膝关节后外侧韧带结构损伤课件整理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,膝关节后外侧韧带结构损伤,膝关节后外侧韧带结构损伤,1,膝关节后外侧结构 的解剖和生物力学,膝关节后外侧结构 的解剖和生物力学,2,应用解剖,应用解剖,3,股二头肌腱,股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜性附着,直头止于腓骨茎突后外侧面的中部,前头止于腓骨茎突前外侧面,股二头肌腱股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜,4,股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着,直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧,前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘，,Gerdy,氏结节后侧,股二头肌腱,股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着股二,5,外侧副韧带,起自股骨外上髁的近、后侧,至于腓骨头中点前侧的凹陷内,防止膝关节内翻的首要结构,外侧副韧带起自股骨外上髁的近、后侧,6,弓状韧带？,豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？,Forget it!,弓状韧带？豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？F,7,腘肌复合体,防止胫骨外旋的首要结构,(Stubli,1990),腘肌股骨附着部,腘肌半月板肌腱束,腘腓韧带,腘肌外侧半月板腱膜束,腘腓韧带,豆腓韧带,腘肌,股二头肌腱,腘肌复合体防止胫骨外旋的首要结构(Stubli,199,8,腘肌复合体,腘肌腱,附着于股骨外上髁前远侧,距外侧副韧带附着点约2,cm,（,平均18.5,cm,LaPrade,2000）,在腘肌腱沟的前1/5,腘肌复合体腘肌腱,9,至于腓骨头中点前侧的凹陷内,直头止于腓骨茎突后外侧面的中部,屈膝30 平均增加 13,直头止于腓骨茎突后外侧面的中部,La Prade-Terry,首先测定力线，判断是否有膝关节内翻,小腿和足部感觉肌力下降,距外侧副韧带附着点约2cm,防止胫骨外旋的首要结构(Stubli,1990),屈膝30 胫骨后坠增加,单独切断 PLC 不增加胫骨前移(Gollehon 1987;Grood,1988),截骨后6个月重新进行评估,如果已经有ACL功能不全，切断PLC增加胫骨前移(0-30),在外伤后2周内进行修复,60 (p 0.,腘腓韧带,起自腘肌肌肉肌腱交界处,分前、后两束,防止胫骨外旋的静力性稳定结构,发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整,至于腓骨头中点前侧的凹陷内腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处,10,腘肌半月板束,腘肌半月板束,前下束,后上束,后下束,稳定外侧半月板,(Stubli,1990;,Simonian,1997),腘肌半月板束腘肌半月板束,11,外侧关节囊中1/3,防止膝关节内翻的辅助结构,半月板股骨韧带,半月板胫骨韧带,软组织损伤或者撕脱骨折(,Segond,损伤),外侧关节囊中1/3防止膝关节内翻的辅助结构,12,豆腓韧带,起自小豆骨,(腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨),止于腓骨茎突尖部,(股二头肌短头附着点内侧),为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线,腘腓韧带,豆腓韧带,腘肌,股二头肌腱,豆腓韧带起自小豆骨腘腓韧带豆腓韧带腘肌股二头肌腱,13,髂胫束,辅助防止关节内翻,表层,深层,骨关节囊层,(,前外束,),髂胫束辅助防止关节内翻,14,应用生物力学,应用生物力学,15,内翻不稳,外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构,腘肌腱和其他,PLC,结构是防止膝关节内翻的辅助结构,(Nielsen,1984 Veltri,1995),内翻不稳外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构,16,外旋,拨电话试验（,Dial Test）,切断后外侧角明显增加外旋,(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984),屈膝30 平均增加,13,屈膝90 平均增加,5.3,同时切断,PLC,和,PCL,屈膝,90,外旋幅度增加更大,(Grood,1988),外旋 拨电话试验（Dial Test）切断后外侧角明显增,17,屈膝30 