重度烧伤病人护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-3-18,#,护理查房,重度烧伤患者护理,（急诊,ICU,）,护理查房 重度烧伤患者,1,病史汇报,患者，男性，,36,岁，因,“,爆炸受伤致全身重度烧伤伴呼吸困难,4.5,小,时,”,，全身度烧伤,93%,、度烧伤,2%,，在昆山当地医院予液体复苏后转入我科。,入科后予完善,ICU,常规辅助检查，敷料覆盖创面，镇痛镇静，行气管切开接呼吸,机辅助机械通气治疗，开放中心静脉通路快速补液抗休克，予有创动脉置管行连,续心排量监测指导液体复苏，小剂量去甲肾上腺素维持血压，行保留导尿，监测,出入量、尿量。,08-03,起患者间断行,8,次手术，分别为皮肤切开减张手术、双,下肢切痂、双,上,肢切痂植皮、四肢扩创、双眼睑外翻重建术等；,08-07,放置空肠,管，开放肠内营养；,08-31,起患者持续高热，热峰,41.4,，导管血培养为肺克、,痰培养为洋葱伯克杆菌，创面培养为鲍曼不动杆菌，给予更换深静脉导管，积极,清创、换药、抗感染治疗等，感染逐渐得到控制；,10-02,再次出现高热，白细胞,有下降趋势，予调整抗生素，加强创面处理后，,10-13,感染指标下降，体温逐渐,恢复正常,；,09-23,起患者感觉腹胀明显，腹内压最高,23cmH2O,，予调节肠道菌,群，反复通便、灌肠、及针灸治疗后好转,；,10-16,行“扩创,+,自体皮取植,+,双眼睑外翻重建术”，烧伤创面肉芽生长新鲜良好，下肢及臀部创面愈合中，弹力绷带包,裹覆盖中,创面覆盖率,100%,，四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活,动度受限，给予床边关节松动治疗，以缓解关节及肌肉进一步挛缩，同时给予穿,压力衣，减少增生性疤痕。,10-20,患者生命体征平稳，内环境稳定，氧合指数大,于,400,，拔除气切套管予鼻导管给氧，拔除空肠管经口进食；目前患者情绪稳,定，能下床活动，右手指间关节粘连，活动欠灵活，可经左手进食。于,12-04,转,入烧伤科病房进一步治疗。,病史汇报 患者，男性，36岁，因“,2,重度烧伤病人护理查房课件,3,2014-08-02,1,.,护理诊断,:,生命体征的改变,：,与大面积,烧伤，低血容量休克有关,护理目标,：,患者住院期间生命体征得到严密监护，病情变化时能够及时发现并得到有效处理,。,循证原因,：,烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎性扩张、通透性增加等因素，使体液渗出迅速发生。当烧伤面积较大，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则发生休克，伴有代谢性的酸中毒。及早进行补液治疗，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。,【,1】,护理措施,：,1.,严密监测患者生命体征、神志,、,瞳孔有异常,变化,及时汇报医,师，配合抢救,。,2.,保持病室清洁干燥，经常开窗通风。保持病室温度为,28,32,度,，,湿,度为,50%,60%,。,4,3.,持续监测体温变化，出现低体温及低体温倾向时，使用红外辐射台为患者保暖，必要时使用加温输液。,4.,建立中心静脉通路并保持通畅,，,遵医嘱及时正确给药，先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、交替输入,。,对于特殊药物，如血管活性药物使用微量输注泵，使药物均匀持续的输入体内，避免药物浓度波动过大。,5.,持续心排量监测，,q8h,协助医师矫正,，,并根据结果制定治疗方案。,3.持续监测体温变化，出现低体温及低体温倾向时，使用红外辐射,5,6,.,翻身前评估患者病情，病情平稳的情况下再行翻身，翻身过程中及翻身后密切监测患者生命体征。,7.,全面了解,24,小时输液计划的总量，每班合理安排补液量，保证尿量每小时大于,50ml,，准确记录,24,小时出入液量，如有出入量不平衡及时汇报医师处理。,8.,准确留取各种标本，及时追回报告并汇报医师协助处理,。