脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT,复苏需要,早期、充分,复苏终点,由血流动力学,到组织氧代谢,过度复苏,容量反应性,判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗：,ICU,永远的主题,2001,2012,2010,2005,容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏终点,早期：毛细血管渗漏,后期：第,3,间隙水分大量回吸收,1.,尽早复苏：,起点？,2,、充分复苏：,复苏终点？,3.,避免过量复苏,1.,及时脱水：,起点？,2.,充分脱水：,终点？,3.,避免过量脱水,容量治疗的迷惑,早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积,每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,OPS(SDF),、,Phi,、动脉血乳酸,、,SaO2,、,SvO2,、,StO2,、,Pcv-aCO2,微循环及,组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒,Three windows,1.,意识,2.,尿量,3.,皮肤：花斑、温度,容量治疗的起点,Three windows1.意识容量治疗的起点,qSOFA,容量治疗的起点,qSOFA容量治疗的起点,qSOFA,容量治疗的起点,ScVO2,(vs ScVO2),2.P(a-v)CO2,只代表组织流量，与,CO,、,BP,无关,3.,容量反应性,液体负荷试验,4.,下腔静脉宽度、变异率,qSOFA容量治疗的起点ScVO2,1.,早期复苏、充分复苏,非常重要！,1.早期复苏、充分复苏,Serum lactate measured.,Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.,Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.,In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:,Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid(or colloid equivalent),Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure(MAP),65 mm Hg.,In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation(septic shock)and/or initial lactate 4 mmol/L(36 mg/dl):,Achieve central venous pressure(CVP)of,8 mm Hg.,Achieve central venous oxygen saturation(ScvO2)of,70%.*,*Achieving a mixed venous oxygen saturation(SvO2)of 65%is an acceptable alternative.,1.,乳酸测定,2.,血培养,3.,抗生素,4.EGDT:,早期、充分、达标,（,CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%,）,2004 SSC,指南,6,小时,bundle,Serum lactate measured.1,2012 SSC,指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVP,MAP,UO,ScvO2/SvO2,Lactate,2012 SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVP,早期充分复苏降低休克患者死亡率,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,2.,减少液体超负荷,同样重要！,2.减少液体超负荷,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT,复苏需要,早期、充分,复苏终点,由血流动力学,到组织氧代谢,过度复苏,容量反应性,判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗：,ICU,永远的主题,早、够,勿过度,勿过长,容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏终点,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265S,Crit Care Med 2011 39:259-265,Crit Care Med 2011 39:259-265,容量不足：,器官和组织缺血,容量过多：,器官和组织水肿,组织灌注,（血流量,Q=P/R,）,P=,平均动脉压,-,组织内压,R=8,L/(,r4),（泊肃叶定律）,（,血液粘度，,L,血管长度，,r,血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,容量不足：容量过多：组织灌注容量不足与过多均导致组织灌注不足,3.,了解液体复苏的阶段性,非常重要！,3.了解液体复苏的阶段性,Vincent,：容量治疗四阶段,Vincent：容量治疗四阶段,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件,早期：毛细血管渗漏,后期：第,3,间隙水分大量回吸收,1.,尽早复苏,2,、充分复苏,3.,避免过量复苏,1.,及时脱水,2.,充分脱水,3.,避免过量复苏,双向容量治疗原则,早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏,第一期：低灌注，发病,6,小时以内,早期目标导向治疗（,EGDT,）,第二期：再灌注，发病,48-72,小时,限制性液体治疗,第三期：水肿，发病,72,小时以后,晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （,Late Goal Directed Fluid Removal,LGDFR,）,Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al.Ann Intensive Care.2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans,：三次打击（,three-hits,）学说,容量复苏的阶段性,第一期：低灌注，发病6小时以内,4.,准确判断容量状态,对实施阶段性补液策略,非常重要！,4.准确判断容量状态,1.,传统临床指标,血压,心率,尿量,皮肤温度、湿度,毛细血管再充盈,1.