小剂量多巴胺应用,保持水、电介质与酸碱平衡,.,肾病综合征的护理严格控制摄入量.,出血的护理,密切观察有无出血情况,严密监测血小板、DIC全套变化,止血药物应用,血制品应用,上消化道大出血的护理,.,出血的护理密切观察有无出血情况.,预防感染与护理,饮食卫生,病室消毒,密切观察生命体征,避免交叉感染,抗生素使用,.,预防感染与护理饮食卫生.,人工肝的概念,人工肝通过体外的机械、化学装置，暂时担负起部分或代替严重病变的肝脏功能。,清除各种有毒物质：胆红素、胆酸、肌酐、血氨、内毒素、代谢产物、炎性细胞因子,代偿肝脏的代谢功能,肝细胞得以再生，自体的肝细胞恢复，改善病人内环境，使病人能渡过危险期而获生存,进行肝移植：肝移植术前、术后都应用人工肝,.,人工肝的概念人工肝通过体外的机械、化学装置，暂时担负起部分,人工肝支持系统的分型,分型,技术,功能,I型（非生物型）,血浆置换、血液/血浆灌流、缓慢持续透析滤过、血液透析、PDF、MARS,去除毒性物质、补充生物活性物质,II型（生物型）,交叉血液循环、肝灌流、体外生物反应装置、体外植入肝细胞,具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能,III型（混合型）,I型与II型混合组成,兼有I、II型功能,.,人工肝支持系统的分型分型技术功能I型（非生物型）血浆置换、血,人工肝适应证,重型肝炎,高胆红素血症,高内毒素血症,自身免疫性疾病（原发性、胆汁性肝硬化）,肝脏移植前的过渡治疗,肝脏移植后的无肝期替代治疗,肝性脑病,肝肾综合症,高脂血症,.,人工肝适应证重型肝炎.,禁忌证,活动性出血，出血倾向十分明确,DIC,休克及血液动力学不稳定,对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏,严重全身、局部感染，脓肿,昏迷躁动明显，及其他原因无法配合治疗,.,禁忌证活动性出血，出血倾向十分明确.,人工肝脏临床应用的意义,遏制病程发展，促进肝脏自发恢复,重肝病人短期内发生大块肝细胞坏死、并发症多、死亡率高。,人工肝：,迅速改善机体内环境,部分解除和缓解毒性物质对肝脏全身毒害,促进病情稳定,为肝细胞再生创造时间,.,人工肝脏临床应用的意义遏制病程发展，促进肝脏自发恢复.,人工肝脏临床应用的意义,部分代偿衰竭肝脏的基本功能，有效去除炎性细胞因子，改善肝衰竭，预防多脏器衰竭：,蛋白、凝血因子合成障碍：,免疫功能低下，导致感染,出血危险,转化解毒功能：,毒性物质,自由基、炎性细胞因子,.,人工肝脏临床应用的意义部分代偿衰竭肝脏的基本功能，有效去除炎,人工肝治疗中不良反应,出血与灌流器凝血,低血压,过敏反应,溶血,空气栓塞,低钙等电解质紊乱,心律失常,.,人工肝治疗中不良反应出血与灌流器凝血.,人工肝的治疗和护理,治疗前护理,治疗前均向患者及其家属详细介绍人工肝的目的、方法、注意事项及费用情况，有利于患者在心里上接受和配合我们的治疗和护理。,训练患者床上大、小便。,测量膝关节上下15cm处两腿的直径并记录。,复查血生化全套、血常规、血型和凝血酶原时间，整体评估术前情况。,.,人工肝的治疗和护理 治疗前护理.,人工肝的治疗和护理,治疗前护理,治疗日晨尽量少饮开水，配以高热量早餐（62708360KJ），避免低血糖、低血压的发生。,如有肝昏迷者，适当制动，以保证治疗的顺利进行。,监测T、P、R、BP、HR，凡血压偏低、心率快、体温高者，暂不予ALSS治疗。,.,人工肝的治疗和护理 治疗前护理.,人工肝的治疗和护理,治疗后护理,一般护理,插管的护理,下肢静脉血栓的护理,.,人工肝的治疗和护理 治疗后护理.,人工肝的治疗和护理,一般护理：,患者回病房时要详细交班，治疗中的情况，有无不良反应。,立即监测生命体征的变化，密切观察意识、性格、行为有无异常，以及早发现肝性脑病的发生。,合理饮食，由于治疗中常规使用地塞米松，大部分患者治疗后会出现胃纳增加，应遵循少量多餐的原则，以免饱胀不适。,.,人工肝的治疗和护理 一般护理：.,人工肝的治疗和护理,一般护理：,观察有无皮疹等血浆过敏表现，一般经口服仙特敏后均缓解。,保持大便通畅，一天2-3次，必要时口服乳果糖。,治疗日晚夜间睡眠差的患者，经口服复方枣仁安神胶囊后症状可改善。,.,人工肝的治疗和护理 一般护理：.,人工肝的治疗和护理,插管的护理：,卧床休息，插管侧下肢适当制动，尽量减少弯曲等动作，以防插管滑出和/或出血。,密切观察插管侧足背动脉搏动和两侧肢体的皮温、红肿、疼痛或感觉异常情况，每班测量左右两腿同一平面直径，及早发现下肢静脉血栓的形成。,.,人工肝的治疗和护理 插管的护理：.,人工肝的治疗和护理,插管的护理：,观察插管处敷料是否干燥、有无渗血、渗液，并及时更换敷料。,尽量床上大小便，避免增加腹压，如：激烈咳嗽、便秘等，以防出血。,.,人工肝的治疗和护理 插管的护理：.,人工肝的治疗和护理,下肢静脉血栓的护理：,B超确认有无血栓的形成。,经人工肝医生会诊后给予拔管。,绝对卧床休息1-2周，禁忌剧烈运动。,患肢抬高制动：上半身抬高15度，下肢抬高25度，膝关节屈曲15度。开始起床活动时，穿医用分级弹力袜。,.,人工肝的治疗和护理 下肢静脉血栓的护理：.,人工肝的治疗和护理,下肢静脉血栓的护理：,抗凝治疗-预防血栓蔓延，常用低分子肝素。,溶栓治疗-加速血栓的溶解，常用尿激酶。,.,人工肝的治疗和护理 下肢静脉血栓的护理：.,肝移植与护理,肝移植是肝衰的有效治疗手段,供肝有限,手术创伤大,围手术期风险高,术后需要免疫抑制治疗,价格昂贵,.,肝移植与护理 肝移植是肝衰的有效治疗手段.,紧急肝移植的指征:,凝血酶原时间50秒,血清胆红素300umol/L,年龄40岁,出现黄疸与肝性脑病间隔时间7天,动脉血酮体比（乙酰乙酸盐/羟丁酸盐）10ng/L,.,紧急肝移植的指征:.,肝移植与护理,护理要点：,做好患者和家属的心理护理，使其有足够的接受能力。,按医嘱完成各项术前的化验和检查。,做好术前的备皮，消毒，肠道准备工作。,准备好各种术中带药。,.,肝移植与护理 护理要点：.,谢,谢,！,.,谢.,