学习ppt课件慢性胃炎诊疗指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,;.;,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,;.;,*,慢性胃炎诊疗指南,徐芬,;.;,1,慢性胃炎诊疗指南 徐芬;.;1,概念,慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。,;.;,2,概念 ;.;2,发病机制,本病的病因和发病机制尚不完全清楚，可能是,多种因素综合作用的结果。已知幽门螺杆菌,(Hp),感染,与慢性胃炎关系密切，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液,反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。,慢性胃炎分类方法很多，我国目前一般分为浅表性胃炎,(,非萎缩性胃炎,),和萎缩性胃炎两大类。伴有中重度肠,上皮化生及不典型增生者称为癌前病变，与胃癌发生有,明显的关系。本病属于中医学的“胃脘痛”、“痞满”等,范畴。,;.;,3,发病机制 ;.;3,类型,浅表性,(,非萎缩性,),胃炎,萎缩性胃炎两大类,自身免疫性胃炎,(A,型胃炎、胃萎缩,),多灶萎缩性胃炎,(B,型胃炎、胃窦萎缩,),特殊型胃炎,化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎,;.;,4,类型浅表性(非萎缩性)胃炎;.;4,诊断依据,临床表现,理化检查,病理诊断,HP,检测,;.;,5,诊断依据;.;5,临床表现（一、症状）,慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，多数表现为上胃肠道的消化不良症状，如上腹部饱张、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感、食欲减退、进食后上腹部不适加重等，少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。伴有胃黏膜糜烂时，大便潜血可呈阳性，呕血和黑便较为少见。部分患者可无症状。,;.;,6,临床表现（一、症状）慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，多数表现为,临床表现（二、体征）,大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有消瘦、贫血。,;.;,7,临床表现（二、体征）;.;7,胃镜检查（一）,浅表性胃炎胃镜所见：,充血性红斑：呈斑片状、斑点状或条状，斑点状充血黏膜与正常黏膜相同出现最为常见，如麻疹患儿的皮肤，内镜描述为红白相间；,黏膜水肿：黏膜肿胀，柔软而湿润，支光度增强，黏膜皱襞增厚，胃小凹结构明显，水肿黏膜较正常苍白；,附着性黏液：附着性黏液由破坏的黏膜组织、炎性渗出物和黏液组成，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂；,糜烂和出血：黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂，黏膜内的出血可分为陈旧出血和新鲜出血，出血是炎症较重的表现。,;.;,8,胃镜检查（一）浅表性胃炎胃镜所见：充血性红斑：呈斑片状、斑,胃镜检查（二）,萎缩性胃炎胃镜所见：,黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范围内也可能残留红色小斑；,黏膜下血管显露：轻者为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大血管；,黏膜皱襞细小或消失；,增生或肠腺化生：黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特征可被掩盖。,;.;,9,胃镜检查（二）萎缩性胃炎胃镜所见：黏膜颜色改变：多呈灰、灰,病理组织学诊断（一）,活检取材,用于临床，建议取,2,3,块,(,胃窦小弯,1,块及胃体小弯,1,块，或大弯加取,1,块,),，用于研究取,5,块,(,胃窦,2,块取自距幽门,2,3cm,处的大弯和小弯；胃体,2,块取自距贲门,8cm,处的大弯和小弯，约距胃角近侧,4cm,；胃角,1,块,),。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。,;.;,10,病理组织学诊断（一）活检取材;.;10,病理组织学诊断（二）,组织学变化的程度分级,对,5,种形态学变量,(Hp,、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生,),要分级，分成无、轻度、中度和重度,4,级。