,护理评价,2014-10-20,患者生命体征平稳，停有创监护。,6.翻身前评估患者病情，病情平稳的情况下再行翻身，翻身过程中,6,2014-08-02,2,护理诊断,:,气体交换受损,：,与,大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关,护理目标,:,患者住院期间呼吸道通畅，可以维持正常通气，满足机体需氧量,。,循证原因,:,维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施，主要是保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时，应及时实行气管切开。如有缺氧则应给氧，严重者可用呼吸机辅助呼吸。【,2,】,护理措施,:,1.,协助医师及时行切痂减压，术后观察伤口渗血。,2.,每班评估气切绳松紧度及外露刻度，根据患者的颈,围及时调整。翻身时注意保护人工气道。,3.,正确掌握呼吸机使用方法，注意监测呼吸，脉氧情况，检查呼吸机管道是否连接紧密，报警时及时查找原因。,4.,监测患者潮气量及气道压力。如有异常及时汇报，根据血气及时调整呼吸机参数。,2014-08-02,7,5,Q4h,测气囊压力，使之维持在,2530cmH2O,。,6.,患者翻身、换药时放松管道支架，避免牵拉，防止导管脱出，发生意外。,7.,及时添加湿化水并及时倾倒冷凝水，每周更换呼吸机管道，如有污染及时更换。,8.,掌握吸痰指征，及时吸痰，注意无菌操作，观察痰液性状，防止气管坏死组织、痰液阻塞气道。,9.,协助医师床边纤支镜检查及吸痰。,了解气道粘膜损伤情况，吸痰压力控制,在,200mmHg,以内，防止气道损伤。,10.,每日洗必泰口腔护理,6,次，保持口腔粘膜完整。,11.,床边备简易呼吸气囊，做好应急准备。,护理评价,2014-10-20,患者气道通畅，呼吸平稳，氧合指数,400,，拔除气切套管。,5Q4h测气囊压力，使之维持在2530cmH2O。,8,2014-08-02,3.,护理诊断,：,疼痛,与大面积烧伤，换药、翻身刺激等有关,。,护理目标,：,患者住院期间疼痛不适得到有效缓解。,循证原因,：,1.,体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在,内,的一系列病理性反应,反复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能。大面积,烧伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状的持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈,程度成正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的,应激及病理生理损害所采取的非常有效的治疗措施。【,3,】,2.,疼痛往往是烧伤患者的第一反应，在烧伤后的整个治疗过,程中，都会存在不同程度,的疼痛。【,4,】,护理措施,:,1,.,针对烧伤疼痛的原因及特点，做好心理护理。,2.,应用,CPOT,疼痛评分量表，评估患者疼痛的分级，疼痛的部位、,性质、程度。,3.,遵医嘱予镇痛治疗，根据患者疼痛情况调整止痛药物用量，将疼痛控制在,2,分以内，并观察药物疗效及副作用。,4.,镇痛药物予静脉泵入，维持静脉通路通畅，保证药物疗效。,5.,翻身、换药前，先追加止痛药物再予微泵维持。,6.,协助患者取舒适体位，抬高患肢减轻组织肿胀疼痛，减少翻身时患者的疼痛不适感。,护理评价,：,2014-12-04,患者无疼痛不适主诉,。,2014-08-02,9,2014-08-03,4.,护理诊断,：,有出血的危险：,与患者病程中多次行自体取皮、植皮术以及局部皮肤破溃可能累及小血管有关。,护理目标,：,患者住院期间发生伤口出血时能及时发现，并得到积极处理。,护理措施,：,1.,术后每半小时监测手术区渗血情况。,2.,如术后留置引流管，观察引流液的颜色、性状及量。,3.,每班交接患者的皮肤情况、以及敷料渗血情况，并用记号笔标记。