胸痛的诊断思路及处理流程实用版课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胸痛的诊断思路及处理流程,胸痛的诊断思路及处理流程,1,胸痛的诊断思路及处理流程,胸痛的诊断思路及处理流程,2,一、胸痛的临床表现,（一）基本表现,1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如,（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。,（2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同,一、胸痛的临床表现（一）基本表现,（二）可能伴随症状,1.心慌、心悸,2.呼吸困难和紫绀,3.晕厥,4.大汗,5.恶心、呕吐,（二）可能伴随症状,（三）危及生命的胸痛临床特点,病因,胸痛特点,诱发或缓解因素,危险因素,伴随症状,心绞痛,胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续315min,运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；休息、使用硝酸甘油后缓解,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗,急性心肌梗死,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,休息、使用硝酸甘油后不能缓解,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷,主动脉夹层,突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性,高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史,恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变,肺栓塞,胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性,呼吸时加剧,癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄,焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥,气胸,患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性,呼吸时疼痛,慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史,气短，唇发绀,食管破裂,胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性,颈部弯曲时疼痛加剧,剧烈呕吐、食管的机械操作后,恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难,（三）危及生命的胸痛临床特点病因胸痛特点诱发或缓解因素危险因,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点,1.,不稳定心绞痛,2.急性心肌梗塞,3.主动脉夹层,4.肺栓塞,5.张力性气胸,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点1.不稳定心绞痛,（四）体格检查要点,1.,生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。,2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。,3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。,4.颈部：气管是否居中。,5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。,6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。,7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。,8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。,（四）体格检查要点1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是,（五）问诊要点,1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）,2.胸痛的特点,（1）发病缓急,（2）疼痛性质和部位,（3）放射痛特点,（4）持续时间和病程,（5）诱发因素和缓解因素,（6）与体位和呼吸关系,（7）危险因素,（8）既往史和伴随症状,（五）问诊要点1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和,运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；,（3）其他剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等,急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗,心电监护（HR、R、BP、SPO2）,患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。,（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛,烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷,而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。,（4）食管水溶性造影剂X线检查 怀疑食管破裂,胸部：有无触痛及皮下气体。,（5）诱发因素和缓解因素,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,休息、使用硝酸甘油后缓解,近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史,所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,（2）硝酸甘油、硝普钠,3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯,4.心脏和肺部疾病史,5.高血压病史,6.用药史和药物过敏史,7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史,8.类似本病史和家族史,运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；3.患者年龄、性别、职业和个,二、病因和主要病理生理改变,（一）病因,1.潜在致命性疾病,（1）不稳定心绞痛,（2）急性心肌梗死,（3）主动脉夹层,（4）肺栓塞,（5）张力性气胸,（6）食管破裂,二、病因和主要病理生理改变（一）病因,2.心源性,（1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）,（2）急性心肌梗死,（3）心包炎,（4）二尖瓣脱垂,（5）主动脉瓣狭窄,（6）主动脉夹层,2.心源性,2.非心源性,（1）肺部疾病自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等,（2）消化道疾病食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等,（3）其他剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等,（4）心脏神经官能症多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。,2.非心源性,（二）病理生理,从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。,（二）病理生理从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸,三、紧急处理,（一）入院初步处理,1.吸氧，建立静脉通道,2.多导联心电图及心电监护,3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,三、紧急处理（一）入院初步处理,（二）辅助检查,1.基本检查,（1）血常规、凝血功能、D二聚体,（2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶,（二）辅助检查,心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。,胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性,神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。,张力性气胸 胸腔闭式引流,休息、使用硝酸甘油后缓解,患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性,CKMB结果阳性必须满足一下三个标准,休息、使用硝酸甘油后缓解,急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗,（6）与体位和呼吸关系,皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,胸壁皮肤有无束带状疱疹。,烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。,急性心肌缺血损伤标志物,标志物,医学决定水平,胸痛后升高时间,(h),达峰时间,(h),恢复时间,(h),增高倍数,CK,（,肌酸激酶,）,200,3-8,10-36,72-96,5-25,CK-MB,（,肌酸激酶同工酶,）,25,3-8,9-30,48-72,5-20,LDH,（,乳酸脱氢酶,）,240,8-18,24-72,6-10d,3-5,AST,（,谷草转氨酶）,45,8-12,16-48,3-6d,2-250.5,CTnI,（,肌钙蛋白,）,0.5,5-8,14-48,1-10d,20-50,心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。急性心肌缺血损伤,心肌损伤标志物的结果的判别,CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗410天。在诊断窗中增高的幅度比CK MB 高510倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。,CKMB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。CKMB结果阳性必须满足一下三个标准,1.CKMB的有效判断是16U/L。,2.CKMB/CK的比值在425%之间。,3.梗塞后大约18小时CKMB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。,心肌损伤标志物的结果的判别CTnI被认为目前用于急性冠状动脉,（3）心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后复查1次,（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,（3）心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛,2.备选检查,（1）怀疑主动脉夹层，胸部CT及CT增强,（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查,（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病,（4）食管水溶性造影剂X线检查 怀疑食管破裂,2.备选检查,胸痛的诊断思路及处理流程实用版课件,四、治疗,（一）基本治疗,1.建立静脉通道,2.充分给氧,3.心电监护（HR、R、BP、SPO2）,4.会诊,（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂,（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者,四、治疗（一）基本治疗,（二）支持治疗,1.控制疼痛,（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛,（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶,2.控制血压和减轻心脏负荷,（1）美托洛尔、心得安,（2）硝酸甘油、硝普钠,（二）支持治疗,休息、使用硝酸甘油后缓解,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。,恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难,急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶,患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性,（2）硝酸甘油、硝普钠,休息、使用硝酸甘油后缓解,急性心肌缺血损伤标志物,高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,休息、使用硝酸甘油后缓解,（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗,急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗,胸壁皮肤有无束带状疱疹。,运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；,（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。,休息、使用硝酸甘油后缓解,（1）血常规、凝血功能、D二聚体,焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗,心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。,肺栓塞 溶栓治疗,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂,双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。,（1）血常规、凝血功能、D二聚体,还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。,张力性气胸 胸腔闭式引流,（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,CKMB结果阳性必须满足一下三个标准,胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min,CKMB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。,焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗,患者年龄、性别、职业和个人生活习惯,剧烈呕吐、食管的机械操作后,（3）心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后复查1次,梗塞后大约18小时CKMB活性达到高峰后又下降。,（2）硝酸甘油、硝普钠,张力性气胸 胸腔闭式引流,休息、使用硝酸甘油后缓解,腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点,慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史,（4）心脏神经官能症多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性,生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。,（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,（三）病因治疗,1.急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗,2.肺栓塞 溶,栓治疗,3,.张力性气胸,胸腔闭式引流,4.主动脉夹层或食管破裂 外科手术,休息、使用硝酸甘油后缓解（4）胸片检查有无肋骨骨折、气胸、纵,