腔镜手术的麻醉课件

,*,*,腔 镜 手 术 的 麻 醉,广东医学院麻醉学教研室,曹殿青,1,腔 镜 手 术 的 麻 醉广东医学院麻醉学教研室1,腹腔镜手术的麻醉,生理的影响,心血管系统,呼吸系统,其他生理改变,麻醉实施,麻醉前评估与准备,麻醉选择,术中监测,注意事项,并发症及其防治,其他腔镜手术的麻醉,胸腔镜手术麻醉,麻醉前准备,麻醉选择,术后处理,其他内镜手术麻醉,胃镜,鼻内镜,宫腔镜,食管镜,尿道内镜、经皮肾镜,2,腹腔镜手术的麻醉生理的影响其他腔镜手术的麻醉胸腔镜手术麻醉2,心血管系统,2,0mmHg,CVP,SVR,CO,IPPV,PEEP,心脏病,反 射,患者体位,肠系膜上手术头高位,盆腔手术和肠系膜下手术头低位,头低位,CVP,、,CO,眼内压、颅内压,头高位,CVP,、,CO,不变或轻度,下肢静脉淤血血栓（截石位）,CO,2,直接心肌、扩张末梢血管,CNS,、交感间接心血管系统,3,心血管系统 10mmHgCVP,循环功能影响,心排血量,多数情况下降，,1030%,混合静脉血氧饱和度,+,血乳酸,气腹压力与速度有关,SVR,CO,交感反射,体位，头低位,20mmHg,肾血管阻力、,GFR,返流,胃内压,神经内分泌,RAAS,、,ADH,6,其他生理改变肝血流6,腹腔镜手术的麻醉,麻醉前评估与准备,手术类型与体位,病情：高龄、肥胖、心肺疾病,常规准备,+,严格禁食禁饮,抗酸药、,H,2,受体拮抗剂,？,避免导致奥迪括约肌痉挛麻醉镇痛药,开放上肢静脉,7,腹腔镜手术的麻醉麻醉前评估与准备7,麻醉选择,全身麻醉,优点,意识消失人气腹不适感,利于保持呼吸道通畅和有效通气,控制膈肌活动利于手术操作,及时调节,MV,，维持,PaCO,2,实施,速效、短效的静脉麻醉药,吸入全麻药：,N,2,O,、,isoflurane,、,sevoflurane,苏醒期疼痛,8,麻醉选择全身麻醉8,硬膜外麻醉,镇痛效果好、肌松满意、无苏醒期疼痛,清醒病人可代偿每分钟通气量,非气腹下腹腔镜手术、下腹部腹腔镜手术,T,4,T,12,（胆囊手术）、,T,6,S,4,（妇科手术）,注意事项,严重呼吸抑制,阻滞平面过高、辅助静脉用药、人工气腹,不能消除膈肌牵张和,CO2,膈肌刺激,全身麻醉复合硬膜外,局部麻醉,9,硬膜外麻醉9,麻醉中注意问题,避免胃充气,控制腹内压,上腹部：,1015mmHg,，,20mmHg,下腹部：,2040mmHg,注意体位变化,加强呼吸管理,气道压力,+P,ET,CO,2,充分肌肉松弛,备好开腹手术,充分排气,10,麻醉中注意问题避免胃充气10,并发症及其防治,心血管系统,心律失常,心动过缓,心动过速,血压变化,高血压,低血压,心肌缺血,Hypoxaemia,、,hypercapnia,、,acidosis,全身麻醉,硬膜外麻醉,气栓,原因,气腹针误入血管内,通过开放小静脉入血,表现,取决于气体进入的量与速度,大量气栓,2ml/kg,严重低血压、心动过速、紫绀,治疗,立即停止充气、气腹放气,头低左侧卧位、提高吸入氧浓度,增加通气量、循环支持、中心静脉抽气、高压氧,恶心呕吐、返流误吸及其他,11,并发症及其防治心血管系统气栓11,休息一下,12,休息一下12,胸腔镜手术的麻醉,(VATS),麻醉前准备,术前准备 戒烟两周、抗炎、指导呼吸和咳痰、精神安慰,心肺功能评估,，尤其单肺通气耐受情况,FVC60%,、通气储量百分比,70%,、,FEV1.0/FVC%60%,或,50%,术后肺功不全,FVC15ml/kg,术后肺部并发症增多,MVV,：,5060%;50%;60,岁者,心肺疾患发生率明显升高,70,岁者术后肺不张危险性明显增加,超过,80,岁者患者术后需呼吸支持,24,小时以上,冠心病,肥胖,肺功能评定,14,危险因素评估吸烟14,麻醉方法选择,部位麻醉,病人清醒、术后及早咳嗽,提高吸入浓度氧,限于时间短、操作简单的手术,全身麻醉,双腔支气管插管,多选择左侧，目前主张健侧,15,麻醉方法选择15,注意事项,充分了解专科病情,麻醉前应专科处理,气胸、胸腔积液,气胸病史或肺大泡术前宜行单肺通气,吸入麻醉药浓度（,1MAC,）,单肺通气,FiO,2,70%,、,90%,、,100%,开胸前开始、加强监测,术后并发症防治,复张性肺水肿、术后肺不张,16,注意事项充分了解专科病情16,尽可能采用双肺通气,单肺通气时注意,吸入,100%,的氧,潮气量,8-10ml/kg,调整呼吸频率使,PaCO214ml/kg,术侧肺内分流增加,通气,/,血流比值失调,改善,VA/Q,比例,调整气管导管位置,分泌物阻塞,解除气道痉挛,术侧肺吹氧、,CPAP,健侧肺,PEEP,18,低氧血症通气障碍或供氧不足改