,4.,敷料渗血较多时，及时更换辅料。,5.,正确留取患者的血常规、血凝常规，有异常及时汇报。,6.,遵医嘱正确输注血制品。,护理评价,：,至,2014-10-16,患者共行,8,次手术，均未出现明显出血，血色素维持在,100g/L,左右。,2014-08-03,10,2014-08-05,5,.,护理诊断,：,有导管滑脱的危险,：,与大面积烧伤后皮肤组织破坏不易固定导管位置、频繁翻身，换药有关。,护理目标,：,患者住院期间无导管滑脱,护理措施,：,1.,每班评估导管的刻度，检查导管固定是否良好。,2,翻身前做好评估准备工作，各导管放置妥当。,3,翻身时须医师在场，做好应急准备。,4.,翻身后，检查并留有足够的长度，放置妥当。,5,俯卧位时，呼吸机管路予支持支撑，避免牵拉。,6,翻身时及翻身后密切监测患者的生命体征及时询问患者主诉。,护理评价,：,住院期间无导管滑脱，,2014-10-20,病情好转，拔除患者所有导管。,2014-08-05,11,2014-08-05,6,.,护理诊断,:,营养失调,低于机体需要量,与大面积烧伤机体消,耗量增加及患者胃肠道功能不足有关,护理目标,:,患者住院期间营养供给量满足机体需求。,循证原因,:,1.,大面积烧伤后，由于严重的分解代谢和大量蛋白质物质从创面丢失，病人很快即出现蛋白质能量营养不良。故需增加热量、蛋白质的摄入或给予肠内外营养支持。【,5,】,2.,烧伤后组织分解，蛋白质丢失，能量消耗增加，代谢率升高，可持续数周。如并发感染，消耗更大。机体及创面修复时也需大量营养物质。正确的代谢营养支持及调理，有利于降低代谢消耗，维护脏器功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。【,6,】,3.,重症烧伤患者实施早期肠内营养，能明显降低严重烧伤高代谢看，减少肠内营养并发症，促使患者早日康复。【,6,】,2014-08-05,12,护理措施,：,1.08-08,置入鼻空肠管，予肠内营养。,2.,每,4,小时回抽胃内容物，每天评估患者的胃肠道功能。,3.,定期复查生化全套，了解患者的营养状况及肝肾功能。,4,每天鼻饲的营养液用量和浓度根据病情和患者的耐受性而定，逐渐增加浓度和剂,量，合理安排营养液输注速度，保证三班平均分配营养液总量。,5.,每,24,小时用温开水冲洗空肠管，鼻饲结束以稀释的碳酸氢钠液冲封管，保持空肠管通畅。,6,换药及俯卧位时，根据患者胃肠功能适当的减慢鼻饲速度。,7,经常清洁鼻腔，勿使污垢堵住鼻孔，每天滴注石蜡油,1,2,滴，防止营养管损伤鼻粘膜。,8.,监测患者的腹内压,q8h,，超过,15cmH2O,时汇报医师，并予积极处理。必要时遵医嘱减慢鼻饲速度，辅以肠外营养。,9.,行肠外营养时做好深静脉导管的护理，遵守无菌原则。,10,患者能经口进食时，每日保证,6,个鸡蛋的摄入，并提供色香味具全的食物，改善患者食欲。,护理评价,：,2014-10-20,拔除空肠管，经口自主进食，排便正常。,11-17,生化提示白蛋白,40g/L,前白蛋白,208m g/L,。,护理措施：,13,2014-08-06,7,护理诊断,:,感,染,与大面积烧伤、留置各种导管有关,护理目标,:,患者住院期间创面逐渐愈合，感染得到控制，无医源性感,染发生,。,循证原因,：,1.,皮肤覆盖于体表，由表皮、真皮和皮下组织构成，其中包含血管、淋巴管、神经、肌肉及各种皮肤附属器，表皮和真皮之间由基膜带相连，是人体最大的器官，也是维护机体健康的重要器官。【,7,】,2.,大面积烧伤可导致机体皮肤完整性受损，破坏机体正常的生理功能。【,8,】,3.,伤后,48,小时炎性扩张的毛细血管开始恢复。随着毛细血管通透性的恢复，体液开始回吸收，水肿消退，但细菌也随之回吸收进入体内，易发生感染；而伤后,2,3,周由于深度烧伤的坏死组织开始溶解，坏死组织又是细菌的良好培养基，故也易发生感染。【,9,】,4.,在创面脓毒症，细菌入侵的途径是感染创面；而在败血症，除感染创面外，细菌尚可经其它途径入血，化脓性静脉炎、深部的肌肉坏死感染及呼吸道、泌尿系统感染和肠源性感染及机体留置的各种导管。