胺碘酮的临床应用及注意事项课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胺碘酮的临床应用及注意事项,北京同仁医院心脏中心,王吉云,胺碘酮的临床应用及注意事项北京同仁医院心脏中心,1,胺碘酮是经典的,III,类抗心律失常药物,具有多通道阻断作用，广谱（室上性及室性心律失常）,胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常药物取代（“金牌抗心律失常药物”）,胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出,胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物,2,2019,年,ESC,房颤治疗指南,于,2019,年,8,月,28,日,ESC,大会公布,2019 年ESC 房颤治疗指南于2019年8月28日,3,2019 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,2019 ESC指南的重要更新,4,1,、主要目的是减轻房颤相关症状,2,、抗心律失常药物维持窦律的效果不高,3,、在临床上,AAD,治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除,4,、如果一种,AAD,无效可以选用另种,AAD,5,、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见,6,、选择,AAD,要主要考虑其安全性而非疗效,2019 ESC,指南重要更新抗心律失常药物维持窦律,的原则,1、主要目的是减轻房颤相关症状2019 ESC指南重要更新,5,窦性节律的维持,对复发,AF,药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物,随着一系列临床研究的公布，推荐使用,决奈达隆,（,dronedarone,），但在,NYHA,分级,III,和,IV,级的,AF,患者和最近有不稳定的,II,级心衰患者中，不推荐使用,对阵发性,AF,，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（,IIa,B,）,成功的,AF,消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据,2019ESC,房颤指南,窦性节律的维持2019ESC房颤指南,6,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（,I A,）,2019 ACC/AHA/ESC,指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为,IIa,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（,IIa B,）,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高静脉胺碘酮推荐用于器质性,7,新发房颤（,48h,）的处理流程,血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮,新发房颤（48h）的处理流程血流动力学稳定的器质性心脏病患,8,心脏复律的药物应用,心脏复律的药物应用,9,心脏复律的药物应用,胺碘酮：,5mg/kg,，,IV,1h,；后,50mg/h,注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢,心律平：,2mg/kg,，,IV,10min,或,450-600mg,，,p.o.,注意：显著结构性心脏病不适用，,QRS,时限延长，轻度降低室率但当转复为,AFL,伴,1,：,1,房室传导时,心室率，气道阻力高慎用,心脏复律的药物应用胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后50m,10,心脏复律的药物应用,复律药物小结,无器质性心脏病患者复律,-,氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特,有器质性心脏病患者转律,胺碘酮,伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视,心脏复律的药物应用复律药物小结,11,胺碘酮仍是节律控制的,重要,选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：,胺碘酮、决奈达隆,、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（,I A,）,胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（,I A,），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（,I C,）,NYHA III-IV,级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的,NYHA II,级心衰患者，应选择胺碘酮（,I B,）。,胺碘酮仍是节律控制的重要选择根据原发心脏疾病，以下药物均可用,12,胺碘酮,能更有效的维持窦律，预防房颤复发,Roy D,et al.N Engl J Med.,2000 Mar 30;342(13):913-20.,Singh BN,et al.,N Eng J Med,2019;352:186172.,CTAF study,0,0,100,200,300,400,500,600,Days of Follow-up,房颤未复发的患者,(%),20,40,60,80,100,p,0.001,胺碘酮,(n=201),索他洛尔或普罗帕酮,(n=202),胺碘酮,vs.,索他洛尔,p,0.001,胺碘酮,vs.,安慰剂,p,0.001,索他洛尔,vs.,安慰剂,p,500ms,时减量或停用,胺碘酮：600mg o.d.4周；400mg o.d.,17,2019 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,胺碘酮的临床应用及注意事项课件,18,胺碘酮在室率控制中的推荐,急性室率控制,紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（,I B,）,预激综合征时，推荐的药物为,I,类抗心律失常药物或胺碘酮（,I C,）,胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制紧急情况下或低血压时，,19,急性心室率的控制,急性期室率控制目标,80-100bpm,急性心室率的控制急性期室率控制目标,20,胺碘酮在室率控制中的推荐,长期室率控制,预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（,I C,）,当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（,IIb C,）,胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制预激导致的房颤（或有房,21,室率控制的目标,N Engl J Med 2019;362:1363-73,对于持久性房颤，宽松（,HR110bpm,）与严格（,HR80bpm,）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标,室率控制的目标N Engl J Med 2019;362:1,22,控制室率,室率控制的标准：,一般认为休息时在,60,80,次,/,分，中度活动后,90,115,次,/,分为满意控制。,进展：,急性：,80-100,次,/,分；休息：,110,次,/,分（,IIa,）；,症状及心动过速性心肌病：,80,次,/,分,vs110,次,/,分（,IIa,）（,Holter,）,药物控制室率的途径,增加房室结有效不应期,提高迷走张力,控制室率室率控制的标准：,23,2019 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,2019 ESC指南的重要更新,24,胺碘酮在心衰患者中的应用,严重,(NYHA III-IV,级,),或近期,(4,周内,),不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（,I C,）,胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（,IIa B,）,血流动力学不稳定的急性心衰或低,LVEF,的患者，推荐胺碘酮作为,AF,室率控制的初始治疗（,I B,）,胺碘酮在心衰患者中的应用严重(NYHA III-IV级)或近,25,胺碘酮在特殊患者中的应用,静脉给予胺碘酮推荐用于减慢,ACS,患者房颤的快速心室反应（,IC,）,在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（,IIa A,）,胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（,IIa