胫骨后坠增加,PLC 断裂后不能愈合,术后6周时屈曲达到 120,(Nielsen 1986;Wroble 1993),FCL 和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋,距外侧副韧带附着点约2cm,胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond 骨折),La Prade 1997,Simonian,1997),ACL/PCL 重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能,屈膝90 后坠正常,骨髌韧带骨重建外侧副韧带,ACL/PCL 重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能,同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均大(Gollehon,1987;Grood,1988),附着于股骨外上髁前远侧,胫骨前移,单独切断,PLC,不增加胫骨前移,(Gollehon 1987;Grood,1988),如果已经有,ACL,功能不全，切断,PLC,增加胫骨前移,(0-30),(Nielsen 1986;Wroble 1993),屈膝30 胫骨后坠增加胫骨前移单独切断 PLC 不增加胫骨,18,胫骨后坠,同时切断,PCL/PLC,较各自单独切断，胫骨后移增加均大,(Gollehon,1987;Grood,1988),各自单独切断时屈膝 030胫骨后移无差别,(Gollehon,1987),胫骨后坠同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均,19,拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱,3,个月后观察愈合情况,测试发现不能抵抗内翻应力,PLC,断裂后能否愈合,?,PLC,断裂后不能愈合,拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱PLC断裂后能否愈,20,PLC,损伤对,ACL,重建的影响,III,度,PLC,损伤对,ACL,移植物的影响,(LaPrade,1999),内翻或者屈膝,030,内翻、内旋时移植物承受应力明显增加,建议在重建,ACL,时，同时修补或者重建,PLC,以降低,ACL,重建失败的风险,PLC 损伤对ACL 重建的影响III度PLC 损伤对ACL,21,PLC,防止胫骨外旋的作用对重建,ACL,的影响,PLC,损伤时胫骨外旋增加，,ACL,移植物承受应力明显增加,建议在,ACL,移植物固定之前，先重建或者修补,PLC，,以降低胫骨外旋带来的风险,PLC 防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响PLC损伤时胫骨,22,PLC,损伤对,PCL,重建的影响,(LaPrade,2002),施加内翻应力时,PCL,移植物承受的应力明显增加,30 (p 0.02),60 (p 0.02),90 (p 0.02)w/All cut,PLC 损伤对 PCL 重建的影响(LaPrade,20,23,PLC,损伤对,PCL,重建的影响,(LaPrade,2002),施加后向和外旋应力时,PCL,移植物承受的应力明显增加,30 (p 0.05),60 (p 0.01),90 (p 0.002)w/All cut,PLC 损伤对 PCL 重建的影响(LaPrade,20,24,腘肌对胫骨后移的影响,(Harner,1998),仿腘肌收缩能够减少屈膝,30,和,90 PCL,承受的应力,在,PCL,功能不全时能减小胫骨后移,腘肌对胫骨后移的影响(Harner,1998)仿腘肌收,25,PLC,生物力学总结,FCL,阻止膝关节过度内翻,FCL,和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋,PLC,损伤后不会愈合,在交叉韧带重建之前必须认识到合并的,PLC,损伤对重建韧带的影响,PLC生物力学总结FCL 阻止膝关节过度内翻,26,膝关节后外侧角损伤的诊断,膝关节后外侧角损伤的诊断,27,距外侧副韧带附着点约2cm,PLC 损伤对 PCL 重建的影响(LaPrade,2002),小腿和足部感觉肌力下降,La Prade-Terry,分类（2002，Fanelli GC）,切断后外侧角明显增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984),至于腓骨头中点前侧的凹陷内,屈膝90 后坠正常,PLC 损伤是一种不常见的损伤,同时切断PLC 和 PCL 屈膝 90 外旋幅度增加更大(Grood,1988),建议在重建ACL时，同时修补或者重建 PLC 以降低ACL重建失败的风险,首先测定力线，判断是否有膝关节内翻,外侧副韧带 埋入技术,把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室,PLC断裂后能否愈合?,诊断,掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学,是进行正确诊断的基础,距外侧副韧带附着点约2cm诊断掌握膝关节后外侧角的解剖和生物,28,病史,运动伤，车祸伤，工作时受伤,.,低能量损伤高能量损伤,急性损伤陈旧性损伤,单纯损伤合并损伤,运动伤一般为低能量损伤,车祸伤一般为高能量损伤,仪表板损伤常造成复合损伤,病史运动伤，车祸伤，工作时受伤.