【,10,】,5.,烧伤感染的侵入途径主要有：（,1,）创面感染,（,2,）静脉感染,（,3,）呼吸道感染,（,4,）肠源性感染【,11,】,2014-08-06,14,护理措施,：,1.,保持环境干燥，限制进入人员，接触创面的敷料、被单、物品等必须灭菌，工作人员接触创面前后注意洗手或戴无菌手套，注意污物处理。,2.,协助医生严格创面换药，保持被褥干净，定时翻身，使创面充分暴露、避免长期受压，以保持植皮区的完整性及干燥性。,3.,观察植皮区皮肤愈合情况，有无渗液渗血、有无皮下气肿。,4.,加强创面护理，及时清除创面渗液更换敷料，必要时用烤灯照射渗液较多的部位。,5.,置管时严格执行无菌技术及操作规程，加强皮肤消毒。,6.,医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行生规范以及无菌操作原则。,7.,患者静脉导管周围有创面，在执行导管口消毒或接注射器、输液器等操作时垫无菌巾，防治创面的分泌物污染导管口。,8.,深静脉穿刺处，洗必泰,Q4h,消毒并予覆盖置管处，每日评估有无出现静脉炎，监测体温，导管不畅时及时拔除，体温高时规范留取导管尖端血培养。,9.,每日对保留导管必要性评估，不需要时应尽早拔管。,10.,正确留取各类细菌培养，监测,PCT,、,GM,、,G,试验等，早期发现感染。,11.,遵医嘱正确使用抗生素。,12.,做好床边隔离。,护理评价,：,2014-10-20,烧伤面积胸腹,部创面肉芽生长新鲜良好，拔出各种导管，体温正常。,护理措施：,15,2014-08-31,8.,护理诊断,：,体温过高,与感染及皮肤大面积烧伤丧失散热功能有关,护理目标,：,患者住院期间体温过高时能得到积极有效的降温措施。,护理措施,：,1.,严格消毒隔离及遵守无菌原则。,2.,遵医嘱正确使用抗生素，保护皮肤创面。,3.,以物理降温为主，调节环境温度,28,32,，使用降温毯、冰枕、冰袋物理降温，及时倾听患者主诉。,4.,遵医嘱予,4,生理盐水灌肠。,5.,必要时遵医嘱使用药物降温。,6.,及时评价降温效果,。,护理评价：,10-13,起体温恢复正常。,2014-08-31,16,2014-09-23,9.,护理诊断,：,腹胀,与大面积烧伤后长期卧床、胃肠活动减弱有关。,护理目标：,患者住院期间腹胀得到缓解,循证原因：,1.,烧伤后大量体液及蛋白质经创面丢失，长期大面积烧伤创面存在超高代谢消耗大量蛋白质，血浆蛋白含量明显下降，全身组织呈低灌及缺氧状态，使细胞膜转移电位下降，出现恶性循环，致细胞内外水肿严重，肠道水肿而蠕动减慢，肠内容物酵解产气，引起严重腹胀。【,12,】,2.,腹腔内脏器较多，组织疏松，血流丰富，烧伤后血管通透性增加，易造成大量体液渗至腹腔，以及缺血再灌注损伤、血管活性物质的释放、氧自由基等的综合作用而导致脏器水肿，细胞外液大量增加，可使腹内压力增高，引起腹腔间隙综合征【,12,】,护理措施：,1.,每班观察患者的腹部体征，听诊肠鸣音，了解胃肠功能。,2.,予胃肠减压，适当减慢鼻饲速度，更改鼻饲营养液瑞代、能全力改为,百普力。,3.,监测膀胱压,q8h,。,4,保持大便通畅，予大黄鼻饲，甘露醇,+,石蜡油,+,开塞露灌肠,q12h,。,5.,遵医嘱使用胃肠动力药物，及调节菌群失调的药物。,6.,监测电解质变化，尤其是血钾，并纠正电解质紊乱。,7.,针灸治疗,8.,减少镇静镇痛药物的用量，病情许可尽早停用。,9.,病情许可，早期下床活动。,护理评价：,2014-10-30,患者经口进食，可下床活动，大便正常，腹胀缓解。,2014-09-23,17,2014-10-20,10,护理诊断,:,自理能力缺陷：与四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活动度受限有关,护理目标,:,患者住院期间生活能逐步自理。,护理措施,:,1,每日坚持日常生活自理（如起床、洗漱、饮食、入厕、行走等）能力锻炼。,2,康复理疗师两次给患者每日行关节松动训练。,3,翻身时肢体置功能位。,4.,鼓励患者行自我锻炼各个关节，增加活动度。,5.,每天穿弹力衣至少,23,小时。,6,保持床垫清洁干燥、松软、平坦。