脑血管病的急诊诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,脑血管病的急诊诊断与治疗,脑血管病的急诊诊断与治疗,1,脑血管病急诊治疗的组织及流程图；,急诊神经系统六个评估要点,确定是否为脑血管病,确定脑血管病发生时间,意识水平评估,脑血管病类型评估（出血或缺血）,脑血管病定位（颈动脉或椎基底动脉系统）,脑血管病严重程度评估,脑血管病的急诊影像学诊断技术和方法的选择；,脑血管病的一般处理原则建立静脉通道；控制血糖；气道和通气；血压的处理；体温的控制；维持水及电解质平衡；高颅压的治疗以及癫痫的处理。,脑血管病急诊治疗的组织及流程图；,2,脑血管病急诊治疗的组织,卒中评估目标时间,卒中处理路径图,脑血管病急诊治疗的组织卒中评估目标时间,3,4,脑血管病的急诊诊断与治疗课件,5,急诊神经系统评估,脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素 确定是否为脑血管病 确定脑血管病发生时间 意识水平评估 脑血管病类型评估(出血或缺血)脑血管病定位(颈动脉或椎基底动脉)脑血管病严重程度评估1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。,急诊神经系统评估脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键,6,确定是否为脑血管病,确定是否为脑血管病,7,脑血管病的急诊诊断与治疗课件,8,此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。,家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；,很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。,脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。,家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；,CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。,基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。,如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。,PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。,Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。,【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间,脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。,MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。,合并肾功能衰竭；,NIHSS总分从0(正常)35分，评估神经功能的五大方面 意识水平 视觉功能 运动功能 感觉和忽视 小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。,颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。,确定脑血管病发生时间,【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间,【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问“病人最后看起来还正常是什么时候？”。,此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础,9,意识水平评估,哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平,意识水平评估哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma,10,脑血管病类型评估,【建议】,急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。,【意义】,出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果（见图）但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。,脑血管病类型评估【建议】急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血,11,注：SAH：脑蛛网膜下腔出血，系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,注：SAH：脑蛛网膜下腔出血，系由脑底或脑表部位血管破裂，血,12,脑血管病定位,【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉颈动脉或椎基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。,【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。,脑血管病定位【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉颈,13,表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常,表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常,14,脑血管病严重程度,【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Hunt and Hess分级用做SAH严重程度分级。,【意义】NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。NIHSS总分从0(正常)35分，评估神经功能的五大方面 意识水平 视觉功能 运动功能 感觉和忽视 小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。,脑血管病严重程度【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(,15,脑血管病急诊治疗的组织,软气管一般维持不超过2周。,颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,占位效应包括压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。,急诊神经系统六个评估要点,平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,MAP(收缩压2倍舒张压)/3)。,合并高血压脑病；,AMI 急性心肌梗死；,插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。,平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差,此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。,避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。,脑血管病定位（颈动脉或椎基底动脉系统）,脑血管病的一般处理,颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,软气管一般维持不超过2周。,脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。,MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。,脑血管病的急诊诊断,（一）影像学检查,（二）腰穿(LP),（三）血管检查,脑血管病急诊治疗的组织脑血管病的急诊诊断（一）影像学检查,16,影像学检查,影像学诊断的目的是,缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。,判断缺血的发展程度。,显示闭塞的动脉，指导治疗。,影像学检查影像学诊断的目的是,17,CT,CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,行CT时间如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。,表现新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3)；占位效应包括压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉MCA高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。,CTCT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。,18,19,磁共振成像(MRI)技术,普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。,MRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。,磁共振成像(MRI)技术普通MRI对后颅凹病变、脑内小病,20,图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号),图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号),21,腰穿(LP),一般脑血管病无须LP。,如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。,腰穿(LP)一般脑血管病无须LP。,22,血管检查,若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。,血管检查若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查,23,脑血管病的急诊诊断与治疗课件,24,脑血管病的一般处理,常规建立静脉通道,给予生理盐水溶液静点维速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。,避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。,控制血糖,很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。,脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。,急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予1020%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。,脑血管病的一般处理常规建立静脉通道控制血糖,25,脑血管病的一般处理,气道和通气,对于轻中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度90%)，不常规给氧；,脉搏血氧测量，如SO290%，给氧，24升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。,有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。,脑血管病的一般处理气道和通气,26,脑血管病的一般处理,血压的处理,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患心肌梗死；出现梗死后出血；合并高血压脑病；合并主动脉夹层；合并肾功能衰竭；合并心脏衰竭。,脑血管病的一般处理血压的处理,27,血压的处理缺血性卒中需立即降压治疗的适应症,收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压(MAP)130mmHg。,需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。,对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。,刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差,MAP(收缩压2倍舒张压)/3)。,血压的处理缺血性卒中需立即降压治疗的适应症,28,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。,避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。,基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。,缺血性、出血性脑血管病的鉴别；,家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；,如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。,【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。,此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。,表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常,家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；,MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。,平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差,对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。,平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差,基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。,图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号),若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。,与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。,与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。,很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,29,表五注意,此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。,DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定*用(SBP+2倍DBP)的1/3评定*对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。,表五注意,30,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,脑血管病严重程度评估,MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。,急性缺血早期在CT上的征象有灰质、白质间的对比度降低；,普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。,NIHSS总分从0(正常)35分，评估神经功能的五大方面 意识水平 视觉功能 运动功能 感觉和忽视 小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。,颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。,MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。,【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。,需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。,插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。,颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。,CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。,AMI 急性心肌梗死；,脑血管病的一般处理原则建立静脉通道；,脑血管病的一般处理,控制体温,对体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5C以下,。,维持水及电解质平衡,以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。,液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。,在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。脑血管,31,