善VA/Q比例18,复张性肺水肿,定义,肺萎陷,迅速复张,原因,长期受压缺氧、通透性、表面活性物质,胸腔内持续吸引胸腔内负压,缺血再灌注损伤通透性,肺淋巴循环,临床表现,气道分泌物、气道压、心率、湿罗音、氧合,19,复张性肺水肿定义19,复张性肺水肿,-,防治,主要治疗,PEEP,、强心利尿、保持气道通畅等,预防措施,术前应分次少量放液、排气,先行健侧肺单肺通气，然后缓慢、低潮气量患侧膨肺,胸腔内吸引保持胸腔与大气压相通,控制液体、小剂量速尿、强心预防,严密观察、及时治疗,20,复张性肺水肿-防治主要治疗20,21,21,RPE,确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果。其中,肺毛细血管通透性增加和肺表面活性物质减少,尤为重要。萎陷肺复张时产生的过氧化物和其它毒性代谢产物导致白细胞三烯和激肽形成增加，引起缺血肺组织的再灌注损伤，同时，复张肺血管过度伸展，造成毛细血管机械性损伤，都可引起肺毛细血管的完整性受损而导致其通透性增加。肺萎陷后因缺氧而影响,型肺泡细胞的代谢，引起肺泡表面活性物质减少，使肺泡表面张力增高，肺复张时需要更大的负压，引起肺毛细血管内液体外渗而形成肺水肿,.,另外，,肺萎陷的时间、程度和肺复张的速度,亦为重要的协同因素。一般认为肺萎陷,3d,以上、经高负压抽吸使肺快速复张易发生,RPE,。但亦有报道食管手术使肺萎陷仅数小时，未行负压吸引，复张后也发生了,PRE,。,22,RPE确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果,心律紊乱,心动过速,低氧血症、二氧化碳潴留、纵膈下移,麻醉深度偏浅,心动过缓,刺激迷走神经,心肌缺血？,心律失常,手术刺激,电烧传导,电解质有无异常,23,心律紊乱心动过速23,术中监测,常规监测,二氧化碳监测,小儿、老年体温监测,术后处理,术后疼痛轻,呼吸功能障碍发生率低,呼吸锻炼、头高位、及早活动,胸背叩击、体位引流,24,术中监测24,尿道内镜手术的麻醉,常见手术类型,TURP,、,TURBT,麻醉选择,EA,、,CSEA,LA+,强化,GA,术中监测,呼吸、循环,电解质与,HCT,25,尿道内镜手术的麻醉常见手术类型25,麻醉注意事项,灌洗液种类的选择,传统，不含离子液体,等离子电切，生理盐水,灌洗液的吸收,灌洗压的高低,手术时间,（,1030 ml/min),术中前列腺静脉窦开放数量,前列腺包膜或膀胱穿孔部位,闭孔神经反射,体位的影响,26,麻醉注意事项灌洗液种类的选择26,并发症及其处理,TURP,综合征,稀释性低钠血症,抢救措施,面罩加压给氧或气管插管辅助呼吸,上半身抬高,大剂量速尿（,3040mg,）,高渗盐水输注,强心、应用激素,预防,70cmH,2,O,、手术时间、避免损伤静脉窦和包膜,穿孔,27,并发症及其处理TURP综合征27,其他内镜手术的麻醉,胃镜,术前准备,表面麻醉,+,适当镇静,术前禁食至少,6,小时,麻醉处理,左侧卧位、丁卡因表面麻醉,度复合剂或异丙酚,抗胆碱药物,并发症防治,心脏并发症,低氧血症,出血、穿孔,28,其他内镜手术的麻醉胃镜28,鼻内镜,出血多、不易保持气道通畅,多采用插管全麻、亦可采用局麻,+,镇静,复合控制性降压、肾上腺素对机体影响,宫腔镜,一般不需麻醉，椎管内麻醉或全麻,机械损伤、出血,TURP,综合征,29,鼻内镜29,食管镜,梗阻近端有液体、食物等贮积,返流误吸危险率高,表面麻醉或插管全麻,快速诱导,+,压迫环状软骨,钢丝加强管、短效非去极化肌松药,异丙酚,+,瑞酚太尼或吸入麻醉,拮抗肌松药残余作用,清醒、头低左侧卧位拔管,术后,12h,内禁饮禁食,30,食管镜30,经皮肾镜手术麻醉,麻醉选择,LA&EA,利于患者屏气配合操作,体位,先截石位，留置,F,5-7,输尿管导管和尿管,肾穿刺和操作体位：采用俯卧位，将腹部垫高,31,经皮肾镜手术麻醉麻醉选择31,术中合并症,出血,经皮肾穿刺、肾造瘘通道扩张,肾孟穿孔,:,器械移动幅度过大容易造成,稀释性低钠血症,:,水吸收过多所致,邻近脏器损伤,胸膜腔损伤,肠管损伤,肝脾损伤,32,术中合并症出血32,麻醉管理,体位变化,麻醉范围,循环影响,呼吸影响,出血,牵拉反应,麻醉辅助用药,基础疾病,33,麻醉管理体位变化33,思考题,人工气腹对生理功能的影响,?,单肺通气时低氧血症的防治？,TURP,综合征定义及防治措施,思考提示,心血管系统,呼吸系统,其他生理改变,34,思考题人工气腹对生理功能的影响?34,Thanks for your attention!,35,Thanks for your attention!35,