如有异型增生要注明，并分轻度、中度和重度,3,级。异型增生,(,上皮内瘤变,),为重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度,(,或低级别和高级别,),两级。异 型增生,(,dysplasia,),和上皮内瘤变,intraepithelialneoplasia,),是同义词。高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。,;.;,11,病理组织学诊断（二）组织学变化的程度分级对5种形态学变量(,病理组织学诊断（三）,病理诊断报告,诊断要包括部位特征和形态学变化程，有病因可见的要报告病因，病理要报告每块活检的组织学变化情况，结合内镜所见及活检取材部位作出诊断。,;.;,12,病理组织学诊断（三）病理诊断报告;.;12,Hp,检测,于检测,Hp,的方法有多种，临床常用的方法有,5,种：,快速尿素酶法；,组织切片染色；,细菌培养；,尿素呼吸试验,(13C,或,14C,一尿素呼气试验,),；,血清抗体测定。其他还有一些方法，尚未被临床广泛应用。前三种方法均须通过胃镜取胃黏膜活检进行检测，属有创性检查，后两种方法属无创性检查。前四种方法检测阳性提示有,Up,的现症感染，常用于诊断有无,Hp,现症感染及治疗后疗效评价；而血清抗体测定阳性提示既有可能是现症感染，也有可能是既往曾经感染，多用于流行病学的研究，调查在,Hp,人群中的感染率，而不宜用于诊断有无,Hp,现症感染及治疗后疗效评价。,;.;,13,Hp检测于检测Hp的方法有多种，临床常用的方法有5种：快速,诊断（一）,诊断要点,病史、体检 评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症状的有无、严重程度；找出可能的病因或诱因：药物、酒精、胃十二指肠反流。,内镜 镜下分类：慢性胃炎分为浅表性胃炎,(,又称非萎缩性胃炎,),和萎缩性胃炎。如同时存在乎坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。,病变分布及范围：胃窦、胃体、全胃。,;.;,14,诊断（一）诊断要点;.;14,诊断（二）,诊断依据,浅表性胃炎：红斑,(,点、片、条状,),，黏膜粗糙不平，出血点或斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，万方数据黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。,;.;,15,诊断（二）诊断依据浅表性胃炎：红斑(点、片、条状)，黏膜粗,诊断（三）,诊断书写格式,除表明胃炎类型、分布范围外，对病因也尽可能加以描述。,如浅表性胃炎伴糜烂、胃窦为主、,Hp,阳性。,;.;,16,诊断（三）诊断书写格式;.;16,治疗（一）,一般治疗,饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物，避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。,消除患者疑虑，调整精神情绪，保持心情 乐观、舒畅、平和，确立积极健康的生活态度。,;.;,17,治疗（一）一般治疗饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物，,治疗（二）,西医治疗,抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度选用,H2,受体阻断剂,(,西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等,),，质子泵抑制剂,(,奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等,),，制酸剂,(,胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等,),。,胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁,(,达喜、威地镁,),等，后者兼有抗酸、保护黏膜作用。,根除,Hp,治疗适用于,Hp,阳性者,:(1),胃黏膜糜烂、萎缩病变的慢性胃炎,;(2),有胃癌家族史者,;(3),伴糜烂性十二指肠炎者,;(4),有消化不良症状的慢性胃炎，目前推荐方案是铋剂、,PPI,加,2,种抗生素组成的四联方案，特别适用于发达城市、中心地区,Hp,耐药较高的地方,;,而对于广大农村、边远地区和社区基层,Hp,耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或,PPI,加,2,种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药，提高,Hp,根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。,黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂,(,丽珠得乐、果胶铋等,),、硫糖铝、康复新液、米索前列醇,(,喜克溃,),、复方谷 氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。,促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。,助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有胃蛋白酶、泌特、得每通等。,其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抗抑郁药,(,阿米替林、多虑平等,),、选择性,5-HT,再摄取抑制药,(,帕罗 西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、,),、选择性,5-HT,及,NE,再摄取抑制药,(,文拉法辛,),等。,;.;,18,治疗（二）西医治疗抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、,治疗（三,一）,中医治疗：辨证论治,本病辨证应分清缓急、寒热、虚实、气血及所涉及的脏腑。慢性胃炎虽多呈慢性起病，但病程中可有急性加重。急性起病或加重者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食；起病渐发者，常由肝郁气滞，或脾胃虚弱。,;.;,19,治疗（三一）中医治疗：辨证论治 本病辨,治疗（三,二）,中医治疗：肝气犯胃证,证候：胃脘胀痛，痛连胁背，嗳气痛轻，气怒痛重，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，排便不畅，善喜叹息，舌边红苔白，脉沉弦。,治法：疏肝理气，和胃止痛。,方药：四逆散合金铃子散加减：醋柴胡,12g,，炒白芍,15g,，枳壳,12g,，甘草,6g,，延胡索,12g,，炒川楝子,9g,。,加减：胃部灼热，嘈杂泛酸，加黄连,6g,，吴茱萸,3g,，海螵蛸,15g,以清胃；不思饮食，脘胁胀满，加茯苓,12g,，白术,12g,，陈皮,6g,以健脾；嗳气呃逆，加旋覆花,(,包煎,)6g,，代赭石,(,先煎,)24g,以降逆；胃酸多，加海螵蛸,30g,，煅瓦楞子,(,先煎,)30g,以制酸。,中成药：,气滞胃痛冲剂，冲服，,1,次,5g,，,1,日,3,次；,胃苏冲剂，冲服，,1,次,5g,，,1,日,3,次。,;.;,20,治疗（三 二）中医治疗：肝气犯胃证证候：胃脘胀,治疗（三,三）,中医治疗：寒邪客胃证,寒邪客胃证证候：胃凉暴痛，遇冷痛重，纳呆喜热，口淡乏味，或有寒热表证，泛吐清水，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧。,治法：温胃散寒，理气止痛。,方药：良附丸合香苏饮加减：高良姜,6g,，香附,9g,，紫苏,12g,，荆芥穗,9g,，生姜,6g,，厚朴,12g,。,加减：恶寒发热，头痛身痛，加防风,9g,，白芷,9g,，淡豆豉,9g,以发汗解表；兼夹食滞，加枳实,12g,，炒莱菔子,15g,，焦三仙,30g,，鸡内金,12g,以行滞消食；胃寒轻症，可予生姜红糖汤。,中成药：胃气止痛丸，口服，,1,次,6g,，,1,日,3,次。,;.;,21,治疗（三 三）中医治疗：寒邪客胃证;.;21,治疗（三,四）,中医治疗：饮食伤胃证,证候：伤食胃痛，脘腹饱胀，厌食拒按，嗳腐酸臭，恶心欲吐，吐后症轻，大便不爽臭，舌苔厚腻，脉弦滑。,治法：消食导滞，下气宽中。,方药：枳实导滞丸合保和丸加减：枳实,12g,，炒莱菔子,15g,，大黄,(,后下,)6g,，焦三仙各,12g,，鸡内金,12g,，厚朴,9g,，半夏曲,12g,。,加减：恶寒发热，加广藿香,12g,，紫苏叶,9g,，荆芥穗,9g,以解表；呕恶呃逆，加橘皮,6g,，生姜,3g,，姜半夏,9g,，旋覆花,(,先煎,)6g,以降逆。,中成药：,加味保和丸，口服，,1,次,6g,，,1,日,3,次；,越鞠保和丸，口服，,1,次,6g,，,1,日,3,次。,;.;,22,治疗（三 四）中医治疗：饮食伤胃证;.;22,治疗（三,五）,中医治疗：湿热阻胃证,证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口苦口黏，头身重着，纳呆嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。