,护理评价,：,2014-12-04,患者能下床自由活动，主动进行功能锻炼，日常生活在他人协助下能自理。,2014-10-20,18,2014-10-25,11.,护理诊断,:,舒适的改变：瘙痒,与新生肉芽组织、神经生长有关。,护理目标：,患者住院期间瘙痒症状得到改善。,循证原因,:,烧伤后创面瘙痒被认为主要为皮肤源性瘙痒，但也,可能和神经性瘙痒相关。烧伤后皮肤、毛囊、皮脂腺、汗腺被,损害，愈合创面神经末梢过快增生，新生组织血氧供应不足，,加之皮肤表面皮脂腺分泌减少，角质层干燥、不易脱落，皮屑,堆积，造成瘙痒；另外胶原组织的增生，使创面内部张力增,大，也可产生瘙痒。【,13,】,2014-10-25,19,护理措施：,1,应用瘢痕止痒软膏积雪苷霜涂抹患处每 日,3,4,次。,2,烧伤创面愈合后,，,使用弹力绷带、穿,弹力衣,。,3,做好患者心理护理,，,让患者了解在烧伤创面愈合过程中，瘙痒是常见症状。,为患者提供音乐,、,电视等良好的修养环境，以分散其注意力，减轻临床症状。,4,做好患者的生活护理，保持皮肤清洁，减轻机体分泌物对皮肤的刺激。经常更,换体位，防止局部受压。,5,穿宽松、棉质内衣，注意及时更换床单，保持床单位清洁、平整和舒适，减少,对皮肤的不 良刺激。,6,忌食辛辣刺激食物。,7.,患者俯卧时感到背部瘙痒,，,用敷料盖于背部，然后用双手轻轻拍打，以减轻,患者的临床症状。,8,局部瘢痕因干裂瘙痒予温水擦拭后，用尿素乳膏涂抹。,9,病房温度维持在,22-24,。,10.,夜间患者因瘙痒影响睡眠时，可遵医嘱予助眠药口服。,护理评价,:,2014-12-04,患者瘙痒感较前有所缓解。,护理措施：,20,2014-10-25,12.,护理诊断,：,预感性悲哀：,与烧伤后容貌改变及摊痕挛缩影响功能，自我形象紊乱，对发展与前途丧失信心,。,护理目标,：,1.,病人能够表达出他的悲哀。,2.,病人能够接受现实，参与对未来做出决策。,循证原因：,造成大面积烧伤的因素诸多，但大部分患者为意外事故所致，该类事件由于具有较强的突发性，患者一旦受到损害后会因病情迁延、病程事件长、愈合后留有疤痕或畸形等，极易出现自卑、抑郁、孤独等不良,心理问题，给其治疗与预后以及生活质量造成恶劣影响【,14,】,护理措施,：,1.,分析导致悲哀的促成因素，鼓励病人说出悲哀的原因。,2.,应用沟通技巧与病人交谈，取得病人的信任。,3.,借助家庭和社会支持系统为病人解决具体困难。,4.,鼓励病人表达情感，帮助病人寻找消除悲哀的方法。,5,列举实例对病人进行鼓励，使之感到自己仍然对家庭和社会有作用。,6.,鼓励病人积极进行肢体功能锻炼，达到基本生活能自理,。,护理评价,：,2014-12-04,患者愿意与他人沟通交流，有明确的生活目标。,2014-10-25,21,祝福他！,祝福他！,22,参考文献,【1】,马爱群，吕毅。,2008.,烧伤整形外科手册。北京：科学出版社,【2】,张彦，周洁，陈雅琴。,2010.,烧伤科护理基本知识与技能。北京：科学出版社,【3】,黄建琼，于荣。,2011.,烧伤整形美容外科手册。北京：科学出版社,【4】,孙云，彭杨。,2012.,烧伤科护士工作手册。上海：第二军医大学出版社,【5】,黄艺仪，李欣。,2008,现代急诊急救护理学。北京：人民军医出版社,【6】,杨丽丽，陈小杭。,2009.,急重症护理学。北京：人民卫生出版社,【7】,黄艺仪，李欣。,2008,现代急诊急救护理学。北京：人民军医出版社,【8】,吴英，蔡小红。,2009.,成人护理。北京：人民卫生出版社,【9】,张彦，周洁，陈雅琴。,2010.,烧伤科护理基本知识与技能。北京：科学出版,社,【10】,孙云，彭杨。,2012.,烧伤科护士工作手册。上海：第二军医大学出版社,【11】,朱建华，蒋道荣。,2011.,临床医学概论。北京：科学出版,【12】,张惠玲 曾彪,江西医药 烧伤病人腹胀原因分析,2011 46(3),【13】,潘文 东，刘涛,烧伤后创面瘙痒的研究进展,10040188(2011)l112660,【,14,】付满勤,.,大面积烧伤患者的心理特点及护理,J.,当代护士,(,学术,版,),2009,12(10):1209-1210.,参考文献,23,谢谢！,谢谢！,24,