C,）,胺碘酮在特殊患者中的应用静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者,26,胺碘酮与快速室性心律失常,胺碘酮与快速室性心律失常,27,急性治疗,血流动力学稳定的单形性室速,不伴,QT,间期延长的多形性室速,未能明确诊断的宽,QRS,心动过速中应作为首选,合并严重心功能受损或缺血，促心律失常作用低,胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,急性治疗血流动力学稳定的单形性室速,28,心脏骤停,院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率,好于利多卡因,在无脉搏,室速或室颤,造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,心脏骤停 院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善,29,“,电风暴,”,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的,反复发作的持续性室性心律失常,有效,心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率,胺碘酮合用,受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,“电风暴”小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的,30,作为,ICD,的辅助治疗,植入,ICD,的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致,ICD,放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融,胺碘酮和索他洛尔较常用,胺碘酮加,受体阻滞剂较索他洛尔或,受体阻滞剂单独应用减少,ICD,放电更有效,作为ICD的辅助治疗,31,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,“,急性冠状动脉综合征,”,，胺碘酮是基本选择,心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物,强调加强观察，避免副作用,心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用“急性冠状动脉综合征”,32,使用方法与剂量的建议,使用方法与剂量的建议,33,负荷剂量,+,静脉滴注维持,静脉负荷：,150 mg,，用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟注入。,1015,分钟后可重复,150 mg,静脉维持：,1 mg/min,，维持,6,小时；随后以,0.5 mg/min,维持,18,小时,第一个,24,小时内用药一般为,1200mg,最高不超过,2000 mg,复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节,负荷剂量+静脉滴注维持,34,静脉胺碘酮的使用最好不要超过,3,4,天,应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药,胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,35,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，该药的个体反应差异大,年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别,过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以,100,300 mg/d,维持，但在具体病人治疗中仍可调整,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，该药的个体反应差异,36,室颤或无脉室速的抢救,2,3,次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮,300 mg,（或,5mg/kg,）快速推注，然后再次除颤,如仍无效可于,10,15,分钟后重复追加胺碘酮,150 mg,（或,2.5mg/kg,）,注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,室颤或无脉室速的抢救23次电击除颤和血管加压药物无效时，,37,临床研究中剂量、方法,发生地点,临床研究,应用剂量和方法,院外,ARREST,300mg,+5%GS20ml,IV,院外,ALIVE,5mg/kg,，,5%GS30ml,IV,如无效，可重复，,2.5mg/kg,院外,Skrifvars MB,et al.,弹丸注射,300mg,（,50mg/ml,）,继之快速输注林格氏液,200ml,，需要时，可追加胺碘酮,150mg,临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARR,38,胺碘酮使用方法与剂量的建议,恶性室性心律失常的预防,起始负荷量,800,1600 mg/d,分次服用,2,3,周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。,维持用量一般不宜超过,400mg/d,，女性或低体重者可减至,200,300 mg/d,维持。,有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量,胺碘酮使用方法与剂量的建议恶性室性心律失常的预防起始负荷量,39,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg/,次,速度,快速,缓慢（,10,分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏血流动力学稳定VT推,40,房颤的治疗与预防复发,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者,1.2-1.8g/d,分次口服直到总量,10g,院外患者,600,800mg/d,分次口服直到总量,10g,静脉用量，,5,7mg/kg,静注,30-60min,，然后以,1.2,1.8g/d,，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到,10g,房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者,41,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为扭转性室速,不伴有,QT,延长者为多形性室速,多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,42,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性,QT,延长：,有诱发因素,部分也与基因表达有关：,hERG,基因表达的抑制,QT延长的原因先天性QT延长综合征,43,获得性长,QT,综合征的原因,心源性,心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温,代谢性,酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,获得性长QT综合征的原因心源性,44,可延长,QT,的药物,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔,l,多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔,l Israpidine,尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯抗组胺药氮卓斯汀 克,45,可延长,QT,的药物,利尿药,吲达帕胺 莫西普利,l/HCTZ,激素,善得定,Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静,/,催眠药,水合氯醛,可延长QT的药物利尿药吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得,46,胺碘酮临床应用中的问题,肝脏：,他汀类,抗生素,洋地黄,非二氢吡啶钙拮抗剂,CHF,速度,延长,QT,间期药物,甲状腺功能,肺功能,血钾、血压、基础心率,胺碘酮临床应用中的问题肝脏：,47,胺碘酮不良反应：肝脏,有肝损伤病例报道；这些病例通过血清转氨酶水平升高诊断。,非常罕见：（,0.01%,）,静脉胺碘酮导致的严重肝损害多为个案报道,资料显示胺碘酮致肝损害的潜伏期多在,24h,内，可见肝损害的发生时间早，可考虑选择,ALT,，,AST,为主要监测指标，并注意胆红素情况,建议在治疗开始定期监测肝功能。因此，当转氨酶升高超过正常值的,3,倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药,胺碘酮不良反应：肝脏有肝损伤病例报道；这些病例通过血清转氨酶,48,小结,胺碘酮广谱，在抗心律失常中的地位不能被取代,胺碘酮可用于房颤转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率,电复律前应用胺碘酮，增加复律的成功率，减少房颤复发率,某些房颤人群可首选决奈达龙，不良反应少,但是决奈达龙不 用于不稳定的心力衰竭或,III,级及以上的心功能不全，且对房颤的总疗效并不胜于胺碘酮，胺碘酮仍然是最后一道牢固线,胺碘酮是治疗恶性室性心律失常的有效的抗心律失常药物,胺碘酮可减少,ICD,放电,胺碘酮有一定的心外不良反应应该注意定期检查,胺碘酮在使用的时候还应注意药物合用的问题,小结胺碘酮广谱，在抗心律失常中的地位不能被取代,49,胺碘酮的临床应用及注意事项课件,50,胺碘酮的临床应用及注意事项课件,51,