,治法：清化湿热，理气和胃。,方药：连朴饮加减：黄连,6g,，黄芩,9g,，厚朴,12g,，法半夏,9g,，广藿香,12g,，陈皮,9g,，茯苓,12g,，滑石,9g,。,加减：湿重，加薏苡仁,15g,，佩兰,12g,，荷叶,9g,以,化湿。,中成药：肠胃康冲剂，冲服，,1,次,1,包，,1,日,3,次。,;.;,23,治疗（三 五）中医治疗：湿热阻胃证证候：胃脘热痛，胸脘痞,治疗（三,六）,中医治疗：瘀血停胃证,证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，呕血黑便，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，舌底脉络紫暗，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩。,治法：活血化瘀，理气和胃。,方药：丹参饮合失笑散加减：丹参,15g,，蒲黄,(,包煎,)9g,，炒五灵脂,(,包煎,)9g,，砂仁,(,后下,)6g,，檀香,4,5g,，三七粉,(,冲服,)3g,。,;.;,24,治疗（三 六）中医治疗：瘀血停胃证证候：胃痛如割，痛久拒,治疗（三,七）,中医治疗：脾胃虚寒证,证候：胃凉隐痛，喜按喜热，纳少便溏，畏寒肢冷，得食痛减，遇冷痛重，餐后饱胀，口淡流涎，舌淡有齿痕，舌苔薄白，脉沉细迟。,治法：益气健脾，温胃止痛。,方药：黄芪建中汤合理中汤加减：炙黄芪,15g,，党参,12g,，炒白术,12g,，桂枝,9g,，白芍,15g,，干姜,6g,，延胡索,12g,，大枣,6g,，炙甘草,6g,。,加减：泛吐清水痰涎，加陈皮,6g,，姜半夏,9g,，茯苓,12g,以温化痰饮；兼嘈杂泛酸，加海螵蛸,15g,，煅瓦楞子,(,先煎,)15g,，吴茱萸,3g,以温中和胃；脾阳虚甚，加附子,(,先煎,)9g,，去桂枝改用肉桂,6g,以温脾助阳。,中成药：,理中丸，口服，,1,次,9g,，,1,日,2,次；,温胃舒胶囊，口服，,1,次,4,粒，,1,日,2,次。,;.;,25,治疗（三 七）中医治疗：脾胃虚寒证证候：胃凉隐痛，喜按喜,治疗（三,八）,中医治疗：胃阴亏虚证,证候：胃热隐痛，口干舌燥，大便干燥，手足心热，纳呆干呕，空腹症重，似饥不食，舌红少津，裂纹无苔，脉细数。,治法：养阴生津，益胃止痛。,方药：益胃汤合芍药甘草汤加减；北沙参,15g,，麦冬,9g,，生地黄,15g,，玉竹,9g,，白芍,30g,，川楝子,9g,，佛手,9g,，甘草,6g,等。,加减：灼痛嘈杂反酸，加黄连,6g,，少佐吴茱萸,1g,以辛开苦降；肝火伤阴，加牡丹皮,9g,，栀子,9g,，石斛,15g,以养阴清火；阴虚伴有气郁者，以一贯煎加减治之。,中成药：养胃舒胶囊，口服，,1,次,4,粒，,1,日,2,次。,;.;,26,治疗（三 八）中医治疗：胃阴亏虚证证候：胃热隐痛，口干舌,治疗（三,九）,中医治疗：,单方验方,海螵蛸、浙贝母等分研细末，口服，,1,次,3g,，适用于胃脘痛泛酸明显者。,香附,6g,，高良姜,3g,，水煎服，适用于胃脘痛寒凝证和气滞证。,三七粉,3g,，延胡索粉,2g,，沉香粉,1g,，分,1,2,次冲服，适用于胃脘痛气滞血瘀证。,;.;,27,治疗（三 九）中医治疗：单方验方海螵蛸、浙贝母等分研细末,治疗（三,十）,中医治疗：,针刺,体针主穴中脘、内关、足三里、公孙。肝气犯胃者，加期门、太冲；寒邪客胃者，加神阙、梁丘；饮食伤胃者，加梁门、建里：湿热阻胃者，加内庭、厉兑；瘀血停胃者，加膈俞、血海；脾胃虚寒者，加神阙、气海、脾俞、胃俞；胃阴亏虚者，加胃俞、太溪、三阴交。实证针用泻法，虚证针用补法。寒邪客胃和脾胃虚寒者，加灸。,耳针取穴神门、胃、交感、十二指肠、肝、脾每次选用,3,5,穴，毫针轻中度刺激，也可用王不留行贴压。,;.;,28,治疗（三 十）中医治疗：针刺体针主穴中脘、内关、足三里、,治疗（三,十一）,中医治疗：,推拿,用拇指在患者中脘穴、内关穴、足三里穴和至阳穴重压揉按，用力由轻至重，由重到轻，脘痛缓解后再按压,5min,。适用于胃脘痛诸证。,;.;,29,治疗（三 十一）中医治疗：推拿;.;29,治疗（三,十二）,中医治疗：刮痧,在患者上脘、中脘、下脘部和胸骨柄及脊椎,两侧，用,75,酒精消毒后，用汤匙或牛角梳由上往下刮动，重复,20,30,次，用力适度，以皮肤出现紫红色皮下出血点为度。适用于胃脘痛实证、热证。,;.;,30,治疗（三 十二）中医治疗：刮痧在患者上脘、中脘、下脘部和,治疗（三,十三）,中医治疗：熨敷,食盐适量炒热，乘热敷熨胃痛部位，民间用来治胃寒作痛。,;.;,31,治疗（三 十三）中医治疗：熨敷 ;.;31,谢谢,;.;,32,谢谢;.;32,