脑梗死溶栓治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LHYY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LHYY,LNYY,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,脑梗死溶栓治疗,此PPT下载后可任意修改编辑增删页面,有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。,脑梗死溶栓治疗此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有,友 情 提 示,手机调成静音,感谢您不吸烟,欢迎随时提问,友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问,目 录,2,阿替普酶几个特点,溶栓理论与实践,谈话技巧,目 录2阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧,2018,指南和共识推荐,3,2018ASA/AHA,AIS,后,3h,内（,I,类推荐，,A,级证据）；,3-4.5h,内（,I,类推荐，,B-R,级证据）用,rt-PA,溶栓治疗应该在合适的病人中实施。,1.Powers WJ,et al.Stroke.2018 Mar;49(3):e46-e110.,2.,中华医学会神经病学分会,.,中华神经科杂志,2018,中国,AIS,指南,AIS,发病3h内(I级推荐，A级证据)和3,-,4,.,5h(I级推荐，,B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt,-,PA溶栓治疗。,2018指南和共识推荐32018ASA/AHA1.Pow,4,NINDS,试验证实：,3h,时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性,1995,年,系统综述提示：,直至症状发生,4.5,小时溶栓可,能获益,2004,年,ECASS试验则将时间窗延,长为4.5h,2008,年,IST-3,试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至,6h,2010,年,2012年,系统综述提示：,症状发生,4.5h,溶栓可获益,1958,年,首次报道了 卒中的溶栓 治疗,1963,年,公布了第一个卒中溶栓的随机试验,Meyer,系统综述提示：症状发生,6,小时溶栓仍能获益,20,世纪,80,年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果,rt-PA,溶栓的益处是时间依赖性的,4NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1,爱通立,：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂,1.,爱通立,与血栓上的网状纤维蛋白结合,2.,爱通立,将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.,纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.,作用完成后纤溶酶与,-,抗纤溶酶结合，失去活性,爱通立：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂1.爱通立与血,阿替普酶药代动力学,爱通立,血药浓度曲线,100%,50%,25%,5,血 浆 浓 度,时间,Seifried E,Tanswell P,Ellbruck D,et al.Pharmacokinetics and haemostatic,status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen,activator in patients with acute myocardial infarction.Thromb Haemost.1989,Jun 30;61(3):497-501.,10,20,100%,阿替普酶药代动力学爱通立血药浓度曲线100%50%25%5,内容,7,阿替普酶几个特点,溶栓理论与实践,谈话技巧,内容7阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧,8,8,9,9,10,10,11,11,12,12,13,13,脑梗死溶栓治疗课件,轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。,早溶早好，晚溶不好。,防止加重,减轻症状,避免出血,溶栓目的,溶栓是为了减少风险,而不是增加风险,轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。防止加重减轻症状避免出血溶栓,SITS-ISTR,登记研究：,NIHSS,5,分患者溶栓获益远大于风险,16,Ahmed N,et al.Lancet Neurol.2010;9:8667,4,国际卒中溶栓登记研究,SITS-ISTR,显示，,2656,例,NIHSS,5,分的患者在,4.5h,时间窗内接受,rt-PA,静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低,国际卒中溶栓注册研究,SITS-ISTR登记研究：NIHSS5分患者溶栓获益远,SITS-SICH,评分预估,sICH-,预估发生颅内出血的风险,基线危险因素,分数,阿司匹林氯吡格雷,3,单用阿司匹林,2,NIHSS13,2,NIHSS7-12,1,血糖,180mg/dl,2,年龄,72,岁,1,收缩压,146mmHg,1,体重,95kg,1,OTT180min,1,高血压病史,1,危险水平,总分,sICH,率,低,0,2,0.4%(0.2-0.6%),一般,3,5,1.5%(1.3-1.7%),中,6,8,3.6%(3.1-4.1%),高,9,9.2%(5.9-12.5%),Mazya M et al.Stroke 2012;43:1524-1531,10,分患者发生颅内出血的危险是,0,分者的,70,倍,OTT,onset to treatment:,发病到开始溶栓治疗的时间,sICH:SITS MOST,定义,36,小时内,PH2,出血,+NIHSS,恶化增加,4,分以上,SITS-SICH评分预估sICH-预估发生颅内出血的,脑卒中是一种急症，时间就是大脑,Saver.Stroke 2006;37:263-266.,Gonzlez.Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.,Donnan,.Lancet Neurol 2002;1:417-425,.,未治疗的缺血性卒中患者，,缺血区每分钟将有190万个,神经元死亡,早期再灌注治疗，有利于,挽救可逆性脑损伤,缺血核心区,(不可逆性脑损伤),缺血半暗带,(可逆性脑损伤),18,脑卒中是一种急症，时间就是大脑Saver.Stroke 2,缩短延误的要点,化验只看血糖,影像只做,CT,谈话只在当时,溶栓只在急诊,缩短延误的要点化验只看血糖影像只做CT谈话只在当时溶栓只在急,不能教条,“病人血压,200/100,，降不下来怎么办？”,“那就先溶栓吧。”,“如果万一出血怎么办？”,“那就别溶了。”,“如果病人告我没溶栓怎么办？”,“那就溶栓吧。,”,“如果万一出血怎么办？”,“那就别溶了。,“化验结果出来太慢怎么办？”,“如果没明显的出血倾向就先溶栓吧”,“如果万一出血怎么办？”,“那就等化验结果。”,“如果化验结果出来太慢,怎么办？”,“那,就先溶栓。”,“如果万一出血怎么办？”,“那就别溶了。,世界上没有完美的病人，也没有完美的指南。只有灵活处理。怕事，别干；干事，别怕！,不能教条“病人血压200/100，降不下来怎么办？”“化验结,不能自相矛盾,溶栓后,24,小时，查核磁,DWI,没有病灶,。出院诊断怎么写？,TIA,吗？,写,脑梗死。,那,为什么,DWI,没有,病灶呢？,你给他治愈了。,不能自相矛盾溶栓后24小时，查核磁 DWI没有病灶。出院诊断,22,阿替普酶几个特点,溶栓理论与实践,谈话技巧,22阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧,42,从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。,我们的语气是和缓而诚恳的；,我,们,解释是自信和适度的；,我,们,的形象是庄重和大方的；,第一次接触，就确立了患者和家属对我,们,的信任。,三分钟建立信任！,42从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着我,筛查溶栓禁忌征,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益,(即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非,绝对不能溶栓)：,24,3,h,内溶栓相对禁忌症,1轻型非致残性卒中,2症状迅速改善的卒中,3惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关),4颅外段颈部动脉夹层,5近2周内严重外伤(未伤及头颅),6近3个月内有心肌梗死史,7孕产妇,8痴呆,9既往疾病遗留较重神经功能残疾,10未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm）,11少量脑内微出血（1-10个）,12使用违禁药物,13类卒中,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682,4.5h内溶栓相对禁忌证,1.使用抗凝药物，INR25分),相对禁忌证就是你说了算,筛查溶栓禁忌征下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益243,谈话第一式,2,谈话第一式2,谈话第二式,获益是风险,的,10,倍,谈话第二式获益是风险的10倍,谈话第三式,谈话第三式,谈话第四式,谈话第四式,谈话第五式,病人得的病是脑梗死，目前症状不算太重。如果病情停留在这种状态，保守治疗没问题，可以恢复得不错。但是从他发病以后症状时轻时重，每次发作，症状到顶峰时比上一次严重，而且持续时间越来越长，间隔时间越来越短，这说明病情在发展。眼前虽然减轻了，但是未来几个小时或者未来几天发生严重梗死的风险非常高。目前这种情况下，溶栓是,最好的治疗方式，它比传统的口服药或输液的作用强很多。溶栓可以使32%的人明显改善，对这个病人来说主要是阻止病情发展。当然什么方法都不是万能的，不是所有人用上药都能好，每个人自身的血管病变严重程度和身体条件都不一样。有的人用了溶栓药也未必能阻止病情发展，大约6%的人有可能还会出血，严重的出血会有生命危险。这些数字都是,平均数。在我们医院溶栓好转的概率比平均数更高一些，出血的风险比平均数更低一些。总的来说，溶栓潜在的好处远远大于风险，不是普通的治疗方法所能比的。我建议溶栓。,谈话第五式病人得的病是脑梗死，目前症状不算太重。如果病情停留,病是脑梗死,建议你溶栓,再通获益大,出血概率小,谈话六式,病是脑梗死建议你溶栓再通获益大出血概率小谈话六式,结 语,1.溶栓并没有很多技巧，最关键是选对病人。可以说，选对病人就做对了一切。,2.溶栓，在多数时候，溶的是加重的风险。阻止加重胜过起死回生。,3.溶栓后减轻，说明溶栓及时；溶栓后加重，说明预见正确。,4.在溶栓和抗栓的领域，轻病人出血风险小，重病人出血风险大。所以轻病要重治，重病要轻治。,2,结 语1.溶栓并没有很多技巧，最关键是选对病人。可以说，选对,谢 谢 聆 听,谢 谢 聆 听,