运动伤一般为低能量损伤,29,病史,PLC,损伤是一种不常见的损伤,Veltri&Warren 1995,La Prade 1997,？,病史PLC 损伤是一种不常见的损伤？,30,受伤机制,扭伤,非接触性过伸伤,接触性过伸伤,胫骨前方直接撞击伤,屈膝位内翻损伤,La Prade-Terry,受伤机制扭伤,31,临床表现,急性损伤,后外侧疼痛,皮下淤血,小腿和足部感觉肌力下降,（合并腓神经损伤时）,合并韧带损伤表现,临床表现急性损伤后外侧疼痛,32,疼痛（,内侧关节线、后外侧、外侧关节线）,过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）,腓神经症状,膝关节内甩,临床表现,陈旧性损伤,疼痛（内侧关节线、后外侧、外侧关节线）临床表现陈旧性损伤,33,单独损伤,屈膝30,膝内翻增加,屈膝30,胫骨后坠增加,屈膝90,后坠正常,胫骨外旋增加,合并,PCL,损伤,屈膝30,膝内翻增加,屈膝30,胫骨后坠增加,10mm,以上,屈膝90,胫骨后坠增加,10mm,以上,胫骨外旋增加10,以上,后外侧抽屉试验阳性,单独损伤屈膝30 膝内翻增加合并PCL损伤屈膝30 膝内,34,分类,（2002，,Fanelli GC）,A,型,屈膝30 外旋增加,无内翻不稳,腘腓韧带和腘肌腱损伤,B,型,屈膝30 外旋增加,12度内翻不稳,硬性终止点,腘腓韧带和腘肌腱断裂,外侧副韧带部分损伤,C,型,屈膝30 外旋增加,3度以上内翻不稳,腘腓韧带和腘肌腱断裂,外侧副韧带断裂,外侧关节囊撕裂,可能合并交叉韧带损伤,分类（2002，Fanelli GC）A型屈膝30 外旋增,35,特殊体检,外旋反屈试验,如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋,特殊体检外旋反屈试验,36,特殊体检,反向轴移试验,特殊体检反向轴移试验,37,特殊体检,步态分析,内甩,内甩,+,反屈,特殊体检步态分析,38,手术治疗,手术治疗,39,90 (p 0.,豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？,(Gollehon,1987),距外侧副韧带附着点约2cm,同时切断PLC 和 PCL 屈膝 90 外旋幅度增加更大(Grood,1988),如果已经有ACL功能不全，切断PLC增加胫骨前移(0-30),股二头肌腱悬吊技术(非解剖性),总结 急性 PLC 损伤治疗,屈膝30 膝内翻增加,Minnesota 大学和 Oslo 大学联合研究项目,单独切断 PLC 不增加胫骨前移(Gollehon 1987;Grood,1988),PLC 断裂后不能愈合,外侧副韧带腘肌腱/腘腓韧带“解剖重建”,附着于股骨外上髁前远侧,切断后外侧角明显增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984),手术原则,查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤,恢复力线,纠正异常活动,尽可能一期修复所有损伤结构,在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱，以加强一期修复，或者作为重建基础,若上胫腓关节完整，组织柱从股骨走向腓骨头，若不完整，则走向胫骨,90 (p 0.手术原则查明并治疗所有损伤韧带，和其,40,手术显露,外侧,L,形切口,手术显露外侧L形切口,41,急性损伤治疗,股骨附着部撕脱,腘肌腱,埋入技术,外侧副韧带,埋入技术,腓肠肌外侧头腱,直接修补,(,带线锚钉,),急性损伤治疗股骨附着部撕脱,42,急性损伤治疗,从,腓骨头腓骨茎突,撕脱,腘腓韧带,股二头肌腱,外侧副韧带,一期修补,（带线锚钉固定）,急性损伤治疗从,43,腓骨头腓骨茎突,撕脱骨折,钢丝固定,急性损伤治疗,腓骨头腓骨茎突急性损伤治疗,44,急性损伤治疗,胫骨平台外侧缘撕脱骨折,(Segond,骨折,),外侧关节囊连接部,股二头肌短头前束连接部,直接修复,急性损伤治疗胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond 骨折),45,急性损伤治疗,实质部撕裂,半月板后角冠状韧带,直接修补,腘肌半月板束,如果外侧半月板不稳，直接修补,急性损伤治疗实质部撕裂,46,急性损伤治疗,外侧副韧带或腘肌腱,实质部断裂,加强手术,(,股二头肌腱,髂胫束,腘绳肌,),一期解剖重建,急性损伤治疗外侧副韧带或腘肌腱,47,急性损伤治疗,急性,III,度,PLC,损伤,外伤后2周进行修复/重建,在疤痕组织形成之前进行解剖学修复,急性修复效果优于晚期重建,(Baker;DeLee;Hughston;etc),急性损伤治疗急性 III 度 PLC 损伤,48,术后进行关节镜检查,准确了解：,腘肌腱,腘肌半月板束,冠状韧带,外侧关节囊中1/3,急性损伤治疗,术后进行关节镜检查急性损伤治疗,49,外侧副韧带腘肌腱,/,腘腓韧带“解剖重建”,Minnesota,大学和,Oslo,大学联合研究项目,外侧副韧带腘肌腱/腘腓韧带“解剖重建”Minnesot,50,急性损伤修复重建后的康复,6,周非负重活动,活动度训练,完全伸膝,术后6周时屈曲达到 120,急性损伤修复重建后的康复6 周非负重活动,51,急性损伤修复重建后的康复,股四头肌训练,/,直腿抬高只能在支具控制下进行,结合其它韧带损伤制定详细康复计划,急性损伤修复重建后的康复股四头肌训练/直腿抬高只能在支具,52,总结,急性,PLC,损伤治疗,关注外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性,在外伤后2周内进行修复,对实质部损伤考虑重建,总结 急性 PLC 损伤治疗,53,陈旧性,III,度,PLC,损伤,首先测定力线，判断是否有膝关节内翻,站立位下肢,X,线片,有内翻异常则必须进行力线校正，否则重建组织将受到过度牵伸,陈旧性III 度PLC 损伤首先测定力线，判断是否有膝关节内,54,截骨愈合后,截骨后6个月重新进行评估,如果仍有不稳定，考虑二期,PLC,重建,截骨愈合后截骨后6个月重新进行评估,55,截骨目的,把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室,截骨目的把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室,56,截骨方法,外侧合拢式楔形截骨,截骨方法外侧合拢式楔形截骨,57,截骨方法,内侧张开式楔形截骨,截骨方法内侧张开式楔形截骨,58,截骨方法,Zhao,氏截骨,截骨方法Zhao氏截骨,59,截骨方法,拱形截骨,截骨方法拱形截骨,60,膝关节后外侧功能重建,股骨附着点移位,膝关节后外侧功能重建股骨附着点移位,61,胫骨近端截骨髂胫束止点远侧移位,胫骨近端截骨髂胫束止点远侧移位,62,膝关节后外侧角结构陈旧性松弛,腓骨头截骨远侧移位,膝关节后外侧角结构陈旧性松弛腓骨头截骨远侧移位,63,膝关节后外侧功能重建,股二头肌腱悬吊技术,(,非解剖性,),ACL/PCL,重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能,股二头肌屈膝功能丧失,膝关节后外侧功能重建股二头肌腱悬吊技术(非解剖性),64,膝关节后外侧功能重建,异体韧带重建,后外侧关节囊叠加缝合,膝关节后外侧功能重建异体韧带重建,65,骨髌韧带骨重建外侧副韧带,骨髌韧带骨重建外侧副韧带,66,膝关节后外侧功能重建,自体半腱肌肌腱加强,膝关节后外侧功能重建自体半腱肌肌腱加强,67,半腱肌重建外侧副韧带,半腱肌重建外侧副韧带,68,半腱肌外侧结构8,字重建,半腱肌外侧结构8字重建,69,远侧带蒂股二头肌肌腱重建腘腓韧带,远侧带蒂股二头肌肌腱重建腘腓韧带,70,膝关节后外侧结构重建,采用腘绳肌肌腱重建,膝关节后外侧结构重建采用腘绳肌肌腱重建,71,查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤,腘肌腱 埋入技术,外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构,小腿和足部感觉肌力下降,距外侧副韧带附着点约2cm,直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧,Minnesota 大学和 Oslo 大学联合研究项目,半月板后角冠状韧带 直接修补,术后6周时屈曲达到 120,股二头肌腱悬吊技术(非解剖性),前头止于腓骨茎突前外侧面,La Prade 1997,把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室,测试发现不能抵抗内翻应力,施加后向和外旋应力时PCL移植物承受的应力明显增加,膝关节后外侧结构重建,解剖学重建？,查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤膝关节后外侧结构重建解,72,膝关节后外侧结构重建,解剖学重建？,膝关节后外侧结构重建解剖学重建？,73,外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建,ZHAO,ZHAO,外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建ZHAOZHAO,74,谢谢！,谢谢！,75,谢谢观看！,谢谢观看！,76,