脑出血的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑出血的治疗,南华附三 胡双武,脑出血的治疗南华附三 胡双武,1,定义,指原发性非外伤性脑实质内出血。,绝大多数脑出血是由高血压伴发脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。,定义指原发性非外伤性脑实质内出血。,2,脑血管疾病的流行现状与发展趋势,全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600-700万。,脑血管病是致残率很高的疾病。其中重度致残者约占40,.,脑出血占20-30%，急性期病死率为30-40%,脑血管疾病的流行现状与发展趋势全国每年新发脑卒中约200万人,3,病因与发病机制,脑出血最常见和最主要的原因是高血压脑动脉硬化。约占非外伤性脑出血的60。,长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性，血管壁张力丧失并有纤维素性变性，产生局部扩张，当血压骤升时，动脉破裂引起出血。,高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，发生出血。,病因与发病机制脑出血最常见和最主要的原因是高血压脑动脉硬化。,4,其他原因,：动静脉畸形，动脉瘤，动脉粥样硬化、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑底异常血管网病、结节性多动脉炎、脑动脉淀粉样变性。恶性肿瘤迅速生长破坏血管等。,其他原因：动静脉畸形，动脉瘤，动脉粥样硬化、血液病、抗凝或溶,5,豆纹动脉供血区出血最常见，其外侧支被称为出血动脉。,豆纹动脉供血区出血最常见，其外侧支被称为出血动脉。,6,临床表现,1、一般表现：50-70岁，急性起病，男性多于女性，高血压病史，情绪激动或活动时。,2、数分钟至数小时达高峰。,3、头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，10%的病人有抽搐。,临床表现1、一般表现：50-70岁，急性起病，男性多于女性，,7,局限性定位表现,取决于出血量和出血部位。,1、基底节区。累及内囊，又称内囊出血。其中豆状核出血最多，约占脑出血60，丘脑出血约占10。,累及部位不同可有不同症状,内囊前肢,：,出血量大影响额叶皮层，可有凝视障碍，主侧半球可有失语,。,内囊后肢,：,三偏症,丘脑,：易波及下丘脑及脑干网状结构，意识障碍重。上视不能，感觉障碍重于运动障碍。,局限性定位表现取决于出血量和出血部位。,8,2、脑叶约占脑出血10。顶叶最常见，以后依次为颞、枕、额叶。,全脑症状,可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。,局灶症状,：,顶叶,、,颞叶,、,枕叶,、,额叶,。,2、脑叶约占脑出血10。顶叶最常见，以后依次为颞、枕、额叶,9,脑桥出血约占脑出血10。,病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。出血量5ml时,可昏迷，双面瘫及四肢瘫，双瞳孔缩小，中枢性高热。,脑桥出血约占脑出血10。,10,小脑出血,约占脑出血的10。多位于一侧小脑半球的齿状核附近，蚓部出血少见。起病时意识清楚，诉一侧枕后头痛，眩晕、呕吐、走路不稳。查体发现水平眼震、出血侧肌张力低，共济失调。,小脑出血可压迫脑干，出现相应症状，如一侧周围性面瘫，对侧肢体瘫痪，瞳孔缩小，凝视麻痹，昏迷等。血肿15ml时，易引起枕骨大孔疝。,小脑出血,11,脑室出血,分原发性（指脑室壁及脉络丛出血）和继发性（脑实质出血破入脑室）两种。,原发性脑室出血,：突然发病。轻者仅头痛、恶心、呕吐、颈抵抗。出血量大者则昏迷、呕吐、瞳孔缩小、两眼分离性斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸不规则、中枢性高热。,继发性脑室出血,：除上述症状外还有原发病灶的局灶症状与体征。,脑室出血,12,检查,1、CT检查。,2、MRI和MRA检查,对不能明确诊断的极小量出血、亚急性期出血、肿瘤引起的出血等MRI有帮助,可发现脑血管畸形、血管瘤,3、脑脊液检查：有脑疝可能及小脑出血者禁做腰穿。,4、DSA,5、其他,检查1、CT检查。,13,脑出血：,鉴别诊断,本病需与,脑梗死,作鉴别，还需与颅,脑外伤,、,硬膜下血肿,、,脑炎,等作鉴别。发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与,引起昏迷的全身性疾病,如高渗性糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症脑病、急性酒精中毒、药物中毒、CO中毒等鉴别。,脑出血：鉴别诊断 本病需与脑梗死作鉴别，还需与,14,脑出血分期,超早期：,4小时，血肿不稳定,早期：4-24小时，血肿不稳定。凝血酶释放,高峰期：24-72小时，血肿大小达到稳定，脑水肿达到高峰。,急性平台期：72小时-1周，易出现并发症。,急性缓解期：7-16天，开始恢复。,急性恢复期：16天-1月，,脑出血分期超早期：4小时，血肿不稳定,15,急性恢复期：16天-1月，,恢复期：1-6月,后遗症：,急性恢复期：16天-1月，,16,分期治疗,（1）超早期：,1、止血治疗：稳定血肿，,一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，止血药对高血压动脉硬化性出血的作用不大。一般不用。,有凝血功能障碍的，可用，一般不超过1周。,分期治疗（1）超早期：,17,2、降压治疗,a)控制血压变化,b)降压个体化,收缩压200mmHg,平均血压 150mmHg,静脉给药,收缩压180mmHg,平均血压 130mmHg,视脑水肿情况间歇给药。,2、降压治疗,18,因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。,为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血压，故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物。,因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血,19,3、其他综合措施,严格卧床、镇静、止痛、制止癫痫。,3、其他综合措施,20,颅高压及脑水肿,积极控制是脑出血急性期治疗的重要环节。,48小时到达高峰，维持3-5天后开始消退，可持续2-3周,不建议应用激素治疗。,颅高压及脑水肿积极控制是脑出血急性期治疗的重要环节。,21,1、基础治疗：头位小于30度，避免有害刺激，减轻疼痛和将体温降到正常。,2、治疗可能导致颅内压升高的因素（如低氧血症，高碳酸血症和高热），床头应抬高。血压升高时避免用降压药。,3、气管插管。,4、药物。注意水电解质酸碱平衡。,1、基础治疗：头位小于30度，避免有害刺激，减轻疼痛和将体温,22,并发症的处理,1、感染,2、应激性溃疡,3、抗利尿激素分泌异常综合征,4、脑耗盐综合征：心钠素分泌过高所致低钠血症,5、痫性发作,6、中枢性发热,7、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,并发症的处理1、感染,23,外科治疗,一般认为手术宜在超早期（发病6-24小时内）进行。,下列情况：,1、基底节中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）,2、小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水,3、重症脑室出血,外科治疗一般认为手术宜在超早期（发病6-24小时内）进行。,24,谢谢,谢谢,25,谢谢！,26,谢谢！26,