传统临床指标血压心率尿量皮肤温度、湿度毛细血管再充盈,MAP SVR X CO,(Schwaitzberg,J Ped Surg,1988),Rackow,JAMA 1991,“,休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足,”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,MAP SVR X CO(Schwaitzberg,J,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had,normal BP but with,tissue hypoxia as,ScvO,2,2 mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,Rady and Rivers,Am J Emerg Med,1996,Occult tissue hypoxia 31 of 3,容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择,?,SVV,（每搏量变化）？,PPV,（脉压变化）？,SPV,（收缩压变化）？,SVC,（上腔静脉直径变化）？,IVC,（下腔静脉直径变化）？,Peak,（主动脉峰值血流变化）？,VPV,（机械通气脉搏波形变化）？,EEO,（呼气末屏气试验）？,PLRT,（被动抬腿试验）？,PICCO,，唯捷流,超声,容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?SVV（每搏量,静脉回流增加,左室输出,是否改变,胸腔,心脏,被动抬腿,自体输血,300500ml,B.,被动抬腿试验（,PLR,）,SVV,（每搏量变化）,PPV,（脉压变化）,SPV,（收缩压变化）,CCO,（持续心输出量）,Peak,（主动脉峰值血流变化）,VTI,（左室流出道时间积分）,EtCO2,（呼吸末二氧化碳）,28,静脉回流增加左室输出胸腔心脏被动抬腿B.被动抬腿试验（P,被动抬腿预测容量反应性,条件：,抬高双腿,床头由半坐位调至水平,优势：,不受,自主呼吸,干扰,被动抬腿预测容量反应性,PPV,：,0.675,CI,：,0.937,被动抬腿试验,PLR,：,预测容量反应性准确度,CI,：,93.7%,PP,：,67.5%,30,PPV：0.675CI：0.937被动抬腿试验PLR：30,被动抬腿预测容量反应性的局限,优势：不受,自主呼吸,干扰,局限：,对抬腿后回心血量不增加,的患者,无预测价值，如腹高压患者。,抬腿,引起的血流动力学改变,2-3,分钟内最为明显，,要求快速测量心输出量或脉压变异,被动抬腿预测容量反应性的局限优势：不受自主呼吸干扰,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高压患者容量反应性改变,N=31N=10N=16N=15PLR腹高压患者容量反应性改,随着腹内压增高，,PLR,阴性率增高,压内腹,随着腹内压增高，PLR阴性率增高压内腹,当腹内压,16mmHg,PLR,假阴性率,2573%,当腹内压16mmHg,PLR假阴性率2573%,静脉回流增加,左室输出,是否改变,胸腔,心脏,SV,（每搏量）,SBP,（收缩压）,CO,（心输出量）,Peak,（主动脉峰值血流变化）,VTI,（左室流出道时间积分）,OPS/SDF,（偏振光谱成像）,MFI(,微血管血流指数,),15,分钟输液,250ml,或,1,分钟快速输液,100ml,C.,液体冲击试验,（,Fluid challenge),35,静脉回流增加左室输出胸腔心脏 SV（每搏量）15分钟输液2,液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：,15,分钟内快速补液,250ml,，,CO15%,优势：,能直接观察扩容后机体的反应,局限：,直接输入液体增加循环负荷,心衰、,ARDS,低氧、腹高压等,液体冲击预测容量反应性的优势及局限方法：15分钟内快速补液2,4.,氧代谢指标,DO,2,VO,2,CI,SVO,2,ScVO,2,Lactate,4.氧代谢指标DO2VO2CISVO2ScVO2Lact,1,）,ScvO2/SvO2,作为复苏目标的缺陷,严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，,SvO2,可以不低,1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI,4.5,DO2,600,研究发现：增加,DO2,降低,生存率,n=50,n=50,Dobutamine2ug/kg.minDobutamine,复苏后,24hr,28d,院内,研究（,n=124,）：,ScvO2,是否达标不影响预后,复苏后24hr28d院内研究（n=124）：ScvO2 是否,休克晚期：,高,ScvO2,组,死亡率更高,休克晚期：,2,）乳酸,作为液体复苏目标的缺陷,1.,扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期,6-8,小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学,2.,心衰或,ARDS,严重缺氧,乳酸，此时需要限液而非扩容,3.ARDS,严重缺氧,乳酸，此时需要限液而非扩容,4.,肝代谢障碍,乳酸,2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷,乳酸不是,液体复苏的目标和终点,1.,外周阻力：血管活性药物,2.,心功能：强心药物,3.,抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏,-,液体渗出,乳酸不是液体复苏的目标和终点,1.,每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义,*,CVP,、,PAWP,、,LVEDV,、,RVEDV,低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义,*,SVV/PPV/PLR,在合适情况下有助判断容量反应性,*起始乳酸高、,Scvo2,低可以提示灌注不足,2.,我们需要参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测,:,指标如何选择？,1.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义,*,参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合,单选：,A or B or C,多选：,A+B+C,容量复苏的监测：众多指标如何选择？,*参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合,早期：毛细血管渗漏,后期：第,3,间隙水分大量回吸收,1.,尽早复苏,2,、充分复苏,3.,避免过量复苏,1.,及时脱水,2.,充分脱水,3.,避免过量复苏,容量治疗的阶段性原则,早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏,如何把握容量状态及个体化治疗？,容量监测与个体化容量治疗,了解各个容量监测参数的局限性,了解各个重症个体的特殊性,了解各个重症阶段治疗的特殊性,如何把握容量状态及个体化治疗？容量监测与个体化容量治疗了解各,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件,脓毒症休克：容量治疗的起点和终点优质课件,THANKS,THANKS,